![](http://0.gravatar.com/avatar/9d139bf4dbf8bbb30323effda0060d9f?s=96&d=http%3A%2F%2Fukr.ibis-birthdefects.org%2Fwp-content%2Fthemes%2Fibisukr%2Fimages%2Fno-avatar.jpg&r=g)
Ірина Гогоша
Синдром Лангера-Гідіона
(тріхо-ріно-фалангеальний синдром тип ІІ,
синдром акродисплазії з екзостозами)
(Langer-Giedion Syndrome)
Завідуюча відділенням недоношених новонароджених
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання
Основні діагностичні критерії:
Грушевидний ніс, конічні епіфізи, множинні екзостози.
Частота:
Вперше синдром описали Langer і Giedion в 1969 році. Це захворювання з множинними екзостозами і багатьма ознаками, характерними для TRP І типу. Більшість випадків – спорадичні, однак описана сімейна передача: батько-син, мати-дочка і наявність синдрому у монозиготних близнюків. До 1983 р. Лангером детально були описані до 30 випадків, приблизно 100 випадків описані до теперішнього часу.
Етіологія:
Делеція 8q24.11-q24.13. В більшості випадків делецію можна побачити цитогенетично. TRP II і TRP I є результатом різного розміру делеції 8q. При TRP I делеція менша. Делеція 8q24.12 є відповідальна за ознаки спільні для TRP I, TRP II, ген EXT I локалізований на 8q24.13: спричиняє виникнення множинних екзостозів, характерних для TRP II типу. Можлива генетична гетерогенність.
Клініка:
Черепно-лицеві ознаки: черепно-лицеві аномалії схожі на TRP I, але ніс менш грушеподібний і ділянка фільтру більш випукла. Волосся на голові тонке. Лоб виступає. Мікроцефалія середнього ступеню більш як у 60% дітей. Спостерігаються нависаючі широкі брови і глибокопосаджені очі, розхідна косоокість, або прихована косоокість в 40% випадків. Вуха великі і неправильно розташовані. Фільтр довгий, червона кайма верхньої губи тонка. Широке перенісся. Гіперплазія нижньої щелепи.
Центральна нервова система: легка або помірна розумова відсталість спостерігається у 75% випадків, тяжка зустрічається рідше. Біля 25% дітей розвиваються нормально, або майже нормально. Дехто має дефіцит ваги. Спостерігається затримка розвитку мови та зниження слуху середнього ступеню (як кондуктивна, так і нейросенсорна глухота). Судоми та гіпотонія зустрічаються частіше, ніж у загальній популяції.
Кісткова система: скелетні аномалії подібні до TRP I, за винятком множинних екзостозів, які виявляють у 98% при TRP II. Вони проявляються зазвичай на 3-4 році життя, хоча можуть бути і в ранньому дитинстві. Екзостози збільшуються в числі і в розмірі, поки є тенденція до росту кісток скелету. Вони виникають на довгих і коротких трубчастих кістках кінцівок, спочатку в метафізах, але також можуть бути на ребрах, лопатках, хребцях. Екзостози можуть спричиняти біль, або викликати функціональні розлади. У 92% випадків виявляють конічні епіфізи проксимальних або середніх фаланг ІІ-V пальців і проксимальних та дистальних фаланг великого пальця. Близько 40% мають вкорочену одну або більше метакарпальних кісток. Ребра можуть бути звужені дозаду, лопатки – криловидні. Постнатальне відставання зросту – постійна ознака і передує екзостозам. Гіпотонія і підвищена рухливість суглобів, включаючи плоскоступість спостерігається в 60% випадків. Переломи, як наслідок остеопорозів, спостерігались у 30%. Були описані випадки недорозвитку великогомілкової кістки.
Шкіра і волосся: В новонароджених і дітей раннього віку спостегірається гіпереластичність або надлишок шкіри у 75%. Множинні невуси на обличчі і кінцівках зустрічаються більш ніж у 50%. Волосся на голові тонке, брови широкі і рідкі, ламкість нігтів у 70%.
Поєднані аномалії:
TRP І тип. Ізольовані конічні епіфізи. Ключично-краніальна дисплазія. Синдром Еліса Ван Кревельда. Псевдогіпопаратіреоїдизм. Синдром Елерса-Данлоса. Синдром Пертеса. Хрящів-волосся гіпоплазії синдром. Множинні екзостози.
Діагноз: del 8q24.11-q24.13.
Пренатальна діагностика:
Аномалія кісткової системи та поєднані вроджені вади можна діагностувати з 16 тижнів внутрішньоутробного розвитку.
Співвідношення статі:
При цьому синдромі немає статевої переваги.
Акушерська тактика:
Питання про переривання вагітності вирішується після генетичної консультації.
Диференціальний діагноз:
TRP І тип. Ізольовані конічні епіфізи. Ключично-краніальна дисплазія. Синдром Еліса Ван Кревельда. Псевдогіпопаратіреоїдизм. Синдром Елерса-Данлоса. Синдром Пертеса. Хрящів-волосся гіпоплазії синдром. Множинні екзостози.
Прогноз:
Такі діти мають часті інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів та отіти. У 60% випадків виникають розлади харчування, що пов’язують з некоординованим ковтанням, яке може призвести до асфіксії. Зустрічаються гідрометрокольпоз, маткові кровотечі у жінок. Спостерігаються захворювання сечовивідних шляхів пов’язані з рефлюксом. Слід чекати затримки розумового розвитку,- коли є делеція більшості участків 8q.
Тип успадкування:
Всі описані випадки спорадичні. В деяких випадках мікроделеція 8q24.11-q24.13.
Номер з каталогу МІМ:
150230 Trichorhinophalangeal Syndrome, Type II; TRPS2.
Література:
- Козлова С.И, Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.- Москва, 1996.- С. 268.
- Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM. Syndromes of the Head and Neck.- 4th ed. Oxford University Press 2001:1008.
- Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation.- 5th ed. W.B. Saunders Company 1997:290.
- Wilson WG, Herrington RT, Aylsworth AS. The Langer-Giedion syndrome: report of a 22-year old woman. Pediatrics 1979;64(4):542-545.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 26/11/2002
Ентеропатичний акродерматит
(Acrodermatitis Enteropathica)
Завідуюча медико-генетичною консультацією
Хмельницького клінічного пологового будинку
Ентеропатичний акродерматит (ЕА) – аутосомно-рецесивне захворювання, пов’язане з порушенням обміну цинку.
Синоніми:
Cиндром Данболта-Клосса (Danbolt–Closs), на честь лікарів, що вперше описали даний симптомокомплекс у 1942 році.
Основні діагностичні критерії:
- периорифіціальний акродерматит;
- діарея;
- алопеція;
- знижений рівень сироваткового цинку;
- вторинні бактеріальні та грибкові інфекції.
Етіологія та патогенез:
Етіологія та патогенез захворювання остаточно не з’ясовані. Оскільки пероральне чи парентеральне введення препаратів цинку зменшує прояви акродерматиту, висловлене припущення, що саме порушення метаболізму цинку (особливо його абсорбція чи біодоступність у кишківнику) є причиною виникнення патологічного стану. Цинк є кофактором понад 70 різноманітних ферментів, причетних до обміну білків та вуглеводів. Ось чому він життєво необхідний для нормального росту та розвитку, репарації тканин.
Wang (2001) картував ген ентеропатичного акродерматиту на 8q24.3.
Діагностика:
- дерматит: еритематозні, везикуло-бульозні чи пустульозні висипання, що приводять до екзематозних уражень, локалізованих переважно периорифіціально (довкола анальних, генітальних складок, рота), чітко відмежовані від оточуючих неуражених ділянок (у 100% хворих);
- діарея (спостерігається у 91%);
- пароніхії (96%);
- алопеція – часткова або тотальна (98%).
Будь-які вказівки на наявність діареї, анорексії, фотофобії, поведінкових розладів в анамнезі вимагають диференційної діагностики з ЕА.
Лабораторні обстеження:
- Зниження рівня цинку у плазмі (менше ніж 50 мкг/дл) спостерігається у більшості, але не у всіх пацієнтів.
- Зниження рівня лужної фосфатази, у процесі синтезу якої активно задіяний цинк, також слугує підтверджуючим фактом щодо ЕА.
- Бактеріологічні дослідження інформативні при розвитку вторинного інфікування.
- Гістологічне дослідження шкіри виявляє внутрішньоклітинний набряк епідермальних кератоцитів, що однак, не є патогномонічною ознакою, оскільки зустрічається і при дефіциті інших нутрієнтів. У біопсійних препаратах слизової кишківника спостерігається втрата характерної ворсинчатої структури з вираженою інфільтрацією базальної мембрани, збільшенням ядер клітин. На фоні лікування препаратами цинку гістологічна картина має чітку позитивну динаміку.
Тип успадкування: аутосомно-рецесивний.
Популяційна частота: точні дані відсутні.
Співвідношення між статтю:
Зустрічається з однаковою частотою у осіб чоловічої та жіночої статі.
Вік маніфестації:
Переважно при закінченні годування грудним молоком у дітей, котрі знаходяться на штучному вигодовуванні, симптоми ЕА проявляються раніше.
Генетичний ризик:
Для сибсів високий – 25%.
Диференційна діагностика проводиться насамперед з наступними станами:
- атопічний дерматит;
- дефіцит біотину;
- кандидоз;
- бульозний епідермоліз;
- себорейний дерматит;
- порушення метаболізму есенціальних жирних кислот;
- ятрогенний дефіцит амінокислот з розгалуженим ланцюгом (ізолейцин) при строгій дієтотерапії метилмалонової ацидурії чи синдрому Менкеса.
Лікування та нагляд:
Основним медикаментозним засобом при лікуванні ЕА є препарати цинку – цинку глюконат чи сульфат в розрахунку 1-3 мг/кг/день при пероральному прийомі. При необхідності швидкої та більш інтенсивної ліквідації проявів препарати цинку вводять внутрішньовенно у дозі 300-1000 мкг/кг/день. Клінічне покращення настає через 5-10 днів.
Місцево застосовують теплі компреси, мазьові аплікації для стимуляції процесів епітелізації на уражених ділянках шкіри.
Важливою є рекомендація збагачення щоденного харчового раціону продуктами, що містять значну кількість цинку – м’ясо, краби.
Пацієнти з ентеропатичним дерматитом повинні перебувати під постійним ретельним наглядом педіатра, дерматолога, гастроентеролога, дієтолога.
Пренатальна діагностика: специфічна не розроблена.
Прогноз:
Прогноз стосовно життя при вчасній діагностиці та адекватному лікуванні сприятливий.
Профілактика:
Медико-генетичне консультування, попередження можливих ускладнень.
Номер з каталогу МІМ:
201100 Acrodermatitis Enteropathica, Zinc-Deficiency Type; AEZ
Література:
- Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- С.18-19.
- Grider A, Mouat MF: The acrodermatitis enteropathica mutation affects protein expression in human fibroblasts: analysis by two-dimensional gel electrophoresis. J Nutr 1998 Aug; 128(8): 1311-4.
- Hambidge KM: The role of zinc and other trace metals in pediatric nutrition and health. Pediatr Clin North Am 1977 Feb; 24(1): 95-106.
- Kuramoto Y, Igarashi Y, Tagami H: Acquired zinc deficiency in breast-fed infants. Semin Dermatol 1991 Dec; 10(4): 309-12.
- Prasad AS: Zinc: an overview. Nutrition 1995 Jan-Feb; 11(1 Suppl): 93-9.
- Syndromes of the head and neck (fourth edition) by Robert J. Gorlin, M.Michael Cohen, Raol C. M. Hennekam, Oxford University Press – 2001, p. 630-631.
- Walravens PA, Hambidge KM, Neldner KH: Zinc metabolism in acrodermatitis enteropathica. J Pediatr 1978 Jul; 93(1): 71-3.
- Wang K, Pugh EW, Griffen S: Homozygosity mapping places the acrodermatitis enteropathica gene on chromosomal region 8q24.3. Am J Hum Genet 2001 Apr; 68(4): 1055-60.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 10/02/2004
Аккутан та інші ретиноїди
(Accutane and Other Retinoids)
Є. Ларіончик
Молодший науковий співробітник
Інституту геронтології АМН України
Аккутан – це фармацевтичний засіб, що призначається лікарем. Він застосовується при лікуванні важких вузлових та кістозних форм акне (вугревої хвороби), коли на шкірі виникають численні запальні вузли з гнійним вмістом, що залишають після себе спотворюючі рубці, а всі інші засоби не мають ефекту. Аккутан належить до групи препаратів, які називаються ретиноїдами, тому що є похідними вітаміну А – ретинолу. Коли ретиноїди вживає вагітна жінка, це може призвести до виникнення дуже серйозних вад розвитку у плода.
Що таке аккутан?
