(Folic acid and Neural Tube Defects Prevention)

Л.С. Євтушок
Зав. медико-генетичною консультацією
Рівненського клінічного лікувально-діагностичного центру

Терміни “фолієва кислота” і “фолати”

Фолієва кислота – це водорозчинний вітамін групи В, що має декілька назв, наприклад, вітамін Вс, вітамін М, фактор Lactobacillus casei. У 1996 році Вальд запропонував нову назву “вітамін В4”, щоб зняти негативне упередження ряду жінок щодо вживання “кислоти”, і щоб покращити сприйняття необхідності вживати вітамін до настання вагітності.
Термін “фолати” стосується складових харчових продуктів, що мають біологічну активність фолієвої кислоти. Фолати – це основні життєво необхідні харчові складові, вони синтезуються мікроорганізмами та вищими рослинами, але не утворюються в організмі ссавців. Незважаючи на те, що у кишечнику людини є бактерії, що виробляють фолати, кількість їх незначна, і людина є цілком залежною від джерел харчування. Фолати широко представлені у харчових продуктах. Добрі джерела фолатів – це зелені листові овочі, зернові, бобові, деякі фрукти та печінка. В основному фолати у харчових продуктах представлені у формі поліглютаматів. Синтетична фолієва кислота є моноглютамат. Теплова обробка, ультрафіолетові промені та дія повітря інактивують фолати харчових продуктів. Біозасвоєння фолатів їжі становить 60%. Біологічне засвоєння синтетичної фолієвої кислоти вдвічі вище за засвоєння харчових фолатів. Саме харчова переробка, підготовка та приготування їжі (термічна обробка) можуть знизити кількість харчових фолатів.

Фолієва кислота та вади невральної трубки (ВНТ)

Найбільш цікаві роботи останніх років, що стосуються етіології та запобігання ВНТ, присвячені ролі харчування. Значне переважання ВНТ у групах з низьким соціально-економічним рівнем, вплив сезонності зачать на рівень ВНТ, все це пов’язане з впливом харчуваня, як етіологічним чинником.
Етіологія багатьох вроджених вад розвитку (ВВР) невідома. Тому винахід того, що вживання матерями фолієвої кислоти може запобігти деяким вадам невральної трубки (ВНТ), є визначною подією у профілактиці ВВР.
Було припущено, що вітаміни, особливо фолієва кислота, відіграють роль у рості і розвитку людини тому, що випадки ВНТ трапляються у матерів при вживанні речовин, які пригнічують дію вітамінів (як, наприклад, аміноптерін – антагоніст фолієвої кислоти) та спричиняють ВНТ плоду.
Вперше зв’язок між недостатністю фолатів та вадами плоду людини (не тільки ВНТ) був встановлений у 1964 році. Було встановлено, що жінки, які мали вагітність плодом з ВНТ, мали більш низький рівень фолатів та інших вітамінів у еритроцитах від тих жінок, які мали вагітність здоровим плодом.
Розвиток вад невральної трубки залежить ще від деяких чинників з материнської сторони, що включають:

• наявість ВНТ у сімейному анамнезі;
• попередню вагітність плодом з ВНТ;
• вживання певних протисудомних медикаментів;
• високу ступінь ожиріння;
• користування гарячою ванною на ранніх термінах вагітності;
• підвищення температури тіла до фібрильних цифр на ранніх термінах вагітності;
• цукровий діабет.

Кожна з жінок, кого стосується хоч один з цих чинників, повинна звернутись до свого лікаря.
Діти, які народжуються від зимових запліднень та тих, що стались рано навесні, мають більше шансів мати spina bifida може тому, що у харчовому раціоні матерів на ранніх етапах вагітності бракує свіжих фруктів та овочів, які є добрими джерелами фолатів.
У групі жінок, які мали попередню вагітність плодом з ВНТ, повторний ризик мати дитину з ВНТ є принаймні у 10 разів вищий за той самий ризик у загальній популяції.
У 1991 році британські вчені встановили, що 72% жінок, які мали одну вагітність плодом з ВНТ, мають нижчий ризик мати наступну дитину з ВНТ, якщо вони приймають прописані їм дози фолієвої кислоти до запліднення та на ранніх етапах вагітності.
Інше дослідження в 1992 році розглядало вживання фолієвої кислоти жінками Угорщини. Було надано докази, що матері, у яких ніколи не народжувались діти з ВНТ та які вживали полівітаміни та мінеральні додатки з фолієвою кислотою, мали нижчий ризик мати дитину з ВНТ від наступних вагітностей за жінок, яким давали плацебо.
Вважають, що 80% випадів ВНТ у дітей викликані дефіцитом фолієвої кислоти в організмі вагітної жінки.

Механізм дії

Біологічний механізм, що лежить в основі периконцепційного вживання фолієвої кислоти, як захисту від ВНТ, невідомий. Фолієва кислота залучена до синтезу ДНК і тому дуже важлива для швидкого поділу клітин, що відбувається на ранніх етапах розвитку плоду. Вона також бере участь у метилюванні та, тим самим, у регуляції генів. Неясно чи профілактика спрацьовує через корекцію дефіциту фолатів у деяких жінок, чи підправляє спадкові порушення у метаболізмі фолатів. Дуже цікавою є роль мутацій в генах, що кодують ензими, залучені до метаболізму фолієвої кислоти. Однак, існування генетично зв’язаних аномалій, що мають значення у дефіциті фолатів, не зменшують ролі харчових чинників. Зовнішня фолієва кислота може збільшувати рівень фолатів у тканинах, цього достатньо, щоб виправити помилку у їх метаболізмі.
Фолієва кислота залучена до комплексу біохімічних зв’язків, що також включають метіонін, одну з основних амінокислот, вітамін В12 та гомоцистеін.
І хоч механізм захисної дії фолієвої кислоти невідомий, зрозуміло, що значної частини ВНТ можна запобігти, і що запобіжні заходи не повинні чекати на роз’яснення спеціальних механізмів. Важливим є те, як перевести здобутки науки у практику громадського здоров’я.

Підходи до профілактики ВНТ фолієвою кислотою

Приблизно 95% всіх випадків вагітностей плодом з ВНТ трапляються у жінок, які раніше цього не мали. Так як етіологію багатьох ВВР важко встановити достеменно, відкриття впливу фолієвої кислоти на ризик виникнення ВНТ є визначною подією у профілактиці ВВР.
Продовжуючи втілення цього відкриття, Центр з Контролю та Запобігання Хворобам у США видав рекомендації, що жінки, які мали попередню вагітність плодом з ВНТ, повинні при плануванні наступної вагітності вживати 4мг фолієвої кислоти щодня.
З метою запобігання первинних вагітностей плодом з ВНТ у вересні 1992 року Службою Громадського Здоров’я США рекомендовано всім жінкам, що спроможні вагітніти, вживати 0,4мг (400мкг) фолієвої кислоти щодня. Ці рекомендації стосуються всіх жінок, тому що принаймі половина всіх вагітностей є непланованими чи невчасними, і тому, що ВВР утворюються на дуже ранній стадії вагітності (3-4 тижні після запліднення), ще до того як більшість жінок пересвідчаться, що вони вагітні.

Щоб досягти ефекту у запобіганні ВВР, фолієву кислоту потрібно вживати до запліднення та впродовж перших чотирьох тижнів вагітності.

Підходи до зростання споживання фолієвої кислоти

Хоч механізм, що лежить в основі запобіжної дії фолієвої кислоти на ВНТ невідомий, зрозуміло, що значної частини ВНТ можна запобігти. Питання є в тому, як перевести здобутки науки у практику реального життя. Рекомендації Служби Громадського Здоров’я США пропонують три підходи до підвищення вживання фолієвої кислоти:

• сприяти збільшенню вживання продуктів харчування багатих на фолати;
• сприяти використанню вітамінів, що містять фолієву кислоту;
• додатково збагачувати харчові продукти фолієвою кислотою.

Деякі харчові продукти, що багаті на фолати, наприклад, фрукти, листові зелені овочі, зернові, визнані “здоровими” тому, що вони багаті і на інші важливі харчові складові, багаті на клітковину та містять меншу кількість жирів. Пропаганда їх вживання може мати додаткові переваги, даючи іншу користь для здоров’я, таку як сниження ризику серцево-судинних хвороб, ожиріння та раку (товстого кишечника).
Всім жінкам, що спроможні вагітніти, рекомендується приймати 400 мкг синтетичної фолієвої кислоти щоденно (зі збагаченої їжі чи вітамінних додатків) додатково до фолатів харчових продуктів.

Джерела фолатів

У натуральному вигляді фолати існують у різноманітних харчових продуктах, включаючи печінку, темно-зелені листові овочі, такі як салатна капуста, зелень ріпи, романський салат; брокколі та спаржа; цитрусові та соки з них; зернові грубого помолу; зародки пшениці; висушені горох та квасоля (пінто, темно-синя, ліма, турецький горох та деякі інші).

Деякі продукти – джерела фолатів

 Фолати також можна дістати з харчових додатків, таких як таблетки фолієвої кислоти та полівітаміни, що містять фолієву кислоту, та з збагачених круп’яних сніданків.
Дешевим методом збільшення споживання фолієвої кислоти, що не потребує зміни поведінки, є додавання фолієвої кислоти до продуктів, які часто вживаються жінками дітородного віку.
Збагачення зернових продуктів фолієвою кислотою допоможе заощадити значні кошти за рахунок попередження ВНТ у плода. Так, вже тепер в США це дозволяє заощаджувати 94 млн.дол. щорічно.

Ефективність профілактики

Існує багато літератури, де описано благотворний вплив фолієвої кислоти на здоров’я.
CDC передбачає, що більше за 70% найбільш розповсюджених та тяжких вад розвитку, якими є spina bifida та аненцефалія, можна запобігти за умов, що жінки дітородного віку вживатимуть 400 мкг (0.4 мг) фолієвої кислоти щодня.
Деякі дослідження надають докази, що і іншим ВВР можна запобігти через периконцепційне вживання фолієвої кислоти. До них відносяться розщеплення губи та піднебіння, деякі серцеві вади, редукційні вади кінцівок, вади сечовивідних шляхів.
Зрозуміло, що як і етіологія ВНТ, так і їх запобігання потребує додаткових досліджень. Однак, нестача знань, що лежить в основі механізму спричинення ВНТ, не повинна перешкоджати профілактичній діяльності. Доказів ефективності дії фолієвої кислоти у профілактиці більш ніж достатньо, і профілактичні заходи не повинні чекати на чітке роз’яснення того, як саме діє фолієва кислота. Особливо, коли кожного дня народжуються діти з spina bifida та аненцефалією, які можна попередити.