Аккутан (оригінальна хімічна назва – ізотретиноїн) є синтетичним похідним вітаміну А, який виробляє і постачає на ринок Roche Dermatologics – підрозділ фармацевтичної компанії Hoffman-La Roche, Inc. Після визнання препарату Адміністрацією США з продуктів харчування та лікарських засобів (FDA) в 1982 році він широко застосовувався для лікування важких форм акне. Сотні тисяч мешканців Сполучених Штатів страждають від вузлових акне, і часто жоден засіб не справляє ефекту на їх стан, крім аккутану. Після вживання препарату навіть сильно уражена шкіра очищується на тривалий період.
Перед тим, як засіб отримав широке визнання, клінічні випробування на тваринах показали, що він може викликати вади розвитку плоду. Після таких результатів фірма Roche почала застерігати вагітних жінок проти вживання аккутану. Але вади розвитку у дітей продовжували з’являтись, і це спонукало компанію до впровадження всеохоплюючої програми запобігання вагітності у жінок, що вживали засіб.
Наскільки високим є ризик при застосуванні аккутану в період вагітності?
Якщо жінка вагітніє в період лікування аккутаном, ризик виникнення вад плоду є надзвичайно високим, навіть якщо вона вживає препарат недовго і в малих дозах. До вад розвитку плоду, що асоціюються з прийомом аккутану, належать: гідроцефалія (збільшення заповнених рідиною порожнин головного мозку), мікроцефалія (надто маленька голова), затримка розумового розвитку, аномалії вух та очей, розщеплення губи та піднебіння, інші вади ділянки обличчя, вади серця. Також існує високий ризик невиношування вагітності жінками, що приймають препарат. Аккутан може викликати зазначені вади у плода, коли жінка приймає його в перші кілька тижнів після запліднення, часто ще не знаючи, що вона вагітна. Навіть у дітей без наявних фізичних дефектів може спостерігатися затримка розумового розвитку або проблеми з навчанням.
Яких заходів було вжито з метою запобігання прийому аккутану вагітними жінками?
Компанія Roche вжила велику кількість заходів, спрямованих на інформування жінок та лікарів щодо ризику, пов’язаного з застосуванням аккутану. До таких заходів належали: розміщення попереджуючих етикеток для лікарів та пацієнток на упаковці препарату; забезпечення пацієнток інформаційними наборами, що включали форму згоди, підписання якої свідчить про розуміння жінкою серйозного ризику виникнення вад у майбутньої дитини; пропозиція щодо безкоштовного направлення пацієнтки на тест на вагітність та консультацію фахівця з планування сім’ї. Була розроблена та впроваджена спеціальна блістерна упаковка для препарату, яка містить попередження про те, що його не слід вживати в період вагітності. На упаковці також з’явилося символічне зображення вагітної жінки в профіль з яскравим написом “УНИКАТИ ВАГІТНОСТІ”. На додаток, компанія Roche розробила та впровадила спеціальну навчальну програму для лікарів.
Яка рекомендована методика призначення аккутану жінкам дітородного віку?
Фахівці компанії Roche рекомендують за тиждень до запланованого початку лікування аккутаном проводити тест на вагітність, а саму терапію починати на другий чи третій день менструального циклу жінки. Слід одночасно застосовувати два надійні засоби контрацепції (запобігання вагітності) – якщо партнери не вибирають як засіб повне утримання від статевих контактів – протягом як мінімум одного місяця перед початком лікування, одного місяця періоду лікування та одного місяця після припинення лікування аккутаном. Також фахівці радять жінці щомісяця повторювати тест на вагітність та консультацію з планування сім’ї.
Чи існують засоби лікування акне, більш безпечні для жінок дітородного віку?
Переважна більшість жінок, яких турбують вугрі, не страждають на важкі вузлові форми цієї хвороби, і їхня шкіра добре реагує на безпечні місцеві (що застосовуються безпосередньо на уражених ділянках шкіри) засоби та ліки для внутрішнього вживання. Препарати місцевої дії, що містять антибіотики еритроміцин та кліндаміцин, є безпечними засобами вибору навіть в період вагітності. Це стосується й тих препаратів, що містять бензоїлпероксид – речовину, яка має антибактеріальні властивості та підсушує шкіру (аналог, поширений в Україні – OXY). Якщо місцеві засоби не дають ефекту і шкіра не очищується, лікар може рекомендувати жінці розпочати прийом антибіотиків – таких як еритроміцин. Еритроміцин зарекомендував себе як безпечний препарат, що не викликає вад розвитку.
Існують ще ретиноїди для місцевого застосування, що використовуються при лікуванні акне. Місцеве вживання ретиноїдів у вигляді кремів чи розчинів (не пластирів) є значно безпечнішим для вагітних жінок, ніж прийом всередину у вигляді таблеток. Але краще все ж таки уникати їх в період вагітності (див. нижче), тому що вони можуть всмоктуватися крізь шкіру в кров.
Чи існують інші препарати ретиноїдів, вживання яких вагітними жінками є небезпечним?
Всіх пероральних ретиноїдів (у вигляді таблеток для внутрішнього застосування) треба уникати в період вагітності, тому що вони можуть викликати вади розвитку у плода. Жінкам, які ще не вагітні, слід запобігати вагітності протягом певного періоду часу після припинення лікування пероральними ретиноїдами.
Соріатан (актиретин) – це ще один препарат з групи ретиноїдів, який постачає на ринок фірма Roche. Він застосовується для лікування важких форм псоріазу – хронічного захворювання шкіри. Як і аккутан, Соріатан при вживанні його вагітною жінкою може викликати серйозні вади розвитку у плода – дефекти будови черепа та обличчя, вади серця, spina bifida (розщелина хребта з випинанням спинного мозку чи без нього) та аномалії кінцівок. В зв’язку з тим, що соріатан на тривалий час залишається в організмі, жодна жінка, яка планує завагітніти, не повинна вживати його протягом як мінімум трьох років після припинення лікування.
Що стосується аккутану, то фахівці компанії Roche рекомендують перед початком лікування провести тест на вагітність і одночасно застосовувати два надійні засоби контрацепції (запобігання вагітності) протягом всього періоду лікування та, в цьому випадку, протягом як мінімум трьох років після припинення лікування.
Крім соріатану, існує ще один засіб проти псоріазу, що належить до тієї ж самої групи і хімічно дуже подібний до нього – тегізон (етретинат). Цей препарат здатен залишатися в організмі на невизначений період часу. Дехто з лікарів рекомендують жінкам взагалі уникати вагітності після лікування тегізоном. Кожна жінка, що приймала тегізон в минулому, повинна проконсультуватися зі своїм лікарем щодо того, чи настане взагалі безпечний для спроби запліднення період, а якщо так, то коли це відбудеться. Жінки, що приймають соріатан, повинні уникати вживання будь-яких алкогольних напоїв в період лікування та протягом двох місяців після його припинення, тому що в присутності алкоголю соріатан перетворюється на тегізон – а ця сполука, як вже було зазначено, залишається в організмі на невизначений період часу.
Ще один ретиноїд, що зветься весаноїд (третиноїн), що застосовується для лікування певної форми лейкемії, або білокрів’я – гострого промієлоцитарного лейкозу, також може викликати вади розвитку у плода при вживанні його вагітною жінкою. В такій ситуації теж рекомендується перед початком лікування провести тест на вагітність і застосовувати надійні засоби контрацепції протягом всього періоду лікування та протягом одного місяця після його припинення. Препарати третиноїну місцевої дії (ренова, поширений аналог в Україні – ретин-А) також застосовують для лікування акне та сонячних ушкоджень шкіри. Дані сучасних досліджень свідчать про те, що третиноїн при місцевому застосуванні вагітними жінками переважно не викликає вад розвитку плоду. Проте, деякі сумніви щодо його безпечності для вагітних ще залишаються, тому що дані про декілька випадків вад у дітей жінок, що застосовували препарати третиноїну місцевої дії під час вагітності, все ж таки є. Доки не буде відомо більше про безпечність третиноїну для вагітних при його місцевому застосуванні, жінкам, що вже вагітні чи планують завагітніти, слід користуватися безпечними засобами проти акне, які були зазначені вище.
Зараз проводяться клінічні випробування великої кількості нових ретиноїдів для визначення їхньої ефективності та, в деяких випадках, здатності запобігати розвитку різних форм раку – наприклад, раку молочної залози, яєчників та легень. Такі препарати примушують злоякісні клітини “поводитися” як нормальні, що, можливо, веде до полегшення стану при деяких видах раку. Якщо протиракова ефективність нових ретиноїдів буде доведена, жінкам та їхнім лікарям слід буде приділяти велику увагу питанню їх безпечності щодо вад розвитку.
Чи можуть високі дози вітаміну А бути причиною вад розвитку у плода?
Хоча вітамін А є життєво необхідним для нормального розвитку майбутньої дитини, надто великі його дози можуть викликати у плода вади розвитку. Дослідження, проведене в 1995 році, показало, що у жінок, які у перші два місяці вагітності щодня приймали більш ніж 10000 МО (міжнародних одиниць) вітаміну А (це вдвічі більше, ніж рекомендовано фахівцями), ризик народження дитини з вадами розвитку, подібними до викликаних Аккутаном (розщеплення губи та піднебіння, гідроцефалія, вади серця) був більш ніж вдвічі вищим, ніж у тих, що приймали нормальні дози.
Дані інших досліджень свідчать про те, що дози вітаміну А, нижчі за 25000 МО, практично не викликають вад розвитку, але мінімальну небезпечну для вагітних дозу ще не визначено.
Організм людини, коли потрібно, здатен виробляти свій власний вітамін А з його природних попередників – наприклад, з бета-каротину, який міститься в жовтих та зелених овочах. Ця форма вітаміну є абсолютно безпечною для вагітних. Проте, велика частка того вітаміну А, який ми споживаємо з їжею – це його повна форма (ретинол), який у надлишковій кількості здатен викликати вади розвитку. Природний ретинол міститься у полівітамінних препаратах та в таких харчових продуктах, як м’ясо (особливо печінка), яйця, молочні продукти та вітамінізовані зернові пластівці – “сухі сніданки”.
Вагітна жінка повинна впевнитися в тому, що добова доза полівітамінів, які вона приймає – звичайних чи розроблених спеціально для вагітних – містить не більше ніж 5000 МО ретинолу (повної форми вітаміну А), і не повинна додатково вживати жодного препарату з вітаміном А. Також їй слід знизити споживання печінки.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 17/02/2002
Дивіться також:
Агенезія нирок (інформація № 2)
(Renal Agenesis)
Лікар кабінету пренатальної УЗД
Рівненського обласного клінічного
лікувально-діагностичного центру
Включення:
Синдром Поттер, аренія, аплазія нирок.
Визначення:
Двобічна агенезія нирок означає відсутність нирок.
Основні діагностичні критерії:
Відсутність розвитку стебла сечоводу в одній або двох первинних нирках (в мезонефральних протоках) призводить до відсутності нирок з однієї або двох сторін (агенезія). У випадках, коли немає метанефрогенної бластеми або вона не здатна реагувати на стимуляцію зі сторони зародка сечоводу також відсутня нирка, причому при наявності сечоводу (аплазія). Поттер запропонувала використовувати термін “двобічна агенезія нирок” в тих випадках, коли відсутні обидві нирки і обидва сечоводи.
Термін “аплазія” нирок використовується, якщо сечоводи присутні, але ниркова тканина представлена рудиментарними фрагментами.
При однобічній агенезії нирки частіше буває відсутня ліва нирка. Сечовід в 50% випадків відсутній і в 25% випадків атрезований. Часто на стороні пошкодження відсутні статеві органи, наднирки і ниркова артерія, яка представлена рудиментарною гілкою. Збережена нирка гіперплазована, розвинута нормально або в ній спостерігається кистозна дисплазія, гідронефроз, подвоєння сечоводу і інші аномалії.
При двобічній агенезії може змінюватись вигляд наднирників, які, як правило, мають дископодібну форму, так як на них немає тиску зі сторони нирок, які в нормі надають їм типову форму. Це має велике значення, та як наднирники можуть бути прийняті за нирки при пренатальному і постнатальному ультразвуковому дослідженні.
Двобічна агенезія нирок поєднується з іншими аномаліями, які називають проявами або синдромом Поттер, наслідками маловоддя. До цих аномалій відносяться:
- Гіпоплазія легень: зменшення їх маси зумовлене редукцією альвеол і повітряпровідних шляхів; ця аномалія, вірогідно, формується до 16 тижнів вагітності.
- Типові риси обличчя: м’які, великі, деформовані, низько розміщені вушні раковини, шкірні складки, епікант, приплюснутий широкий ніс, зрізане підборіддя, вузькі очні щілини, іноді виражена борозна під нижніми повіками, гіпертелоризм, мікрогнатія (“Лице Поттер”).
- Деформація верхніх і нижніх кінцівок, викривлення кісток ніг, клишоногість, вроджені вивихи стегна.