Література

• Czeizel AK, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med. 1992; 327:1832-5.
• MRC vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338:131-7.
• Preventing Neural Tube Birth Defects: A Prevention Model and Resource Guide. Atlanta: CDC, 1998.
• Romano PC, Waitzman NJ, Scheffler RM, PI RD. Folic acid fortification of grain: an economic analysis. Am. J. Public Health 1995; 85:667-76.
• Watkins ML. Efficacy of Folic Acid Prophylaxis for the Prevention of Neural Tube Defects. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 1998; 4:282-90.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 5/02/2002

Дивіться також:

• Запобігання вродженим вадам розвитку за допомогою фолієвої кислоти
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні розщілини губи і/або піднебіння
• Фолієва кислота: спеціальне видання
• Фолієва кислота (Інформація для батьків)
• Революційна роль фолієвої кислоти (слайди)
• Фолієва кислота, фортифікація та громадське здоров’я (слайди)
• Аненцефалія
• Енцефалоцеле
• Ініенцефалія
• Спинно-мозкова кила
• Спинно-мозкова кила (інформація для батьків)
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)

(Congenital Hydrocephalus)

Л. Незнамова, О. Михасюк
Спеціалісти з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Що таке гідроцефалія?

Назва “Гідроцефалія” походить від двох грецьких слів: “гідро” – вода та “цефал” – голова (“водянка мозку”). При гідроцефалії відбувається значне скупчення спинно-мозкової рідини (ліквору) у порожнинах головного мозку, що називаються шлуночками. Збільшення об’єму спинно-мозкової рідини (СМР) виникає при порушенні балансу між утворенням ліквору та його всмоктуванням. Це може бути результатом порушення системи циркуляції СМР внаслідок утворення перешкоди на її шляху або надмірної продукції ліквору.
Хвороба може провокуватися різними факторами: черепно-мозковою травмою, пухлиною мозку, некрозом, менінгітом та іншими. Частота цього захворювання висока в усьому світі. За даними літератури, на гідроцефалію страждають 5-15 дітей з кожної тисячі немовлят. В останні роки в лікуванні гідроцефалії зроблені величезні успіхи. Розпізнавання хвороби на ранній стадії дозволяє застосовувати ефективні методи лікування і обіцяє добрий прогноз.
Лікування полягає у відведенні СМР за межі лікворної системи в ті порожнини тіла, де вона зможе абсорбуватися (поглинатися). Ефективна операція дає можливість дитині нормально жити та розвиватися, вчитися в звичайній школі. Саме тому пацієнти та їх близькі повинні вміти розпізнавати ознаки та симптоми післяопераційних ускладнень для того, щоб медична допомога була вчасною.
Багато дітей, хворих на гідроцефалію, ведуть нормальне життя майже без усіляких обмежень. Дослідження і практичний досвід свідчать, що діти з цим діагнозом можуть цілком розкрити свій потенціал за допомогою розвиваючих програм.
Розрізняють наступні форми гідроцефалії: відкриту та закриту, зовнішню та внутрішню; за перебігом – гостру, хронічну, компенсовану та декомпенсовану.

Чому виникає гідроцефалія?

Найчастіше причиною гідроцефалії є сполучення генетичних факторів із впливом навколишнього середовища. Гідроцефалія може розвиватися внутрішньоутробно, під час пологів, в неонатальному або постнеонатальному періодах. Бувають випадки, коли діагноз гідроцефалії ставиться людині, у якої в дитинстві вона не визначалася. Якщо не знайдено інших причин для її розвитку, її теж вважають вродженою.
Коли гідроцефалія розвинулась у дитини внаслідок травми голови, менінгіту, пухлини мозку, вона називається набутою. Батьки не повинні вважати себе винуватцями хвороби дитини. У більшості випадків обставини, що впливають на формування гідроцефалії, їм зовсім не підвладні.

Анатомія та фізіологія

Для того, щоб краще зрозуміти механізм розвитку гідроцефалії, ми наведемо Вам деякі поняття про анатомію черепа, мозку, а також про процес утворення і поглинання спиномозкової рідини (мал.1).
Мозок займає велику частину порожнини черепа. Він пронизаний великою кількістю кровоносних судин і оточений ліквором, як буфером. Рідина знаходиться в 4-х порожнинах (шлуночках) всередині речовини мозку. Шлуночки містять тонкі структури, відомі як судинні сплетення. Ці структури продукують значну кількість СМР – близько 500 мл на добу. Рідина безупинно циркулює і містить велику кількість поживних речовин, необхідних для забезпечення нормального функціонування нервової системи.
СМР створює також захисну подушку для мозку. СМР циркулює в шлуночковій системі та виділяється через 3 отвори у 4-ому шлуночку, а потім надходить до підпавутинного простору, що оточує головний і спинний мозок.
СМР постійно циркулює в головному і спинному мозку, безупинно знаходячись у процесі: а) утворення, б) циркуляції і с) поглинання. У здоровому організмі ці процеси урівноважені.
Гідроцефалія розвинеться,. якщо СМР не виводиться з шлуночкової системи по лікворопровідним шляхам. Рідше причиною гідроцефалії є надлишкове утворення СМР як, наприклад, при папіломі судинного сплетення.

Мал.1.
Анатомія черепа, шлуночків і циркуляції СМР (вказано стрілкою).
СМР надходить з бічних шлуночків у 3-ій шлуночок, водопровід,
4-ий шлуночок і виходить з 4-ого шлуночка у підпавутинний
простір, де і поглинається

Діагностика

Розрізняють гостру і хронічну фази хвороби. У гострій стадії виявляються симптоми головного захворювання, що викликало гідроцефалію, у хронічній – ознаки самої гідроцефалії, що при відсутності лікування прогресує. Захворювання може розвинутись і внутрішньоутробно, у цьому випадку говорять про вроджену гідроцефалію. Іноді діти народжуються з великою головою (до 50-70 см в окружності за нормою в середньому близько 34-35 см), надалі, у випадку прогресування водянки головного мозку, окружність черепа може стати ще більшою.
У новонароджених дітей кістки черепа ще не зрослись і гідроцефалія визначається при огляді. Голова збільшена в розмірах, чоло виступає вперед, кістки черепа витончені, відмічається розходження черепних швів, тім’ячко напружене та вибухає; скальп тонкий та блискучий; вени в області волосяного покриву виглядають наповненими та припухлими.
Симптомами є також: блювання, апатія, збудливість, симптом Грефе (фіксований донизу погляд) та інші. Однак, коли черепні шви не закрилися, ознаки та симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску не завжди явні. Відзначається затримка у фізичному розвитку дитини – пізніше починає тримати голову, сідати, ходити, спостерігається слабкість в кінцівках, переважно ногах; гострота зору знижується, нерідкі епілептичні приступи, відставання у розумовому розвитку.
У дітей більш старшого віку, коли кістки черепа вже зрослися, при розширенні шлуночків відбувається здавлювання мозкової тканини. З’являються симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску: болі голови, нудота, блювання, порушення зору, координації, психопатологічні зміни особистості, відсутність концентрації уваги та летаргія. Ці симптоми вимагають додаткової інструментальної діагностики. Діагноз гідроцефалії може бути поставлений тільки в умовах стаціонару після проведення різноманітних рентгенологічних, радіологічних, комп’ютерних досліджень, а також дослідження спинномозкової рідини.

Діагностичні дослідження

Ультразвукове дослідження головного мозку (нейросонографія) – це звичайне, недороге обстеження, що допомагає оцінити ступінь розширення шлуночків мозку. Обстеження займає небагато часу. Це проста, безболісна процедура. Звукові хвилі проходять через незаросле тім’ячко, даючи чітку картину шлуночків, що значно полегшує постановку діагнозу. У старших дітей УЗД не використовується, тому що в них вже заросло тім’ячко, а кістки черепа перешкоджають проходженню ультразвуку. Виключення складають випадки, коли існує дефект черепа – отвір, через який можуть проходити звукові хвилі. Метод УЗД використовується також для внутрішньоутробної діагностики гідроцефалії.
Комп’ютерна томографія (КТ) – у наш час КТ займає домінуюче положення серед методів діагностики гідроцефалії. Це технічно складний, але безпечний, надійний і безболісний спосіб діагностики гідроцефалії. Пучок рентгенівських променів проходить крізь тіло пацієнта, а зображення внутрішніх органів (у даному випадку мозку) створюються компьютером. Саме дослідження займає від 5 до 10 хвилин. Будь-який рух пацієнта під час процедури може призвести до погіршення чіткості зображення. Тому маленьким дітям дають седативні (заспокійливі) препарати, щоб вони зберігали нерухомість під час 30-хвилинної процедури.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) – цей метод діагностики також дозволяє одержати зображення мозку, але без використання рентгенівських променів. Замість цього в МРТ застосовуються радіохвилі і дуже потужний магніт. За даними МРТ визначаються форма і ступінь важкості гідроцефалії. Ці дослідження незамінні для уточнення причин виникнення водянки мозку. МРТ – безболісна процедура, що не має побічних ефектів. Стандартне дослідження проводиться в межах 30-40 хв. Як і у випадку з КТ, для одержання чіткого зображення маленьким дітям дають седативні препарати, щоб звести до мінімуму їхні рухи.
Нейропсихологічне обстеження полягає в серії питань-відповідей, що дозволяють виявити наявність відхилень у роботі головного мозку.