У деяких хворих з аплазією однієї нирки провідним симптомом є біль, зумовлений компенсаторною гіпертрофією єдиної вродженої нирки. Рідко зустрічаються такі патологічні процеси, як пієлонефрит чи сечокам’яна хвороба в одній вродженій нирці.
Єдина нирка, як правило, нормально функціонує до тих пір, поки не піддається дії бактеріальних, токсичних чи обструктивних факторів. При пошкодженні нирки появляються біль в поперековій ділянці, піурія, гематурія і часто анурія, підвищується температура тіла. ¼ хворих вмирає від ниркової недостатності.
Асоціативні аномалії:
Асоціативні аномалії можна поділити на дві групи:
- Аномалії суміжних органів – від помірних поєднаних вад розвитку статевих органів (відсутність сім’явиносних канальців і сім’яних міхурців, відсутність матки і верхньої третини піхви) до сиреномелії.
- Множинні аномалії інших систем і органів, в тому числі серця, центральної нервової системи (ЦНС), обличчя.
Вади розвитку опорно-рухового апарату (40%) заключаються в відсутності променевої і малої гомілкової кісток, аномаліях пальців, недорозвиненості крижових хребців, розщілині піднебіння, агенезії крижів і діафрагмальних килах.
Вроджені вади ЦНС (11%) представлені гідро- і мікроцефалією, менінгоцеле, голопрозенцефалією, ініонцефалією.
Вади розвитку шлунково-кишкового тракту (19%) включають в себе атрезію дванадцятипалої кишки і ануса, трахеостравохідну норицю, неправильний поворот кишківника, відсутність шлунка або жовчного міхура і омфалоцеле.
З інших аномалій потрібно відмітити мікрофтальмію, єдину артерію пуповини, вузлуватий амніон. Двобічна агенезія нирок постійно супроводжує синдром сиреномелії.
Діагностика:
При підозрі на аплазію однієї з нирок потрібно провести повне урологічне обстеження. За даними екскреторної урографії діагноз можна тільки передбачувати. Патогномонічною для даної вади ознакою є відсутність половини сечоміхурового трикутника або другого сечовідного отвору в сечовому міхурі. В таких випадках потрібно пам’ятати також про можливість позаміхурової ектопії отвору одного з сечоводів.
Аплазію нирок можна точно встановити з допомогою ниркової артеріографії або аортографії (на ангіограмах відсутні зображення ниркових артерій на стороні аплазії) і радіонуклідної ренографії.
Для достовірного розпізнання аплазії нирки достатньо застосування пресакрального ретропневмоперитоніуму.
У деяких хворих діагноз ставиться на основі видільної урографії і цистоскопії (спостерігається вроджена асиметрія сечоміхурового трикутника, відсутній отвір відповідного сечоводу).
Пренатальна діагностика:
Діагностичні критерії:
- Відсутність ехотіні сечового міхура. Отримання постійного зображення сечового міхура можливе з 13 тижнів вагітності. Візуалізувати його об’єктивно важко при передньому виді плода. Наповнення сечового міхура свідчить про функціонування нирок.
- Двобічна відсутність зображення нирок плода. Нирки починають візуалізуватись після 12 тижнів вагітності. Необхідно відмітити, що наднирники можуть помилково бути прийняті за нирки, так як вони значно збільшені впродовж ІІ триместру вагітності. Диференційна діагностика ґрунтується на візуалізації чітко обмежених ниркової капсули і миски. В деяких випадках неможливо віддиференціювати нирки від наднирників.
- Маловіддя. Характерне виражене маловіддя уже на початку ІІ триместру вагітності. Навколоплідні води первинно являють собою діалізат крові плода. Його нирки починають продукувати сечу з 10 тижня гестації. Маловіддя при агенезії нирок може бути виявленим не раніше 14 тижня гестації.
Зменшення кількості навколоплідних вод разом з вимушеним положенням плоду часто ускладнює чітку візуалізацію ділянки нирок. На даний час навіть з допомогою ультразвукового методу дослідження неможливо у всіх випадках встановити точний діагноз.
Диференційний діагноз:
Дуже важко провести і диференційну діагностику між двосторонньою агенезією нирок і функціональною внутрішньоутробною нирковою недостатністю. Диференційний діагноз проводиться також з дисплазією нирок, інфантильним типом полікістозу нирок.
Етіологія:
Порушення закладки нирок і сечоводу можуть бути зумовлені механічними, інтоксикаційними або іншими факторами, які впливають на плід на ранніх термінах розвитку (ще до виникнення метанефросу або ж в перші тижні формування кінцевої нирки).
Двобічна агенезія нирок може бути ізольованою патологією, але іноді є частиною синдрому:
І. Хромосомні порушення, при яких зустрічається агенезія нирок:
-
-
-
- Спадкові форми хромосомних порушень, при яких пошкоджується малий сегмент 22-ї пари хромосом.
- Синдром котячого ока, для якого типові крім агенезії нирок:
- колобоми райдужки;
- атрезія ануса;
- преаурикулярні шкірні вирости.
- Синдром 4p- характеризується:
- множинними гетеротопіями клітин (в наднирниках, головному мозку, підшлунковій залозі і шкірі);
- аномаліями серця, лицевого скелету і геніталій.
-
-
ІІ. Аутосомно-рецесивні синдроми, при яких спостерігається агенезія нирок:
-
-
-
- Синдром Фразера:
- криптофтальмія (часткова або повна відсутність повік);
- синдактилія;
- атрезія слухового каналу;
- розщілина піднебіння;
- вади розвитку зовнішніх статевих органів;
- атрезія гортані (іноді).
- Церебро-окуло-фаціо-скелетний синдром:
- мікрофтальмія;
- мікроцефалія;
- вузькі очні щілини;
- високе перенісся;
- великі вушні раковини;
- мікрогнатія;
- кіфоз;
- сколіоз;
- згинальна контрактура кінцівок;
- деформація дистального відділу ступні.
- Акро-рено-мандибулярний синдром:
- виражені пошкодження верхніх і нижніх кінцівок;
- пролапс кришталика і катаракта;
- аномалії геніталій, середнього вуха.
- Синдром Фразера:
-
-
ІІІ. Аутосомно-домінантні порушення, проявом яких є агенезія нирок:
-
-
-
- Бранхіо-ото-ренальний синдром:
- бранхіальна фістула;
- преаурикулярна ямка.
- Аномалії мюллерової протоки і ниркова агенезія.
- Бранхіо-ото-ренальний синдром:
-
-
IV. Неменделевські порушення.
Інші поєднання з двохсторонньою агенезією нирок, що мають генетичну основу, включають:
- агнатію;
- трахеостравохідні нориці;
- складний синдром (вертебральні дефекти, атрезія ануса, трахеостравохідна нориця, дисплазія нирок і променевої кістки, вроджений кістозний аденоматоз, агенезія нирок з серцево-судинними і скелетними аномаліями, гіпоталамогамартомний синдром).
V. Спорадичні синдроми.
VI. Несиндромні типи двобічної агенезії нирок.
Частота:
Аномалія зустрічається з частотою 0,1-0,3 на 1000 новонароджених. Частота однобічної агенезії – 1 випадок на 1000 новонароджених. Двобічна аплазія нирок зустрічається, за даними M. Campbell, 1 раз на 2721 аутопсій. Однобічна аплазія нирки зустрічається з частотою 1:610, однаково часто з правої сторони і з лівої.
Співвідношення між статями:
У хлопчиків аномалія зустрічається у два рази частіше.
Ембріогенез:
Розрізняють три ембріональні нирки: пронефрос, мезонефрос, метанефрос. Перші дві редукуються на протязі тривалого періоду, але надзвичайно важливі для розвитку третьої.
Сечовідний зародок, який утворюється, бере участь в процесі диференціації нефрогенної тканини в ниркову паренхіму.
Ниркова агенезія обумовлена розривом в послідовному ланцюгу процесів диференціації нормального ембріогенезу від пронефросу до метанефросу. Бойз запропонував класифікацію ембріональних дефектів за їх наслідками.
- В процесі росту сечовідного зародку можуть бути дефекти диференціації метанефрогенної тканини.
- Порушення розвитку сечовідного зародку, зв’язаного з метанефрогенною тканиною, призводять до того, що сечоводи сліпо закінчуються.
- Недостатній розвиток як сечовідного зародка, так і метанефрогенної тканини призводить до відсутності обох нирок і сечоводів.
- Недостатній розвиток Вольфової протоки призводить як до двобічної агенезії нирок, так і до важких вад розвитку нижніх відділів сечостатевих шляхів.
Прогноз:
Двобічна агенезія нирок відноситься до фатальних станів. Діти вмирають, ще не народившись, або в перші дні життя внаслідок гіпоплазії легень. Частка мертвонароджених складає 24-38%. Причина внутрішньоутробної смерті невідома.
Затримка розвитку плоду і поєднані аномалії можуть бути потенційними причинами його внутрішньоутробної смерті. Більш як в 40% дітей з двобічною агенезією нирок відмічена затримка внутрішньоутробного розвитку. Її частота збільшується після 34 тижня вагітності.
Одностороння агенезія нирки виявляється в будь-якому віці. Дані багатьох спостережень свідчать про великі компенсаторні можливості вродженої єдиної гіпертрофованої нирки. Клінічно проявляється при розвитку ускладнень.
Рекурентний ризик:
При хромосомних порушеннях ризик захворюваності серед членів сім’ї залежить від каріотипів батьків. Аутосомно-рецесивні і аутосомно-домінантні синдроми повторюються з ризиком 25 і 50% відповідно. В більшості випадків ризик захворюваності родичів при виключенні відомих синдромів складає 3,5-5,9%.
В ізольованих випадках двобічної агенезії нирок батьків майбутньої дитини потрібно знайомити з наступною інформацією:
- Найближчі родичі мають підвищений ризик (13%) безсимптомної односторонньої агенезії нирок; у батьків, які мають двох хворих дітей, ризик безсимптомної ниркової патології збільшується до 30%, тобто в цьому випадку необхідний скринінговий контроль матері і батька з допомогою ультразвукового обстеження.
- Ризик народження інших хворих дітей зростає до 3%. Він вищий, якщо один з батьків страждає односторонньою агенезією нирки; якщо двостороння агенезія являє собою частину синдрому з множинними вадами розвитку, число дітей з вадами розвитку складає 12,5%, а ризик агенезії знижується; велика частота вад розвитку у новонароджених в цій групі пояснюється аутосомно-рецесивним типом успадкування.
- Діти в цих сім’ях відносяться до групи ризику не тільки по двобічній агенезії нирок, але і по однобічній агенезії і нирковій дисплазії. Ризик сиреномелії або каудальної регресії, вірогідно, не збільшується, так як в їх основі лежать інші генетичні порушення.
Лікування:
Хворим з гідронефрозом єдиної нирки проводять резекцію мисково-уретерального сегменту. У випадках поєднання односторонньої аплазії нирки з нервово-м’язовою дисплазією солітарної нирки – резекція патологічно зміненого сечоводу і неоцистоуретеростомія. Прояви хронічної ниркової недостатності вимагають вирішення питання про замісну терапію.
Акушерська тактика:
Ехографічні ознаки двобічної агенезії нирок дозволяють очікувати несприятливий прогноз.
Оптимальним потрібно визнати переривання вагітності при виявленні вади до початку періоду життєздатності плода. Після 24 тижнів гестації тактика повинна залежати від точності встановленого діагнозу. Якщо діагноз встановлено точно, вагітність потрібно переривати навіть в ІІІ триместрі.
При невпевненості в пренатальному діагнозі (в зв’язку з труднощами візуалізації ділянки нирок) доцільно притримуватись вичікувальної тактики.
Профілактика:
Створення оптимальних умов перебігу вагітності, захист плода від тератогенних впливів. Проведення профілактики дизембріогенезу органів сечової системи не тільки в антенатальному періоді, але й в періоді прогенезу. Істотним є пошук маркерів гетерозиготного носійства патології, а також антенатальна діагностика вад органів сечової системи у випадках підвищеного ризику.
Номер з каталогу МІМ:
191830 Renal Adysplasia
Література:
- Болезни плода, новорожденного ребенка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие /Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой.- Изд. 2-е.- Минск: Вышейшая школа, 1996.- С. 312-313.
- Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.. Детская нефрология: Рук-во для врачей.- Изд. 2-е.- Л.: Медицина, 1989.- С. 32-33, 197-204.
- Лопаткин Н.А. Аномалии мочеполовой системы.- К.: Здоровье, 1987.- С. 35-40.
- Маккьюсик В.А. Наследственные признаки человека.- М.: Медицина, 1976.- С. 498-499.
- Наследственные болезни: Справочник /Под ред. проф. Л.О. Бадаляна.- Ташкент: Медицина, 1980.- С. 311.
- Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование /СИ. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова.- М.: Практика, 1996.- С.177.
- Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода /Р. Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженти, А. Гидини, Дж.С. Хоббинс.- М.: Медицина, 1994.- С. 260-267.