Лікування

У деяких випадках застосовують оперативне втручання – усунення причини порушення відтоку спинномозкової рідини, або операцію, у результаті якої спинномозкова рідина постійно скидається в грудну або черевну порожнину, та інші хірургічні методи. Без лікування більшість дітей залишаються важкими інвалідами, або гинуть у ранньому віці. В наш час гідроцефалію лікують хірургічним шляхом. Не існує медикаментозного способу лікування довгострокової дії.
Кращим і найбільш ефективним способом лікування гідроцефалії на сьогоднішній день є хірургічна процедура, при якій гнучка трубка – “шунт” поміщається в систему циркуляції СМР. Крізь шунт рідина відводиться з шлуночка в іншу частину тіла, як правило, у черевну або грудну порожнину. У цих порожнинах ліквор всмоктується та виводиться разом із продуктами життєдіяльності організму.
Розмір шунта близько 3 мм у діаметрі. Він зроблений з м’якого пластику, що не викликає реакції з боку навколишніх тканин. Всі елементи системи імплантуються під шкіру, зовнішніх ділянок немає. Шунтуючі пристрої бувають різними, але основні частини їх однакові В гострій фазі призначають засоби, що знижують внутрішньочерепний тиск (лазикс, маніт, гліцерин), видалення невеликих кількостей спинномозкової рідини шляхом проколу (пункції) в області тім’ячок з метою зниження внутрішньочерепного тиску. Надалі необхідно постійне спостереження і лікування у невропатолога та нейрохірурга.
Ускладнення. Лікування гідроцефалії за допомогою шунтування достатньо ефективне, однак можливі ускладнення в 40-60% випадків (за даними різних авторів). Більшість ускладнень, що вимагають ревізії шунта, виникають у період від шести місяців до одного року після операції.
Дітям, яким було проведено імплантацію шунта в ранньому дитинстві, може знадобитись повторна операція, яка дозволяє пристосуватися до темпів росту.
Після операції пацієнт потребує постійного нагляду лікарів (нейрохірурга, невропатолога, окуліста, педіатра), проведення УЗД головного мозку (нейросонографії), компьютерної томографії, тощо, для того, щоб пересвідчитись в ефективності лікування.

Емоційна підтримка

Фізична сторона гідроцефалії є лише частиною проблеми цього захворювання. Пацієнту та його близьким необхідно приймати до уваги й емоційні фактори. Хоча хірургічне втручання повинне в якійсь мірі розв’язати проблему гідроцефалії, ви можете відчувати страх, пригніченість, дратівливість чи сумнів. Дитині властиві ті ж почуття. Якщо дитина почуває себе не у формі, відчуває дискомфорт через те, що їй необхідно частіше відвідувати лікаря чи проходити повторні тести, найкраще заспокоїти її простими поясненнями. Якщо вона знає, що має бути, вона охоче піде на співробітництво з Вами. Діти, як і дорослі, як правило, не люблять неприємних сюрпризів. Спокійна атмосфера серед люблячих близьких є найкращим середовищем для дітей. Бажано пояснити явище гідроцефалії в зрозумілих дитині словах. Дуже важливо знати про те, що почуває дитина і вміти пояснити їй, що на неї чекає. Голки заподіюють біль. Природним є плач і бажання їх позбутися. Лікарня є новим іспитом для Вашої дитини. Ви повинні говорити їй правду для того, щоб викликати і закріпити її довіру. Щирість – найкращий засіб збереження довіри Вашої дитини. Діти старші десяти років, як правило, здатні сприймати більш складні поняття. Вони можуть зв’язувати ознаки і симптоми зі своїм захворюванням. Обмеження, зв’язані з хворобою, переносяться ними легше. Деякі люди діляться своїми почуттями з близькими, друзями, іншим необхідна професійна допомога. Пацієнти і батьки пацієнта повинні доволі часто спілкуватися зі своїм лікарем. Дуже важливо активно брати участь у цьому спілкуванні, щоб лікар міг краще розуміти Ваші проблеми і проблеми Ваших близьких.

Турбота про дитину

Дитині, що пізнає світ, потрібна самостійність. Дитина, що страждає на гідроцефалію – не виключення. Піклуючись про її здоров’я, ви не повинні забувати про можливість зробити її життя максимально повним. Немає нічого страшного, якщо ваша дитина зіштовхнулася з кимось або впала. Вона може займатися іграми та спортом, за винятком тих видів, де використовуються силові прийоми. Шунтуюча система дуже надійна, однак з часом (більше 15 років) шунтуюча система перестає бути міцною (відбувається “старіння” матеріалу). У таких випадках необхідна повна заміна. Потроху ви переконаєтеся, що разом із збільшенням ваших знань про хворобу буде рости і впевненість у собі. Тому, якщо у вас ще залишилися питання чи виникли нові, – запишіть їх і принесіть список своєму лікарю. Вірогідно, Вам допоможе розмова з іншою родиною, у якої такі ж проблеми. Запам’ятайте: є багато можливостей допомогти дітям, що мають таку біду. Ви або ваш лікар повинні створити цілу систему взаємин, спрямовану на збереження здоров’я і розвиток дитини. Прикладайте зусилля, щоб роздобути необхідну інформацію про служби, державні та приватні, що можуть надати допомогу. Ваша увага у сполученні із власним досвідом, дадуть дитині впевненість у собі, підтримку і джерело сили, необхідної, щоб домогтися визнання й успіхів у цьому світі.
Батькам, що хотіли б мати ще наступних дітей, корисно побувати на співбесіді в лікаря-генетика. Генетик спробує разом з батьками відшукати можливу причину гідроцефалії та дати оцінку ризику виникнення подібного захворювання у “запланованної” дитини.