- Тератология человека /Под ред. Г.И. Лазюка.- М.: Медицина, 1979.- С. 219.
- Warkany J. Congenital Malformations. Notes and Comments. Chicago: Year Book Publisher 1981:1037-1039.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 30/07/2002
Агенезія нирок (інформація № 1)
(Renal Agenesis)
Зав. відділенням патології новонароджених
Хмельницької міської дитячої лікарні
Включення:
Ниркова агенезія – повна відсутність нирок. Двобічна агенезія нирок – це летальна вроджена аномалія, що сумісна із внутрішньоутробним життям, але не сумісна з постнатальним. 95% дітей, що народились із цією вадою розвитку помирають у перші 24 години життя. У рідкісних випадках виживання можливе протягом декількох днів або тижнів.
Виключення:
Potter запропоновано використовувати термін “двобічна агенезія нирок” у тих випадках, коли відсутні обидві нирки та обидва сечоводи. Термін “аплазія нирок” використовується, коли є сечоводи, а ниркова тканина представлена рудиментарними фрагментами, які можна ідентифікувати як канальцеві структури.
Поєднання двобічної агенезії нирок із іншими специфічними аномаліями називають синдромом Potter. До цих аномалій відносяться:
- гіпоплазія легень: їх маса становить менше половини очікуваної при відповідній масі тіла плоду, що зумовлено редукцією альвеол та повітроносних шляхів; імовірно, ця аномалія формується до 16 тижня вагітності;
- типові риси обличчя: низько розташовані вуха, шкірні складки, епікант, приплюснутий ніс, скошене підборіддя;
- деформація верхніх та нижніх кінцівок: викривлення кісток ніг, клишоногість, вроджений вивих стегна.
Навколоплідні води, будучи діалізатом крові плоду, починають продукуватись нирками з 10 тижня вагітності. Маловіддя при агенезії нирок може бути виявлене не раніше 14 тижня гестації.
Асоційовані вади:
- аномалії сусідніх органів ( від помірних вад розвитку статевих органів до сиреномелії);
- множинні аномалії органів та систем:
- вроджені вади серця (14%),
- вади розвитку опорно-рухової системи (40%),
- вроджені вади розвитку центральної нервової системи (11%),
- аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту (19%),
- єдина артерія пуповини, вузлуватий амніон, мікрофтальмія.
Етіологія:
Двобічна агенезія нирок може бути ізольованою вадою, але іноді є частиною синдрому вроджених вад розвитку моногенного, хромосомного, полігенного чи тератогенного генезу.
Фразера | Криптофтальмія, синдактилія, щілина піднебіння, атрезія слухового каналу | Аутосомно-рецесивний |
Церебро-окуло-фаціо-скелетний | Мікроцефалія, мікрофтальмія, вузькі очні щілини, мікрогнатія, кіфоз, сколіоз, згинальні контрактури кінцівок, деформація дистальних частин ступні | Аутосомно-рецесивний |
Акро-рено-мандибулярний | Вади розвитку кінцівок та статевих органів, пролапс кришталика, катаракта, аномалії середнього вуха | Аутосомно-рецесивний |
Holzgreve синдром | Комбіновані вроджені вади серця, щілина губи, піднебіння, полідактилія | Аутосомно-рецесивний |
Рото-лице-пальцевий, І тип | Псевдощілина верхньої губи, неправильний ріст зубів, гіпоплазія крил носа, брахі-синдактилія | Х-зчеплений домінантний |
Бранхіо-ото-ренальний (BОR) | Бронхіальні фістули, преаурикулярні ямки, глухота | Аутосомно-домінантний |
Аплазії нирок та Мюллерової протоки | Аплазія матки, аплазія дериватів Мюллерової протоки, затримка фізичного та розумового розитку | Аутосомно-рецесивний |
Ленца | Мікроцефалія, мікро-(ано)фтальм, затримка розумового та фізичного розвитку, аплазія латеральних різців, деформація пальців, неперфорований анус | Х-зчеплений рецесивний |
“Синдром котячого ока” (inv dup(22)(q11) | Колобоми райдужки, мікрофтальмія атрезія ануса, дивертикул Меккеля, преаурикулярні мальформації | Хромосомна аномалія |
Вольфа-Хіршхорна 4р- | Затримка розумового та фізичного розвитку, множинні гетеротопії клітин, аномалії серця, лицьового скелету, геніталій | Хромосомна аномалія |
Варкані (трисомія 8 хромосоми) | Специфічні лицьові дизморфії, довгий тулуб із видовженими кінцівками, вкороченою шиєю, деформації хребта | Хромосомна аномалія |
Ембріогенез:
Розрізняють три етапи ембріонального розвитку нирки: пронефрос, мезонефрос, метанефрос. Перші дві ембріональні нирки редукуються протягом тривалого часу, але винятково важливі для розвитку третьої. Із Вольфової протоки утворюється сечовідний зачаток, що росте до метанефроса та бере участь в процесі диференціювання нефрогенної тканини у ниркову паренхіму. Ниркова агенезія зумовлена розривом у послідовному ланцюгу процесів нормального ембріогенезу від пронефроса до метанефроса. Альтернативне пояснення є у недостатньому розвитку сечовідного зачатка чи недостатній стимуляції утворення нефронів в метанефрогенній тканині.
Частота виникнення:
Двобічна агенезія нирок зустрічається із частотою 1 випадок на 3000-4000 пологів. У літературних джерелах вказується також частота 0,1-0,3 на 1000 новонароджених. Приблизно 70% хворих – малюки чоловічої статі.
Прогноз:
Несприятливий. Діти помирають антенатально або в перші дні життя. Мертвонародження становлять 24-38%. Оскільки ні гіпоплазія легень, ні двобічна агенезія нирок самі по собі не можуть бути причинами антенатальної смерті плоду, бо забезпечення цих життєво важливих функцій здійснюється плацентою, то, очевидно, затримка розвитку плоду та поєднані аномалії є потенційними причинами його внутрішньоутробної загибелі. 60% дітей із двобічною агенезією нирок народжуються до 37 тижнів вагітності.
Рекуррентний ризик:
Обумовлений етіологічним чинником. При хромосомних порушеннях обумовлений каріотипом батьків. Аутосомно-рецесивні та аутосомно-домінантні синдроми мають ризик повторення 25% та 50% відповідно.
У випадках ізольованої двобічної агенезії нирок:
- найближчі родичі мають підвищений ризик (13%) безсимптомної однобічної агенезії нирок; у батьків, що мають двох хворих дітей, ризик безсимптомної ниркової патології підвищується до 30%, що зумовлює необхідність ультразвукового скринінгу батьків;
- ризик народження хворих дітей зростає, якщо у одного із батьків однобічна агенезія нирки;
- якщо двобічна агенезія нирок є складовою частиною синдрому множинних вроджених вад розвитку, число дітей із ВВР становить 12,5%, а ризик агенезії знижується.
Пренатальна діагностика:
Діагностичними критеріями двобічної агенезії нирок при допологовому ультразвуковому скринінгу є:
- відсутність ехотіні сечового міхура (постійна візуалізація сечового міхура можлива з 13 тижнів гестації);
- двобічна відсутність зображення нирок плоду (нирки починають візуалізуватись з 10 тижня, але тільки після 12 тижня гестації вони стають чітко помітними у всіх плодів);
- маловіддя – особливо виражене при двобічній агенезії нирок і може визначатись уже на початку ІІ триместру вагітності. Зменшення кількості вод разом із вимушеним положенням плоду часто затруднюють візуалізацію ділянки нирок. Диференційна діагностика повинна проводитись з іншими вадами розвитку нирок, функціональною внутрішньоутробною нирковою недостатністю. У деяких випадках спостерігається підвищення рівня альфа-фетопротеїну в сироватці вагітної.
Профілактика:
Медико-генетичне консультування, пренатальна діагностика, елімінація уражених плодів.
Номер з каталогу МІМ:
191830 Renal Adysplasia
Література:
- Buchta RM, Viseskul C, Gilbert EF, Sarto GE, Opitz JM. Familial bilateral renal agenesis and hereditary renal adysplasia. Z Kinderheilk 1973;115:111-129.
- McGillivray BC, Bassett AS, Langlois S, Pantzar T, Wood S. Familial 5q11.2-q13.3 segmental duplication cosegregating with multiple anomalies, including schizophrenia. Am J Med Genet 1990;35:10-13.
- Potter EL. Facial characteristics of infants with bilateral renal agenesis. Am J Obstet Gynec 1946;51:885-888.
- Schmidt W, Schroeder TM, Buchinger G, Kubli F. Genetics, pathoanatomy and prenatal diagnosis of Potter I syndrome and other urogenital tract diseases. Clin Genet 1982;22:105-127.
- Scott RJ, Goodburn SF. Potter’s syndrome in the second trimester: prenatal screening and pathological findings in 60 cases of oligohydramnios sequence. Prenatal Diag 1995;15:519-525.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 30/07/2002
Агенезія мозолистого тіла
(Agenesia of the Corpus Callosum)
Лікар-неонатолог
Рівненська обласна дитяча лікарня
Визначення:
Мозолисте тіло являє собою широку серединну структуру білої речовини мозку, яка з’єднує півкулі мозку. Вона формує нижню стінку міжпівкульної борозни та дах третього шлуночка. Це найпотужніше міжпівкульне з’єднання, що містить більше 300 мільйонів аксонів та відіграє важливу роль у координації інформації та обміні сенсорними стимулами між півкулями.
Частота:
Справжня частота агенезії мозолистого тіла невідома, оскільки в деяких випадках ця аномалія розвитку не має клінічних проявів.
При аутопсії частота захворювання склала 1:19.
При серійних рентгенологічних дослідженнях ця патологія була виявлена у 0,7% випадків. У дітей з затримкою розумового розвитку в 2-3% виявляється агенезія мозолистого тіла.
Ембріогенез та етіологія:
Мозолисте тіло розвивається у проміжку від 10 до 12 тижнів вагітності. Першими формуються передні відділи, пізніше – задні. Повністю процес формування мозолистого тіла закінчується біля 20 тижня вагітності.
Найчастіше причиною агенезії є запальний процес та порушення кровообігу. Чим раніше діє патологічний фактор, тим більша ймовірність формування повної агенезії мозолистого тіла, тоді як більш пізні пошкодження призводять до часткової агенезії, переважно задніх відділів.
Дія тератогенів рідко призводить до агенезії мозолистого тіла, але серед несприятливих факторів слід відмітити алкоголь та варфарин.
Агенезія мозолистого тіла зустрічається при понад 40 хромосомних захворюваннях, таких, як трисомія 13, 18; більше, як 120 моногенних захворюваннях і синдромах МВВР.
Агенезія мозолистого тіла також зустрічається при вроджених порушеннях метаболізму: некетотична гіперглікемія, синдром Зельвегера і Леві, дефіцит піруват карбоксилази і дегідрогенази, муколіпідоз. В літературі описана й ізольована агенезія мозолистого тіла, яка має різні типи успадкування (АР, АД, Х-зчеплений).
Агенезія мозолистого тіла входить в склад таких синдромів, як:
- Синдром Айкарді (Х-зчеплений домінантний тип успадкування): судомний синдром, хоріоретинальні лакуни, мікроцефалія, відставання у розумовому розвитку, аномалії хребта.
- Синдром Андерманна (аутосомно-рецесивний тип успадкування): відставання у розумовому розвитку, прогресуюча рухова нейропатія.
- Синдром FC: відставання в розумовому розвитку, мікроцефалія, гіпотонія.
- Синдром серединного розщеплення обличчя.
- Акрокалозний синдром (аутосомно-рецесивний тип успадкування): мікроцефалія, відставання у розумовому розвитку, полідактилія.
Пренатальна діагностика:
При поперечному скануванні головного мозку плоду мозолисте тіло не візуалізується, але можна виявити непрямі ознаки відсутності цією структури: диспропорційне збільшення задніх рогів бокових шлуночків, зміщення догори третього шлуночка, вузькі і зміщені латерально передні роги бокових шлуночків, відсутність порожнини прозорої перетинки та розширення міжпівкульної борозни. Для покращання візуалізації структур мозку можна використати трансвагінальні дослідження.
При частковій агенезії мозолистого тіла виявляється лише збільшення задніх рогів бокових шлуночків.
При підозрі на агенезію мозолистого тіла необхідно виміряти міжорбітальні відстані, ретельно дослідити обличчя та задню черепну ямку. Також проводиться каріотипування плода.
Клінічні прояви і діагностика:
В неонатальному періоді діагноз може бути встановлений лише за допомогою комп’ютерної томографії та нейросонографії на основі виявлення широко розставлених бокових шлуночків, збільшення потиличних рогів бокових шлуночків та зміщення вперед третього шлуночка. При підозрі на агенезію мозолистого тіла необхідно виміряти міжорбітальні відстані, обстежити обличчя, оскільки можливе поєднання патології із гіпертелоризмом і синдромом серединного розщеплення обличчя. Також необхідно провести каріотипування.
В майбутньому ізольована агенезія може мати безсимптомний перебіг або виявлятися при неврологічному обстеженні у зв’язку з незначними функціональними порушеннями: неможливість співставити імпульси від обох рук (визначити різницю температур, форм та маси предметів, розміщених в праву та ліву руку).
Тактика в неонатальному періоді:
Ведення новонародженого з агенезією мозолистого тіла визначається наявністю поєднаних аномалій. Діти, які не мають іншої патології почувають себе добре і практично не мають неврологічних порушень.
Прогноз:
Для хворих з агенезією мозолистого тіла прогноз переважно залежить від асоційованих з нею вроджених вад розвитку чи синдромів.
Профілактика:
Безпосередньо полягає в уникненні негативного впливу запідозрених тератогенів, проведенні оцінки діагностичних тестів і медико-генетичного консультування. Пренатальна діагностика з ультразвуковим дослідженням дозволяє виявити поєднанні аномалії, провести в таких випадках каріотипування плода.
Номер з каталогу МІМ:
218000 Agenesis of the Corpus Callosum with Peripheral Neuropathy; ACCPN
Літературні джерела:
- Врождённые пороки развития: пренатальная диагностика и тактика /Под ред. Петриковского Б.М., Медведева М.В.- 1-е издание.- М: РАВУЗДПГ, Реальное время, 1999.- C. 27-29.
- Пренатальная диагностика врождённых пороков развития плода (перевод с англ.) /Ромеро Р., Пилу Д., Дженяни Ф. и др.- Москва: Медицина, 1994.- С. 75-77.
- OMIM #217990; Corpus Callosum Agenesis of; ACC.
- Warkany L, Passarge E, Smith LB. Congenital malformations in autosomal trisomy syndrome. Am.J.Dis.Child. 252-254.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002
Агенезія, аплазія, гіпоплазія легень
(Lung Agenesis, Aplasia, and Hypoplasia)
Надія Григорівна Тандура
Лікар-неонатолог
Волинського обласного дитячого
територіального медичного об’єднання
Визначення:
Агенезія, аплазія, гіпоплазія легень – повний або частковий недорозвиток легені (долі). Недорозвиток може бути однобічним або двобічним. Виділяють просту та кистозну гіпоплазію легень. Гіпоплазія кількісно оцінюється відношенням маси легень до маси тіла, коефіцієнт 0,012 > 27 тижнів гестації і 0,015 < 27 тижнів гестації відповідає гіпоплазії легень.
Частота:
Агенезія, аплазія легень зустрічається 1:15000. Двобічна аплазія, агенезія зустрічається рідко і несумісна з життям. Гіпоплазія легень зустрічається частіше. Н.В. Волкова (1977 р.) при обстеженні 800 дітей з хронічною легеневою патологією у 11 виявила однобічну гіпоплазію легень. Кистозна гіпоплазія найбільш поширена, становить половину всіх вад розвитку бронхолегеневої системи.
Етіологія:
Важливим фактором у формуванні цієї патології є зменшення внутрішньогрудного об’єму у плода, що має місце при діафрагмальній килі, торакальних деформаціях, спінальних змінах, плевральному випоті у плодів з набряком. Як одна із можливих причин гіпоплазії легень роглядається обструкція дихальних шляхів плода і аномалії легеневих судин. Підкреслюється зв’язок гіпоплазії легень з аномаліями нирок і сечовивідних шляхів, обумовлюючих олігогідрамніон. Описані сімейні випадки гіпоплазії легень, тип успадкування аутосомно-рецесивний. Описана кистозна гіпоплазія легень обумовлена хромосомною патологією – реципрокною транслокацією 15/19. Аналогічні хромосомні порушення виявили у матері дитини, але у неї була відсутня легенева патологія.
Основні діагностичні критерії:
- Деформація грудної клітки, западіння на стороні вади;
- Відсутність дихальних шумів на стороні вади, зміщення середостіння, помірний сколіоз;
- Респіраторні розлади: кашель, задишка;
- Часті бронхіти, пневмонії;
- Відставання у фізичному розвитку.
Клініка:
Клініка агенезії, аплазії, гіпоплазії визначається, як самою аномалією, так і наслоюванням інфекції. З перших років життя у дитини відмічається задишка, кашель, як правило, вологий, повторні пневмонії, бронхіти, відставання у фізичному розвитку. Грудна клітка деформована, на стороні вади відмічається западіння або сплющення, інколи кілевидне вибухання в ділянці грудини за рахунок компенсаторного здуття неураженої легені. Перкуторний звук на стороні ураження вкорочений, дихання відсутнє або різко ослаблене, на цьому фоні вислуховуються вологі хрипи, шум тертя плеври. При агенезії, аплазії долі легені над збереженими ділянками легені дихання має бронхіальний характер. Органи середостіння зміщені в сторону вади. Типовими рентгенологічними ознаками є зміни об’єму грудної клітки на стороні вади, інтенсивне затемнення в цій області, високе стояння купола діафрагми, серце, органи середостіння зміщені в сторону вади. Хребет при цьому оголений. Спостерігається пролабування здорової легені в іншу половину грудної клітки з утворенням “легеневої кили”. При полікистозі на рентгенограмах знаходять сотовий малюнок. В діагностиці і дифдіагностиці агенезії, аплазії, гіпоплазії вирішальне значення має бронхологічне дослідження. При бронхоскопії констатують відсутність або рудимент головного бронху, звуження дольових бронхів. На бронхограмах при агенезії відмічається відсутність головного бронха, при відсутності біфуркації трахеї, при аплазії є рудиментарний головний бронх. У випадку гіпоплазії заповнюються крупні бронхи при відсутності мілких розгалужень. При недорозвиненні долі легені об’єм її зменшений, бронхіальні розгалуження в цій області відсутні, або звужені та деформовані. При полікистозі на бронхограмах будуть множинні округлі порожнини. Кисти частіше локалізуються в лівій легені або мають двобічне розташування. В діагностиці агенезії, аплазії та гіпоплазії використовують ангіопульмографію, яка характеризує стан гілок легеневої артерії, зміщення і ротацію серця і великих судин. При обстеженні дітей з аплазією або гіпоплазією легені (долі) застосовують також радіонуклідний метод оцінки регіонарного кровотоку. При цьому спостерігається відсутність накопичення радіоізотопів в недорозвиненій частині легені.
Асоційовані вади:
Агенезія, аплазія, гіпоплазія часто поєднуються з іншими вродженими вадами розвитку, ВВС, судин, скелету, ШКТ, досить часто з діафрагмальною килою. Гіпоплазія легень є одним із проявів генетично-детермінованих синдромів. B. Landing (1979 р.) описав синдром, який включає камподактилію, множинні анкілози, лицьові аномалії і гіпоплазію легень. Цей синдром був раніше описаний H. Penа (1974 р.) і І. Punnel та іншими (1974 р.). Цей синдром має аутосомно-рецесивний тип успадкування. До цього синдрому близька тетрада Поттера, яка включає гіпоплазію легень з аномаліями будови обличчя, клишоногістю, змінами китиць рук і відставанням у фізичному розвитку (Gilbert-Barness Е. та інші. 1998). Поєднання гіпоплазії легень (долі) з аномальним дренажем легеневих вен відомо, як “синдром ятагана” (scimilar syndromе). Описано “синдром ятагана” (синдром кривої турецької саблі), який поєднувався з двобічною колобомою райдужки і атрофією сітківки правого ока. Ці зміни вважаються спадковими.
Ускладнення:
Персистуюча легенева гіпертензія, пневмоторакс, хронічні бронхіти, хронічна пневмонія, легеневе серце. При полікистозі нагноєння кіст, пневмоторакс, легенева кровотеча. Амілоїдоз зустрічається рідко.
Вік маніфестації: з народження.
Генне картування і групи зчеплення генів: невідомо.
Прогноз:
Двобічна агенезія, аплазія – не сумісна з життям.
Лікування:
Лікування агенезії, аплазії, гіпоплазії консервативне. Найбільше значення має антибіотикотерапія, направлена на ліквідацію запалення в легенях, санацію ендобронхіального дерева. При полікистозі лікування хірургічне раннє з метою попередження інфікування кист. Основним протипоказом до операції є поширеність процесу тяжка легенево-серцева недостатність.
Номер з каталогу МІМ:
601612 Lung Agenesis.
265430 Pulmonary Hypoplasia, Primary.
Література:
- Boylan P, Howe А, Gearty J, O’Brien. Familial pulmonary hypoplasia. Irish J Med Sci 1977;146:179-180. PubMed ID: 608831.
- Fokstuen S, Schinzel А. Unilateral lobar pulmonary agenesis in sibs (Letter). J Med Genet 2000;37:557-559. PubMed ID: 109701.
- Frey B, Fleischhauer A, Gersbach M. Familial isolated pulmonary hypoplasia: a case report, suggesting autosomal recessive inheritance. Europ J Pediat 1994;153:460-463. PubMed ID: 8088304.
- Hamel BCJ. Familial primary pulmonary hypoplasia (Letter). Europ J Pediat 1995;154:336. PubMed ID: 7607292.
- Mardini MK, Nyhan WL. Agenesis of the lung: report of four patients with unusual anomalies. Chest 1985;87:522-527. PubMed ID: 3979142.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 04/07/2003
Синдром SHORT
(SHORT Syndrome)
О.П. Семененко
Завідувач
Черкаським обласним медико-генетичним центром
Синоніми:
- SHORT Stature – Hyperextensibility – Rieger Anomaly – Teething Delay;
- Синдром карликовості з гіпермобільністю суглобів, пупковою килою, зниженням зору і порушенням прорізання зубів;
- Аарскога-Осе-Панде синдром;
- Ліподистрофія – Рігера аномалія – діабету синдром;
- Growth Retardation – Rieger Anomaly;
- Lipodystrophy, partial, with Rieger anomaly and short stature;
- Reiger Anomaly – Growth Retardation.
Частота:
Відноситься до рідкісних синдромів, в літературі описано близько 20 випадків.
Основні діагностичні критерії:
- Затримка росту;
- Гіперрухливість суглобів;
- Пахова кила;
- Аномалії передньої камери ока;
- Затримка прорізання зубів.
Клінічна характеристика:
Зріст. Затримка росту суттєво виражена, не пов’язана з дефіцитом соматотропного гормону і починається у внутрішньоутробному періоді, що стало приводом для мнемонічної назви синдрому “SHORT” (короткий), що є акронімом назв основних ознак синдрому:
- Stature (зріст);
- Hyper extensibility of joints and/or Hernia inguinal (гіперрухливість в суглобах і/або пахова кила);
- Ocular depression (глибоко посаджені очі, зниження зору);
- Rieger anomaly (аномалія Рігера);
- Tteething delay (затримка прорізання зубів).
Затримку росту доповнює абсолютний або відносний дефіцит ваги, з можливим розвитком тотальної ліпоатрофії. Тонка, суха і зморшкувата шкіра надає прогеричного вигляду хворим.
Аномалія Рігера включає олігодонтію і ураження очей:
- Анірідія;
- Гіпоплазія або колобома райдужної оболонки ока;
- Глаукома;
- Мікрокорнеа;
- Помутніння рогівки;
- Катаракта.
Розвиток:
- Постійне блювання в грудному віці;
- Затримка мовного розвитку;
- Збережений інтелект.
Поєднані симптоми:
- Трикутне обличчя;
- Клинодактилія V пальця;
- Ямочки на підборідді;
- Мікрогнатія (маленька верхня щелепа);
- Порушення толерантності до вуглеводів;
- Інсулінозалежний діабет;
- Сенсо-невральна приглухуватість.
Лікування: симптоматичне.
Профілактика: не розроблена.
Етіологія:
Аутосомно-домінантний тип успадкування.
Номер з каталогу МІМ:
269880 SHORT Syndrome.
Література:
- Aarskog D, Ose L, Pande H, Eide N. Autosomal dominant partial lipodystrophy associated with Rieger anomaly, short stature, and insulinopenic diabetes. Am J Med Gen 1983;15:29-38.
- Bankier A, Keith CG, Temple IK. Absent iris stroma, narrow body build and small facial bones: a new association or variant of SHORT syndrome? Clin Dysmorphol 1995;4:304-12.
- Gorlin RJ, Cervenka J, Moller K, Horrobin M, Witkop J. Rieger anomaly and growth retardation (The S-H-O-R-T Syndrome). Birth Defects 1975;11:46-48.
- Karadeniz NN, Kocak-Midillioglu I, Erdogan D, Bokesoy I. Is SHORT syndrome another phenotypic variation of PITX2? Am J Med Genet 2004;130A:406-409.
- Koenig R, Brendel L, Fuchs S. SHORT syndrome. Clin Dysmorph 2003;12:45-49.
- Reardon W, Temple IK. Nephrocalcinosis and disordered calcium metabolism in two children with SHORT syndrome. Am J Med Genet 2008;146A:1296-1298.