Дитина росте

Навіть здорові діти засвоюють необхідні навички в різний час. Тому не лякайтеся, якщо ваша дитина чогось не вміє. Багато хто з дітей, хворих на гідроцефалію, нормально розвиваються інтелектуально та фізично, хоча в них можуть бути труднощі при оволодінні ходою та знижена координація рухів.
Прогрес у їхньому розвитку залежить від конкретної причини, що викликала гідроцефалію, ступеня ушкодження мозку, наявності інфекції чи інших ускладнень. Розвиток і пристосованість до навколишнього світу в значній мірі залежить і від особистості дитини, а також від зразків поведінки, перспектив, запропонованих батьками та навколишнім середовищем.
Поради дитячого психолога допоможуть Вам домогтися максимальних успіхів у психічному, інтелектуальному, емоційному та соціальному розвитку дитини. За допомогою спеціальних тестів він виявить її сильні і слабкі сторони та запропонує оптимальні програми навчання. Оскільки існує критичний термін, коли дитина найбільше сприймає навчання, радимо вчасно звернутися до фахівця.
У дитячому віці досліджують реакцію дитини, здатність стежити за об’єктом, що рухається. Дитина росте – спеціалісти оцінюють її мову, інтелект, емоційну сферу, а також ступінь оволодіння соціальними навичками. Чим раніше встановлене відставання, тим більше шансів у фахівців компенсувати можливі недоліки і розвинути здатності для досягнення потенційно високого рівня розвитку.
Чи має ваша дитина потребу у відвідуванні спеціальної школи, залежить від конкретних показів. Тести, на перевірку розвитку – це корисна інформація для вчителів про можливості дитини. Якщо дитина гірше навчається в школі – це може бути сигналом для звернення до фахівців. Вірогідно, у неї проблеми із шунтом.
Допомагайте дитині у її спробах самореалізації, але не обманюйтеся у своїх чеканнях. Ваше терпіння та любов мають величезне значення. Як батьки, Ви тримаєте у своїх руках ключ від майбутнього дитини. Ваш позитивний настрій та підтримка допоможуть їй одержати відчуття повного та щасливого життя.

Погляд у майбутнє

Ми повинні з надією дивитися в майбутнє. Медична наука розвивається швидко та динамічно. Сьогодні ми знаємо, як вирішувати проблеми, що у минулому здавалися невирішальними. Вчені будуть і надалі розширювати межі можливого. Перед обличчям життєвих труднощів ми переконуємося не тільки у власній силі духу, але також у силі любові та співчуття. Труднощі, з якими ми зіштовхуємося, відкривають для нас справжні цінності і сенс життя.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 30/06/2003

Дивіться також:

• Вроджена гідроцефалія (інформація № 1)
• Вроджена гідроцефалія (інформація № 2)
• Гідроцефалія (інформація для батьків)

(Hydrocephalus)

Проф. Ю.А. Орлов
Головний дитячий нейрохірург МОЗ України,
Завідуючий клінікою дитячої нейрохірургії
Інституту нейрохірургії Академії медичних наук України

Назва “гідроцефалія” походить від грецьких слів “гідро” (вода) і “цефал” (голова). Вона означає надмірне накопичення рідини (ліквора) у порожнині черепа.
На протязі багатьох віків лікарі намагалися лікувати гідроцефалію різними способами, але, як правило, неефективними. Лише з 60-х років нашого століття лікування гідроцефалії почало приносити позитивні результати. Це пов’язано з запровадженням у медичну практику вживлення у організм людини дренажних систем. Їх вживання знизило смертність хворих на гідроцефалію з 50% до 5% і забезпечило нормальний фізичний і психічний розвиток дітей у 70% прооперованих. Щорічно у світі проводиться більше 200000 таких лікворошунтуючих операцій.

АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ ЛІКВОРОЦИРКУЛЯЦІЇ

Для того, щоб зрозуміти, що таке гідроцефалія, необхідно мати принаймні загальне уявлення про анатомію черепа і мозку, про вироблення, циркуляцію і всмоктування ліквора.
Мозок людини розташований у черепній коробці (головний мозок) і у хребтовому каналі (спинний мозок). Він вкритий твердою мозковою оболонкою, під якою протікає ліквор, що омиває весь мозок. Ліквор (спинно-мозкова рідина) виробляється у організмі із крові у судинних сплетеннях мозку, які розташовані у його порожнинах (шлуночках мозку). Розрізняють чотири шлуночки мозку (Мал. 1) – парні бокові (лівий і правий), III і IV шлуночки. Ліквор виробляється переважно у судинних сплетеннях бокових шлуночків, звідки через міжшлуночкові отвори передається до III шлуночка, а з нього по так званому водопроводу мозку – до IV шлуночка. Далі ліквор витікає під павутинну оболонку на поверхню головного і спинного мозку, де і всмоктується у кров. Таким чином, у організмі людини спостерігається постійне оновлення і циркуляція ліквора. Судинні сплетення виробляють біля 500 мл ліквора на добу, і стільки ж цієї рідини всмоктується у кров. Це забезпечує постійний тиск ліквора, який становить 15-20 мм водяного стовпа у новонароджених, 50-70 мм водяного стовпа у дітей молодшого віку і 100-200 мм водяного стовпа у дітей старшого віку і дорослих. У нормальних умовах існує чітка рівновага між виробленням і всмоктуванням ліквору. Ось чому, якщо ліквор не може нормально проходити через природні шляхи (шлуночки мозку, підпавутинну порожнину), або не може нормально всмоктуватися у кров, або його виробляється занадто багато, виникає підвищення внутрішньо-черепного лікворного тиску і формується патологічний стан, який називається “гідроцефалія”.