- Schwingshandl J, Mache CJ, Rath K, Borkenstein MH. SHORT syndrome and insulin resistance. Am J Med Genet 1993;47:907-909.
- Sensenbrenner JA, Hussels IE, Levin LS. A low birthweight syndrome? Rieger syndrome. Birth Defects Orig Artic Ser 1975;11(2):423-6.
- Sorge G, Ruggieri M, Polizzi A, Scuderi A, Di Pietro M. SHORT syndrome: a new case with probable autosomal dominant inheritance. Am J Med Genet 1996;61:178-81.
- Toriello HV, Wakefield S, Komar K, Higgins JV, Waterman DF. Report of a case and further delineation of the SHORT syndrome. Am J Med Genet 1985;22:311-314.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 21/09/2012
Синдром Аарскога
(Aarskog Syndrome)
Тетяна Дмитрівна Загорулько
Зав. відділенням недоношених новонароджених
Волинського обласного дитячого
територіального медичного об’єднання
Основні діагностичні критерії:
Гіпертелоризм, брахідактилія, шалевидна калитка, низький зріст.
Частота:
Синдром Аарскога виділений в самостійну нозологічну одиницю у 1970 році, з тих пір число випадків виявлення даного захворювання зросло. Даний синдром рідко зустрічається (описано біля 500 випадків в світі). Він може бути помилково діагностований як Noonan синдром. Хворіють однаково як чоловіки, так і жінки. Діагноз встановлюється в періоді новонародженості або раннього дитинства.
Основною патогенетичною ланкою виникнення синдрому є Х-зчеплений рецесивний тип успадкування. Ген синдрому Аарскога позначається FGDY 1 і локалізується на хромосомі Хq11.21. FGDY кодує Rho/Rac нуклеотидний обмінний фактор (клас протеїнів, що включені у цитоскелет клітини і регулюють її ріст, при пошкодженні їх функції реалізується механізм виникнення аномалій росту, характерних для синдрому Аарскога). У жінок-гетерозигот ознаки синдрому маловиражені. Bawle і Tyrkus описали жінок з яскравою клінічною картиною синдрому Аарскога, кожна з яких мала хворого сина. Можливий також аутосомно-домінантний тип успадкування.
Описано 16 пацієнтів (чоловіків і жінок), які є дітьми від близькоспоріднених шлюбів, у них були наявні ознаки, подібні до синдрому Аарскога (монголоїдний розріз очей, птоз, гіпоспадія, шалевидна калитка, полісиндактилія). Батьки вищезгаданих пацієнтів були двоюрідними братами і сестрами.
Клініка:
Ріст:
Дефіцит росту може виявлятися ще внутріутробно, хоча у більшості хворих довжина тіла при народженні нормальна, але надалі є відставання у зрості, яке стає помітним протягом перших 5-ти років життя. Основна частина пацієнтів знаходиться нижче третього центилю по довжині тіла, дорослі рідко досягають 160 см у зрості.
Зовнішній вигляд:
Відставання в психічному розвитку від легкого до середнього ступеня (32%). В деяких дітей спостерігаються труднощі у навчанні (14%). Характерні гіперактивність і дефіцит уваги.
Обличчя:
Округле. Характерний набряк обличчя у дітей молодших 4-х років. Широкий лоб, дефект скальпа, макроцефалія, гіпертелоризм з різко вираженим птозом і антимонголоїдним розрізом очей. Типовим є наявність так званого “мису вдови” – клиновидного росту волосся на чолі, широкого перенісся, довгого фільтру, короткого носа з вивернутими ніздрями, гіпоплазія верхньої щелепи, невеликої складки під нижньою губою. Спостерігаються аномалії вушних раковин – вушні раковини витончені або потовщені. Пізнє прорізування зубів, широкі центральні верхні різці. Різноманітні аномалії очей включають звивисті судини сітківки, страбізм і офтальмоплегію.
Кінцівки:
Брахідактилія з клинодактилією V пальців. Неправильна позиція витягнутих пальців. Неповна шкірна синдактилія пальців рук. Перерозгинання в проксимальних міжфалангових суглобах з одночасним згинанням дистальних. Короткі V пальці з єдиною згинальною складкою (72%), поперечна складка долоні, широкі ступні (70%), потовщені пальці на ногах.
Грудна клітка лійкоподібна. Живіт: пупок виступає, оточений овальною складкою, пахова кила у 60%. При рентгенологічному дослідженні помітні зміни хребта і рук. Спинно-мозкова кила і дефекти шийних хребців описані більше як у 50% хворих. Scott описав гіпоплазію І шийного хребця з незамкненою задньою дугою; при розгинанні шиї хребець потрапляє у foramen magnum. При згинанні шиї спостерігається розхитаність І-ІІ шийних хребців. Може виникати атланто-окципітальний синостоз внаслідок компресії шийних хребців С1-С2. RJ Gorlin спостерігав пацієнта із зростанням ІІ-III шийних хребців. Також можуть виявлятися додаткові ребра. Кінцеві фаланги пальців та середні фаланги V пальців гіпоплазовані у 80%. Камптодактилія зустрічається рідко. Hanley зафіксував поодинокі випадки остеохондрозу. Характерна затримка кісткового віку.
Генітальні аномалії:
Шалевидна калитка, складки якої оточують пеніс. З віком шаль калитки зникає. Часто одне чи два яєчка не опущені. Типових генітальних аномалій у дівчаток немає, хоча у однієї пацієнтки описана гіпертрофія клітора.
Непостійні клінічні симптоми:
Офтальмологічні: амбліопія, астигматизм, гіперфункція нижнього косого м’яза, блакитні склери, потовщення рогівки.
Кардіологічні: стеноз легеневої артерії, коарктація аорти, стеноз аорти, дефекти міжпередсердної та міжшлуночкової перетинки. Геніталії: розщеплена калитка, фімоз. Інші: в 2 пацієнтів описаний дефіцит гормонів росту, також може бути аномальний церебральний відтік, хвороба Гіршпрунга, гіпоплазія нирок, перекрут кишківника, гіпоплазія зубної емалі, розщеплені верхня губа і піднебіння, лімфедема, гепатомегалія, портальний цироз, макроцитарна анемія, гемохроматоз, ректоперинеальна нориця, інтерстиційна пневмонія.
Діагностика:
Діагноз ставиться при народженні або в період раннього дитинства. Додатковим інструментальним діагностичним методом є рентгенодіагностика, яка дає можливість виявити аномалії будови опорно-рухового апарату, а також затримку вікових змін кісток. Пренатально синдром Аарськога можна діагностувати за допомогою ультразвукової діагностики, виявивши замалу для певного терміну гестації довжину тіла.
Диференціальний діагноз:
Aarskog syndrome диференціюють з:
- Noonan syndrome і LEOPARD syndrome, при яких також спостерігається вкорочення тулуба, гіпертелоризм, птоз верхньої повіки і гіпогонадизм.
- Robinow syndrome і псевдогіпопаратиреоїдизм.
- Лице-пальце-генітальний синдром – аутосомно-рецесивне захворювання, при якому спостерігається вкорочення тулуба, гіпертелоризм, широкий короткий ніс і вивернуті ніздрі, аномалія вушної раковини, короткі широкі руки, шалевидна калитка, однак відсутній антимонголоїдний розріз очей, птоз. Волосся сухе, посічене і гіпопігментоване.
Прогноз і акушерська тактика:
Специфічного лікування захворювання не існує, тому застосовують симптоматичну і підтримуючу терапію. Певні труднощі виникають на першому році життя, пов’язані з годуванням дитини і частими респіраторними інфекціями. Характерне повільне дозрівання і затяжний пубертатний період. Репродуктивна функція не страждає. Часто необхідні ортодонтична корекція, хірургічні втручання, консультація генетика та допомога інших спеціалістів. У хворих дітей з нормальним інтелектом гіперактивність регресує як правило в 12-14 років. Соціальна адаптація для цих осіб повна.
Номер з каталогу МІМ:
100050 Aarskog Syndrome.
Література:
- Козлова C.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Практика, 1996.- С. 11.
- Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Hennekam RCM. Syndromes of the Head and Neck. Fourth Edition. Oxford University Press. 2001:366-367.
- Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th Edition. W.B. Saunders Company. 1997:128.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 21/05/2003
Синдром мікроделеції 22Q11.2
(22Q11.2 Microdeletion Syndrome)
Методичні рекомендації
Д-р мед. наук, професор,
Чл.-кор. АМН України,
Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Канд. біолог. наук,
Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Ігор Романович Бариляк
Д-р мед. наук, професор,
Голова проблемної комісії “Медична генетика”
МОЗ і АМН України
Перелік умовних скорочень:
- FISH – флуоресцентна іn situ гібридизація
- МРТ – магнітно-резонансна томографія
- Ехо-КГ – ехо-кардіографія
- УЗД – ультразвукове дослідження
- ВВС – вроджені вади серця
- ВКФС – велокардіофаціальний синдром
- СДД – синдром Ді-Джорджі
- ДМШП – дефект міжшлуночкової перетинки
- ЛА – легенева артерія
- ВАПК – великі аортопульмональні колатералі
- ШВЛ – штучна вентиляція легенів
- del(22)(q11.2) – делеція 22q11.2
Вступ:
Синдром мікроделеції 22q11.2 поєднує гетерогенну групу захворювань, що мають в основі однакову хромосомну перебудову. Більшість пацієнтів з синдромом Ді-Джорджі та велокардіофаціальним синдромом (Sprіntzen syndrome) мають мікроделецію 22q11.2. У частини пацієнтів з синдромом конотрункальних і лицьових аномалій (Такао синдром), з кардіолицьовим синдромом та синдромом Opitz-G/BBB при проведенні молекулярно-цитогенетичного дослідження також виявляється мікроделеція по довгому плечу хромосоми 22.
Перебудова хромосоми 22 є найбільш частою хромосомною аномалією у дітей з вродженими вадами серця (ВВС). За даними різних авторів до 5% дітей із ВВС мають таку делецію. Частота даної патології складає 1:4000 новонароджених (MІМ 188400).
В Україні тільки нещодавно з’явилась можливість проведення підтверджуючої лабораторної діагностики синдромів з мікроабераціями хромосом і, зокрема, синдрому мікроделеції 22q11.2, за допомогою флуоресцентної гібридизації in situ (FІSH). Крім того, незважаючи на високу частоту даного синдрому, фахівці з ним практично незнайомі, немає описів власних спостережень, відсутні вітчизняні публікації, присвячені даному питанню. Крім того, максимально раннє виявлення пацієнтів з мікроделецією 22q11.2, дозволяє вибрати адекватну тактику ведення таких хворих з суттєвим підвищенням ефективності їх реабілітації, крім того, дає можливість своєчасно провести високодостовірну пренатальну діагностику і медико-генетичне консультування в родині.
Методичні рекомендації по клінічній та лабораторній діагностиці синдрому мікроделеції 22q11.2, особливостям реабілітації хворих та медико-генетичному консультуванню підготовлені вперше в Україні і базуються на великому практичному досвіді авторів та рекомендаціях провідних педіатричних установ світу.
Матеріал, викладений в методичних рекомендаціях, призначений для лікарів-генетиків, педіатрів, кардіологів, кардіохірургів, імунологів, ендокринологів, щелепно-лицьових хірургів.
Основна частина:
Перший опис синдрому був зроблений Ді-Джорджі у 1965 р. з такими основними ознаками: гіпопаратиреоїдизм, рецидивуючі інфекції, а також відсутність тимуса та паращитоподібних залоз. Пізніше даний синдром був названий його ім’ям, а до спектру клінічних ознак були додані ВВС і лицьовий дизморфізм. У 1981 році вперше було висловлене припущення щодо ролі делеції сегменту q – плеча хромосоми 22 у виникненні синдрому Ді-Джорджі (СДД). Однак рутинне цитогенетичне дослідження виявляло дану хромосомну перебудову лише в 10% випадків. З початком використання методу FІSH для виявлення мікроделеції 22q11.2, ця хромосомна аномалія ідентифікується більш ніж у 90% хворих з синдромом Ді-Джорджі. В подальшому була виявлена наявність подібної хромосомної аномалії в пацієнтів із велокардіофаціальним синдром (ВКФС) та у пацієнтів із синдромом Такао. Синдроми мають багато в чому подібну клінічну картину, а наявність в основі їх однієї і тієї ж цитогенетичної аномалії, послужило поштовхом до об’єднання їх під назвою CATCH22 (Cardіac defects, Abnormal faces, Thymіc hypoplasіa, Cleft palate, Hypocalcaemіa resultіng from 22q11 deletіon). Однак, використання терміна CATCH22 є не коректним у деяких англомовних країнах, CATCH22 – таку назву має роман Джеймса Хеллера, який було опубліковано у 1962 році, це слово є синонімом безвихідної ситуації. На сьогоднішній день найбільш поширеною є узагальнююча назва – синдром мікроделеції 22q11.2.