Мал. 1. Схема шлуночків мозку людини:

1. Кістки черепа
2. Тверда мозкова оболонка
3. Підпавутинний простір
4. Бокові шлуночки
5. III шлуночок
6. IV шлуночок

ХАРАКТЕРИСТИКА ГІДРОЦЕФАЛІЇ

За часом виникнення гідроцефалії її поділяють на вроджену (що розвивається до народження або з моменту народження) і набуту (що розвивається за різними причинами у подальшому).
Вроджена гідроцефалія може бути результатом неправильного розвитку мозку із звуженням або закриттям природних шляхів відтоку ліквору, результатом перенесеної під час вагітності інфекції (грип, ангіна, пневмонія, тощо), інтоксикації (алкоголь, хімічні токсичні речовини), травми, фізичного перенапруження матері, ускладненням вродженого токсоплазмозу, лістеріозу. Вродженою вважається і така гідроцефалія, яка є результатом пологової травми з внутрішньо-черепними крововиливами і асфіксією плоду.
Набута гідроцефалія розвивається внаслідок перенесених запальних процесів в оболонках (менінгіт) і самому мозку (енцефаліт), внаслідок травми мозку, при пухлинах мозку, судинних патологіях і таке інше.
За причинами розвитку гідроцефалію поділяють на закриту, коли на шляхах відтоку ліквора між шлуночками або із шлуночків мозку виникають перешкоди, і на відкриту, коли циркуляція ліквору у шлуночковій системі проходить нормально, але процес всмоктування ліквору із підпавутинної порожнини порушується. Відкрита гідроцефалія рідко виникає через надмірне вироблення ліквору судинними сплетеннями (при пухлинах сплетення).
Дуже важливо розрізняти прогресуючу (наростаючу) і стабілізовану (не наростаючу) гідроцефалію. Прогресуюча гідроцефалія, як правило, протікає з підвищеним тиском ліквору, супроводжується атрофією (відмиранням) тканини мозку і зростає у своїх клінічних проявах. Усі спроби її медикаментозного лікування є безуспішними, і лише шунтуюча операція дозволяє розраховувати на позитивний ефект лікування. У протилежність цьому, компенсована (або стабілізована) гідроцефалія – це, в основному, зупинений процес – тиск ліквору у межах норми, зростання гідроцефалії і атрофії мозку не спостерігається.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика гідроцефалії грунтується на клінічних проявах і додаткових методах дослідження. Клінічні прояви значно відрізняються у дітей молодшого віку і дорослих. Це пов’язано з відсутністю зрощення кісток черепа, їх рухливістю у маленьких дітей.
У новонароджених і дітей молодшого віку головним проявом прогресуючої гідроцефалії є прискорене зростання розмірів голови (Мал. 2). Цей процес супроводжується іншими ознаками підвищення внутрішньо-черепного тиску – набряканням тім’ячка (місця незарощення кісток черепа), збільшенням кількості і зростанням розмірів вен голови, зміщенням очних яблук донизу (синдром “сонця, що заходить”). Діти стають неспокійними, у них спостерігаються відсутність апетиту, блювота і інші розлади.

Мал. 2. Графік нормального росту обводу черепа

У дітей старшого віку і у дорослих підвищення внутрішньо-черепного тиску спричиняє головний біль, нудоту, непевну ходу, зниження гостроти зору та активності, зниження працездатності і уваги, сонливість і навіть порушення свідомості. Всі ці прояви потребують уточнення і підтвердження, для чого використовуються сучасні додаткові інструментальні дослідження.
Найпростішим і найпоширенішим методом є ультразвукове дослідження мозку (УЗД)-нейросонографія. Цей метод безпечний і дозволяє діагностувати гідроцефалію навіть внутрішньоутробно з III триместра вагітності. Він широко застосовується у дітей молодшого віку, доки не заросли кісткові шви черепа і тім’ячко. Під час цього дослідження добре видно тканину мозку, шлуночки мозку, можливим є виявлення різних патологій (кісти, крововиливу, пухлини, тощо). Через його безпечність цей метод можна використовувати багато разів.
Комп’ютерна томографія – рентгенологічний метод дослідження, який має високу інформативність для діагностики ушкоджень мозку, але пов’язаний з променевим навантаженням на пацієнта. Він використовується для вирішення питань хірургічного лікування гідроцефалії.
Ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМР) – сучасний інформативний метод обстеження, не пов’язаний з променевим навантаженням. Він використовується, головним чином, для уточнення причин, характеру і проявів гідроцефалії.
Інші дослідження мозку, такі як рентгенографія черепа, радіоізотопні або повітряні дослідження порожнин, що містять ліквор, ангіографія (дослідження судин мозку), у сучасній медичній практиці обслідування хворих на гідроцефалію використовуються рідко.