Клінічна характеристика:
Основну діагностичну цінність мають наступні 5 груп ознак:
- вроджені вади серця (ВВС);
- гіпоплазія (аплазія) тимуса;
- гіпопаратиреоїдизм;
- лицьовий дизморфізм;
- незрощення піднебіння, або велофарингеальна недостатність.
Для постановки діагнозу зазвичай вважається достатньою наявність хоча б по 1 ознаці з будь-яких 3-х перелічених груп.
ВВС зустрічаються приблизно в 75-80% випадків, в основному це так звані конотрункальні аномалії, тобто вади розвитку конотрункальної ділянки серця: тетрада Фалло (17-22%), перервана дуга аорти (частіше тип В)(15%), загальний артеріальний стовбур (7-9%), дефект міжшлуночкової перетинки (ДМШП) у сполученні з атрезією легеневої артерії (ЛА) (10%). Також характерними для синдрому є ДМШП (14%), аберантна права підключична артерія, правобічне розташування дуги аорти (дві останні аномалії часто не дають клінічних проявів, тобто вимагають цілеспрямованого пошуку) (до 5%). Рідше зустрічаються коарктація аорти, гіпоплазія (стеноз) клапанів, транспозиція магістральних артерій тощо. Таким чином, можна зробити висновок, що характерним для даного синдрому є наявність складних комбінованих вад серця. Саме ВВС є основною причиною смерті дітей з синдромом мікроделеції 22q11.2 на першому році життя (переважно в першому півріччі).
В деяких випадках особливості анатомії судин при наявності мікроделеції 22q11.2 робить неможливим проведення радикальної хірургічної корекції вад серця та великих судин. Так, було відзначено, що у частини пацієнтів з ДМШП та атрезією легеневої артерії при наявності мікроделеції 22q11.2 присутні великі аортопульмональні коллатералі (major aorto-pulmonary collateral arteries). Так, до 50% пацієнтів з тетрадою Фалло, атрезією легеневої артерії і великими аортопульмональними коллатералями мають цю мікроделецію. Відомо, що забезпечення коллатеральної легеневої перфузії великими аортопульмональними коллатералями, зменшує можливість проведення радикальних хірургічних втручань через гіпоплазію центральних ЛА, аномалії розгалуження легеневого судинного ложа, наявність інтрапульмонального стенозу. До 90% пацієнтів з атрезією ЛА і ДМЖП та del(22)(q11.2) мають мультифокальне легеневе кровопостачання, що робить неможливим радикальне хірургічне втручання.
Таким чином, найбільш характерними для синдрому мікроделеції 22q11.2, слід виділити перервану дугу аорти тип В (делеція виявляється більш ніж у 50%), тетраду Фалло з атрезією легеневої артерії і великими аортопульмональними коллатералями (50%), артеріальний стовбур тип ІV (50%), артеріальний стовбур (35%), ізольовані аномалії дуги аорти без порушення внутрішньосерцевої анатомії (24%), тетраду Фалло (15%).
Таблиця 1. Кількісна та якісна характеристика морфологічних типів ВВС при синдромі мікроделеції 22q11.2.
Мікроделеція 22q11.2 рідко виявляється у пацієнтів з ізольованими вадами серця, тобто без наявності інших клінічних ознак синдрому, найчастіше це лицьовий дизморфізм. Однак оцінка фенотипу в період новонародженості, або у дитини, що знаходиться у відділенні інтенсивної терапії, має певні труднощі, тому рекомендується проведення молекулярно-цитогенетичного дослідження всім пацієнтам з вище перерахованими типами вроджених вад серця.
Іншим кардинальним симптомом синдрому мікроделеції 22q11.2 є гіпоплазія (аплазія) тимуса, що призводить до імунодефіциту частіше легкого або середнього ступеню зі зниженням кількості Т-лімфоцитів, який спостерігається у 80% пацієнтів, тільки приблизно у одного відсотка пацієнтів він має летальний характер. Незважаючи на зниження кількості Т-лімфоцитів, функція їх збережена, за винятком дуже рідких випадків (менш 0,5%). Клінічно імунодефіцит виявляється схильністю до затяжних вірусних інфекцій і бактеріальної суперінфекції дихальних шляхів, і спостерігається частіше у дітей дошкільного віку. Потім настає спонтанне поліпшення стану, дитина „переростає” період частих простудних захворювань. В цілому імунологічні порушення зводяться до зниження числа Т-лімфоцитів, щодо вікової норми, регуляторного дисбалансу між Т- і В-лімфоцитами, зниження кількості імуноглобулінів (в основному за рахунок ІgА ). Однак, серед тих 20% пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2, що мали нормальну кількість Т-лімфоцитів, також спостерігаються часті інфекційні захворювання, що, очевидно, є наслідком анатомічних особливостей бронхів та легенів, наявності вади серця, труднощів вигодовування.
Не виявлено кореляції між ступенем гіпоплазії тимуса і ступенем імунодефіциту. Так, спостерігаються випадки аплазії тимуса, при якій рівень Т-лімфоцитів є на нижній границі норми, при цьому розміри тимуса у пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2 можуть бути різні, від повної відсутності, до нормальної величини. Найбільш точно про розміри тимуса можна судити за даними, отриманим під час операції, під час якої операційним доступом є передня торакотомія, тому що рентгенівське дослідження органів грудної клітини часто дає помилкові результати.
Останні дослідження показали, що існує пряма залежність між важкістю дисфункції Т-клітин та ймовірністю розвитку аутоімунних захворювань. Частота аутоімунних захворювань серед пацієнтів з СДД вище, ніж в загальній популяції і становить 9%. Найбільш розповсюдженим захворюванням є ювенільний ревматоїдний артрит, частота його серед хворих з синдромом мікроделеції 22q11.2 в 150 разів вища, ніж у популяції. Також зустрічаються цукровий діабет, аутоімунний тіреоїдит, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, глютенова ентеропатія.
Наступною провідною ознакою є гіпопаратиреоїдизм, що веде до розвитку гіпокальціємії. Зниження рівня кальцію в крові може бути безсимптомним, а може призводити до розвитку тетанії і судом. Гіпокальціємія часто носить транзиторний характер, і зникає після першого року життя, внаслідок розвитку компенсаторної гіпертрофії паращитоподібних залоз. Зниження рівню кальцію в крові відзначається у 60% хворих, при цьому до 40% з них мають гіпокальціємічні судоми.
Описано латентний гіпопаратиреоїдизм, коли відзначаються нормальні рівні кальцію і паратгормону, однак відмічається порушення продукції цього гормону у відповідь на індуковану гіпокальціємію. Описані також випадки, коли перші прояви гіпокальціємії спостерігалися у дітей старшого віку і дорослих у відповідь на травму або інший гострий стан, зниження рівня кальцію в крові дорослих пацієнтів, можливо і на фоні повного здоров’я.
У цілому рекомендовано розглядати первинну гіпокальціємію в будь-якому віці, як можливий маркер наявності мікроделеції 22q11.2, особливо це стосується гіпокальціємії неонатального періоду.
Четвертим діагностичним критерієм синдрому мікроделеції 22q11.2 є лицьовий дизморфізм. Він виявляється у 96% пацієнтів. Слід одразу ж зазначити, що оцінити зміни рис обличчя у новонароджених і дітей малюкового віку часто важко, особливо якщо останні знаходяться на ШВЛ чи застосовується назогастральний зонд. Найбільш діагностично значущими вважаються наступні ознаки: гіпертелоризм очей, короткі очні щілини, низьке розташування вушних мушель, кругла форма вушних мушель (збільшений передньо-задній розмір), аномальна будова верхнього завитка, ротовані назад вушні мушлі, короткий фільтр, маленький рот, широке перенісся, телекант. Ці ознаки і складають так званий “Ді-Джорджі фенотип”.
Вищеописані малі аномалії розвитку як правило не призводять до формування характерного для синдрому мікроделеції 22q11.2 обличчя, тому часто залишаються непоміченими лікарями і батьками і вимагають цілеспрямованого пошуку окремих ознак.
Пацієнти з синдромом мікроделеції 22q11.2, крім описаного вище так званого “Ді-Джорджі фенотипу” можуть мати прояви іншого, велокардіофаціального фенотипу (велокардіофаціальний синдром був описаний вперше Sphrіntzen у 1981 р., після виявлення у багатьох хворих мікроделеції 22q11.2 синдром було об’єднано з іншими станами цієї групи). Велокардіофаціальний фенотип формується в більш старшому віці, до нього входять вузькі очні щілини, мигдалеподібний розріз очей, широке та виступаюче перенісся, широкий кінчик носа, маленькі крила носа, малі аномалії вушних раковин, ретрогнатія, плоска вилична кістка, міопатичне обличчя.
Велофарингеальна недостатність, за даними різних авторів, виявляється у більшості хворих, навіть без незрощення піднебіння. За даними Ryan до 32% пацієнтів мають ознаки велофарингеальної недостатності. Явне чи підслизове незрощення піднебіння зустрічається у 14-35% випадків синдрому мікроделеції 22q11.2. У ряді випадків виявляються розщеплення язичка, відсутність задньої носової ості або наявність прозорої зони в центрі м’якого піднебіння, як маркерів підслизового незрощення піднебіння. Однак частіше для виявлення ознак прихованого незрощення необхідне застосування інструментальних методів дослідження. Одно- чи двобічне незрощення верхньої губи є рідкою ознакою. Прояви велофарингеальної недостатності з’являються вже на першому році життя: спостерігаються носова регургітація, зригування й інші труднощі при годуванні. З анатомічних особливостей у хворих відзначається гіпотонія піднебінно-глоткової мускулатури, збільшення порожнини гортані (внаслідок наявності тупого базокраніального кута), гіпоплазія аденоїдної тканини. У ряді випадків відзначається також ларингомаляція, трахеомаляція, наявність мембрани в гортані.
Незважаючи на наявність чи відсутність патології піднебіння, у хворих відзначається затримка формування мовної навички. Характерним є гугнявий голос і неправильне вимовляння звуків, що характеризується порушенням артикуляції, неточністю у вимові приголосних і т.д. Часто мова дітей молодшого віку відрізняється нерозбірливістю. Так, при дослідженні дітей з мікроделецією 22q11.2 віком до 10 років відзначено, що 52% з них мають нерозбірливу мову, однак не постійно, при обстеженні більш дорослих пацієнтів 89% не мали порушень вимовляння звуків. Причиною усіх вище описаних порушень є не тільки наявність незрощення піднебіння, а також анатомічні і функціональні особливості піднебінно-глоткової області, як то недостатній розмір або слабкість м’якого піднебіння. Це підтверджується тим, що близько половини пацієнтів, що були прооперовані з приводу незрощення піднебіння, мали потребу у подальшій пластиці гортані. Тому вибір методу оперативного втручання у пацієнтів з del(22)(q11.2) обов’язково потребує індивідуального підходу.
Крім п’яти груп кардинальних ознак відзначаються й інші симптоми, що також мають діагностичну значимість. Приблизно половина пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2 мають затримку росту, яка обумовлена наявністю ВВС і труднощами годування в ранньому віці. Крім того, причиною затримки росту може бути низький рівень СТГ і інших факторів росту.
До 17% пацієнтів мають малі скелетні аномалії. Найбільш типовими є тонкі, довгі кисті і пальці, а також сколіоз, синдактилія, полідактилія і т.д.
Затримка психоемоційного розвитку і розумова відсталість також досить часто спостерігаються при del(22)(q11.2). За даними Rayn та співавторів, затримка психічного розвитку відзначається в 68% випадків, а частина пацієнтів з нормальним розвитком має пізнє формування мовної навички.
Останнім часом багатьма авторами відзначається, що частина дітей (до 30%) у ранньому віці мали труднощі годування. До 70% з них мають важку дисфагію, наявність якої, в ряді випадків вимагає годування через назогастральний зонд і навіть накладання гастростоми. Основною причиною труднощів годування є порушення моторики фарингоезофагальної ділянки, а також структурні аномалії: дивертикул стравоходу, аномальна будова musculus crіcopharyngeus і т.д.
Частота вроджених вад сечостатевої системи у пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2 сягає 36%. Вони представлені нирковою дисплазією, агенезією нирок, полікистозом, нефрокальцинозом, подвоєнням нирки. Крім перерахованого вище виявляються також міхурово-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, порушення сечовипускання. До 8% хлопчиків мають крипторхізм.
Порушення в пізнавальній сфері зустрічається майже у всіх пацієнтів з синдромом мікроделеції 22q11.2 (90-100%). Однак розумова відсталість спостерігається в 40-68%, а важка затримка психоемоційного розвитку в менш ніж 18%.
Вище вже було відзначено, що для пацієнтів із синдромом мікроделеції 22q11.2 характерна затримка мовного розвитку, але з віком діти досить успішно опановують вербальні навички, і основною проблемою в шкільному віці стають порушення в невербальній пізнавальній сфері (non-verbal learnіng dіsabіlіty – NVLD) (до 65% за даними Moss et al. J Pedіatr 1999; 134: 193-198). Загальнопопуляційна ж частота даного феномена менша ніж 1%. Більшість пацієнтів має досить високу здатність до механічного запам’ятовування слів і фонематичного сприйняття. У той же час, спостерігається затримка розвитку рухових навичок, порушення в зорово-просторовій сфері і великі труднощі при навчанні математиці.
У дітей з синдромом мікроделеції 22q11.2 спостерігається перевищення середнього рівня по Verbal ІQ (оцінка вербальних навичок) і результат нижче межі норми по Performance ІQ (оцінка зорово-рухової інтеграції). Сумарний результат буде в межах середнього рівня або на його нижній межі, що не дає вірне уявлення про особливості розвитку пацієнта. Вищеописані особливості варто враховувати при проведенні тестів для визначення ІQ, та окремо оцінювати бали по Verbal ІQ і Performance ІQ. Слухова пам’ять дітей з синдромом мікроделеції 22q11.2 превалює над зоровою, відзначається дефіцит оперативної пам’яті і виконавчих функцій, особливо при виконанні багатоступінчастих завдань.
Мають місце деякі особливості поведінки і темпераменту дітей із синдромом мікроделеції 22q11.2: імпульсивність і розгальмування, з одного боку, замкнутість і сором’язливість, з іншого. Також, деякі пацієнти мають синдром порушеної уваги з гіперактивністю (ADHD), синдром дефіциту уваги, емоційну нестабільність і дратівливість. В шкільному віці може приєднатися соціальний аутизм. Такі проблеми зустрічаються як у хлопчиків, так і дівчат. У період пубертату підвищується частота депресій, дратівливості, тривоги, що пояснюється гормональною перебудовою та зростанням соціальних потреб.
Частиною фенотипу, властивого дорослим з синдромом мікроделеції 22q11.2, є психічні захворювання. Частота їх у віковій групі після 18 років складає до 18%. Психічні розлади включають шизофренію, шизофреноподібні стани та біполярні розлади.
Є спостереження про наявність у дорослих пацієнтів із синдромом мікроделеції 22q11.2 прогресуючих нейродегенеративних захворювань з маніфестацією в двадцятирічному віці.
До 10% пацієнтів мають вроджені вади очей, серед них: малі диски зорових нервів, звиті судини сітківки, задній ембріотоксон, катаракта.
До рідкісних ознак синдрому мікроделеції 22q11.2 відносяться гіпофункція щитовидної залози, глухота, малі аномалії кісток (4%), аномалії будови очей (більш характерні для ВКФС), аномалії будови зубів, до 2% мають аномалії прямої кишки й ануса; описана також хвороба Гіршпрунга, діафрагмальна кила, аплазія легені.
Діагностика:
Критерії встановлення клінічного діагнозу:
- вроджена вада серця, особливо наступні типи – артеріальний стовбур, перервана дуга аорти тип В, тетрада Фалло, тетрада Фалло з атрезією легеневої артерії й інші порушення внутрішньосерцевої анатомії в сполученні з аномаліями дуги аорти і її великих гілок;
- гіпоплазія, аплазія тимуса, низький рівень Т-лімфоцитів;
- низький рівень кальцію в крові;
- незрощення піднебіння;
- малі аномалії обличчя: гіпертелоризм, короткі очні щілини, широке перенісся, широкий кінчик носа, низько розташовані, диспластичні, круглі, ротовані назад вушні мушлі, маленький рот.
Слід зазначити, що процес встановлення клінічного діагнозу синдрому мікроделеції 22q11.2 ускладнюється різноманітністю проявів синдрому, а також залежністю клінічної картини від віку пацієнта. В той же час надзвичайно важливим є саме раннє встановлення діагнозу, що обумовлене множинними ускладненнями, які можуть виникнути при веденні хворого без урахування наявності у нього мікроделеційного синдрому, затримкою розвитку, яка потребує ранньої корекції, необхідністю проведення медико-генетичного консультування в родині. Своєчасно запідозрити діагноз синдрому мікроделеції 22q11.2 можна за допомогою таблиці 2.
Таблиця 2. Діагностична значимість клінічних проявів синдрому мікроделеції 22q11.2.
|
|
|
Попередній клінічний діагноз синдрому мікроделеції 22q11.2 встановлюється у випадках коли пацієнт має:
- один з двох кардинальних критеріїв;
- два або більше основних критеріїв;
- один основний та один допоміжний критерій.
При підозрі на наявність у пацієнта синдрому мікроделеції 22q11.2 необхідно провести наступний перелік досліджень:
- Ехо-КГ;
- УЗД вилочкової залози;
- імунограма;
- дослідження рівня кальцію крові;
- дослідження рівню паратгормону;
- УЗД нирок;
- огляд офтальмолога;
- огляд оториноларинголога та щелепно-лицьового хірурга для оцінки стану твердого і м’якого піднебіння;
- консультація дитячого психолога і невропатолога (перше дослідження рекомендується у віці одного року);
- молекулярно–цитогенетичне дослідження, для підтвердження діагнозу.
Встановлення попереднього діагнозу синдрому мікроделеції 22q11.2 вимагає підтвердження за допомогою поетапного цитогенетичного аналізу:
1 етап – прометафазний аналіз з виявленням видимих в світловий мікроскоп делецій хромосоми 22 (до 10% всіх випадків синдрому);
2 етап – FISH для дослідження хромосоми 22.
FISH-метод – це вид молекулярної гібридизації нуклеїнових кислот, при якій одним компонентом гібридизації є ДНК фіксованого матеріалу (ДНК про- та метафазних хромосом, а також ДНК інтерфазних ядер), а другим компонентом є комплементарна їй послідовність ДНК в розчині, помічена флуорохромами (ДНК-зонди). Метод застосовується для виявлення мікроперебудов хромосом, які не візуалізуються при рутинному цитогенетичному дослідженні. Для діагностики синдрому застосовують комерційний локус–специфічний ДНК зонд LSI DiGeorge/VCFS region dual-color probe (Vysis). Мікроделеція 22q11.2 виявляється у близько 95% пацієнтів, які мають клінічні прояви синдрому. Матеріалом для дослідження слугує периферійна кров пацієнта, взята в стерильний моновет з гепарином.
У випадках негативного результату FISH-аналізу необхідно пам’ятати про можливість наявності атипових делецій, тобто інших хромосомних мікроаномалій, які проявляються подібним фенотипом. До атипових делецій відносять другий специфічний район Ді-Джорджі, який локалізовано на хромосомі 10 – 10р13-14, атипові делеції на хромосомі 22. У випадку одержання негативних результатів після проведення всіх рекомендованих досліджень родина продовжує спостерігатися в лікаря-генетика, тому що можливо з віком у пацієнта з’являться нові ознаки, які будуть свідчити на користь якого-небудь іншого синдрому або з’являться нові методики дослідження, що дозволять верифікувати діагноз.
Селективний скринінг на наявність синдрому мікроделеції 22q11.2 з використанням FISH дослідження необхідно проводити серед таких груп:
- Пацієнти з комбінованими вадами серця, особливо з вадами конотрункальної ділянки.
- Пацієнти, які мають поєднання вроджених вад серця з незрощенням піднебіння.
- Пацієнти, у яких має місце сполучення вроджених вад серця із судомним синдромом або гіпоплазією тимуса.
- Пацієнти з ізольованим незрощенням піднебіння без розщілини губи.
- Батьки дітей з виявленою делецією 22q11.2, (частота успадкованих випадків складає від 8% до 28%).
Лікування та реабілітація:
Основною проблемою пацієнтів у ранньому віці є ВВС, які вимагають хірургічної корекції. ВВС в основному комбіновані, і це визначає складність операції. Терміни, обсяг і етапність оперативного втручання визначаються кардіохірургом. Післяопераційний прогноз менш сприятливий, ніж у пацієнтів, що не мають хромосомних перебудов. Це визначається й анатомічними особливостями і фоновими станами: імунодефіцит, низький рівень кальцію, труднощі годування, можливість трахеомаляції і т.д.
У випадку успішно проведеної операції, дитина потребує подальшої реабілітації в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді.
Т-клітинний імунодефіцит є протипоказанням до застосування живих вакцин, отже, ретельну оцінку імунологічного статусу дитини необхідно зробити до 3 місяців, тобто перед введенням АКДС.
Якщо присутня затримка росту, то в ряді випадків дуже ефективним виявляється призначення соматотропного гормону після лабораторного дослідження його рівня.
Деяким пацієнтам необхідна корекція велофарингеальної недостатності, тому що вона веде до порушення годування, порушення мови, формування гугнявого голосу. Рішення про доцільність операції, її вид та термін проведення повинне прийматись спільно хірургом, логопедом, отоларингологом. Хірургічна корекція незрощення піднебіння має ряд особливостей у пацієнтів з гіпотонією піднебіння і глотки, часто потрібна повторна фарингопластика. Хірургічне втручання на гортані буває необхідне, навіть якщо немає незрощення піднебіння. У випадку гіпотонії піднебінних і глоткових м’язів при нормальних розмірах м’якого піднебіння і порожнини глотки рекомендується фарингопластика з застосуванням широкого лоскуту для посилення м’язової функції і забезпечення закриття піднебінно-глоткової щілини. При оперативному втручанні на гортані варто пам’ятати про можливість медіального зсуву внутрішньої сонної артерії (у 25% випадків). Тобто перед операцією повинні бути проведені дослідження, які уточнюють хід шийних судин (наприклад, ангіографія).
Порушення процесу годування коригується лікуванням гастроезофагального рефлюксу (постуральна терапія; медикаментозна терапія: прокінетики, Н2-блокатори, антациди; фундаплікація), корекція порушення гастроінтестинальної моторики (зондове годування).
Рекомендовані заняття з логопедом для поліпшення артикуляції і мовної функції.
З огляду на особливості розвитку і поводження дітей з синдромом мікроделеції 22q11.2 реабілітацію варто починати із самого раннього віку. Необхідний особливий підхід, застосування спеціальних освітніх програм при тісному співробітництві лікарів, психологів, педагогів і батьків. Вони повинні бути інформовані про поведінкові особливості дитини, про вікові зміни і небезпеки кожного віку, щоб вчасно звернутися до дитячого психіатра (краще до фахівця, що працює з дітьми з порушенням інтелекту).
Корекція повинна проводиться, як на рівні вербальної (мова, артикуляція, читання), так і невербальної сфер (моторика, зорово-просторова організація, поліпшення математичних навичок, увага, спілкування).
Таким чином, кожна дитина з синдромом мікроделеції 22q11.2 потребує динамічного спостереження та проведення цілого спектру лікувально-реабілітаційних заходів. Тому, чим раніше родина буде інформована про особливості перебігу патологічного стану, небезпечні стани на різних етапах життя, необхідність звернення до відповідних фахівців, тим краще буде вітальний, медичний і соціальний прогнози для дитини.
Медико-генетичне консультування в родинах, що мають дітей із синдромом мікроделеції 22q11.2:
Ризик для нащадків пацієнта, що має делецію, складає 50%, тобто це група високого генетичного ризику, таким пацієнтам рекомендується пренатальна діагностика. Ризик для сибсів пацієнта у випадку делеції de novo невеликий, і звичайно не перевищує 1%. Однак в середньому в 10% випадках мікроделеція є успадкованою (від 8 до 28% за даними різних авторів), при цьому клінічні прояви у одного з батьків – носія делеції, зазвичай, не виражені. Це потребує молекулярно-цитогенетичного обстеження батьків при плануванні наступної вагітності. Ризик для сибсів в цьому випадку складає 50%. Не можна виключати і можливість гонадального мозаїцизму, у літературі є опис даного феномену при синдромі мікроделеції 22q11.2. Пренатальна діагностика можлива на 10-12 тижні гестації шляхом визначення наявності або відсутності делеції у плода методом FІSH у клітинах хоріону або в амніоцитах.
Перелік рекомендованої літератури:
- Садлер Т.В. Медична ембріологія за Лангманом. Львів: Наутілус, 2001. – 550 с., 410 іл.
- Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас-справочник. – М.: Практика, 1998.- 416 стр., 392 ил.
- Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Чернышов В.Н. Хромосомные синдромы и аномалии. Классификация и номенклатура.- Ростов-на-Дону, 1999.- 191 с.
- Бочков Н.П. Клиническая генетика. Учебник для вузов.- М. – ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 448 с.
- Perez E, Sullivan KE. Chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge and velocardiofacial syndromes). Current Opinion in Pediatrics 2002;14:678–683.
- Зерова Т.Е. та інші. Переваги молекулярно–цитогенетичних методів в діагностиці деяких хромосомних хвороб, які пов’язані з вродженими вадами серця (на прикладі CATCH22) //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. 10 видання (2).- Київ, 2000.- С.396-402.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 16/06/2005.