ЛІКУВАННЯ

В даний час, на жаль, не існує ефективного медикаментозного лікування прогресуючої гідроцефалії. Існуючі медикамети рослинного походження (“ведмежі вушка”, сім’я кропу, бруньки берези, плоди ялівцю і т.п.) і більш сильнодіючі препарати хімічного виробництва (лазикс, фуросемід, діакарб, урикс, новурит і т.п.) забезпечують лише тимчасове зменшення тиску усередині черепа або утворення ліквору. Вони застосовуються на початкових стадіях гідроцефалії або як тимчасовий лікувальний засіб для підтримки хворого до хірургічного лікування. Більш широко застосовується медикаментозне лікування відновлюючого характеру для поліпшення процесів обміну у мозку (енцефабол, церебролізин і т.п.), для поліпшення кровообігу (трентал, кавінтон, стугерон і т.п.), для хворих на компенсовану (не зростаючу) гідроцефалію і для хворих після лікворошунтуючих операцій.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Ефективність лікування гідроцефалії різко зросла після запровадження у практику клапанних дренажних систем, що вживлюються в організм. Ці системи виготовляються із силіконових гум, які добре переносяться тканинами організму і не викликають реакцію відторгнення.
Принципова схема існуючих систем є єдиною і забезпечує однонаправлений і точно дозований потік рідини (ліквору) тільки тоді, коли тиск перевищує заданий (Мал. 3). Система складається з центрального катетера (трубки), куди надходить ліквор, клапанного пристрою (крана) з помпою (насосом) і периферичного катетера для відводу рідини. Існують клапанні пристрої для функціонування у трьох режимах: низького (15-49 мм вод. ст.), середнього (50-99 мм вод. ст.) і високого (100-150 мм вод. ст.) тиску. Пристрій починає пропускати рідину через клапан тільки тоді, коли тиск у центральному катетері зробиться підвищеним (наприклад, для системи середнього тиску – вище 50-99 мм вод. ст.). Коли тиск знижується, клапан “закривається”. Вибір режиму тиску системи визначає лікар-хірург в залежності від віку пацієнта, природи і характеру гідроцефалії. Резервуар (помпа) використовується для штучного швидкого зниження тиску шляхом натискання на нього через шкіру і для контролю прохідності самої лікворо-шунтуючої системи.

Мал. 3. Схема лікворошунтуючої системи:

1. Центральний катетер
2. Клапанний пристрій
3. Периферичний катетер
Протягом багатьох років було розглянуто багато місць можливого виведення ліквору із мозку і зупинилися на двох найбільш придатних. Перше – це виведення ліквору у черевну порожнину, де він цілковито всмоктується очеревиною (використовується у більш ніж 90% випадків). Друге – виведення ліквору у систему кровообігу (крупні вени, праве передсердя).
Операція клапанного лікворошунтування полягає у встановленні центрального катетера у шлуночку мозку, клапанного пристрою з помпою під шкірою голови та введенні периферичного катетера у черевну порожнину або судинне русло. Рідко при відкритій гідроцефалії центральний катетер встановлюють у підпавутинній порожнині поперечної області нижче закінчення спинного мозку.
Таким чином, найчастіше використовуються наступні види шунтуючих операцій:

• вентрикуло-перитоніальне (шлуночково-черевне) шунтування – із шлуночків мозку до черевної порожнини;
• вентрикуло-кардіальне (шлуночково-серцеве) шунтування – із шлуночків мозку до правого передсердя;
• люмбо-перитоніальне (поперечно-черевне) шунтування – із підпавутинного простору поперекової ділянки до черевної порожнини.

РЕЗУЛЬТАТИ

Останнім часом хірургічне лікування дає позитивні результати. Вдається досягти нормалізації внутрішньо-черепного тиску у всіх хворих, але, на жаль, 0,9% (9 із 1000) прооперованих помирають через ускладнення, тому що вони звертаються по медичну допомогу у вкрай запущеній стадії захворювання. Одним з найчастіших та найнебезпечніших ускладнень є інфекція. Це ускладнення зустрічається при всіх хірургічних маніпуляціях, але ризик вище, коли у організм вживлюється чужорідне тіло, яким є шунтуюча система. Ризик є вищим для новонароджених і дітей молодшого віку, у яких захисні механізми організму ще до кінця не сформувалися. Ризик також є вищим при тяжкому загальному стані і виснаженні організму хворого. Суттєво, що будь-яка операція може загострити в’яло протікаючий запальний процес. Тому частота запальних ускладнень при гідроцефалії є вищою після менінго-енцефалітів. У ряді випадків запальні ускладнення вдається зупинити за допомогою протизапальної терапії. Коли лікування неефективне, шунтуючу систему доводиться видаляти.
Іншими ускладненнями при застосуванні лікворошунтуючих систем є їх закупорювання, що можуть статися на будь-якому рівні. Центральний катетер може закупоритися тканинами мозку, білком, що знаходиться у лікворі, судинним сплетенням. Це може статися і з самим клапаном. Периферичний катетер, який знаходиться у черевній порожнині, може закупоритися очеревиною, кишківником або рубцевою тканиною, а той, що знаходиться у кров’яному руслі – тромбом.
При вентрикуло-перитоніальному шунтуванні, особливо у дітей молодшого віку, через 2-4 роки після операції у зв’язку з ростом дитини периферичний катетер виходить із черевної порожнини. Це призводить до припинення функціонування дренажної системи та швидкого погіршення стану хворого. Таких шунтзалежних дітей зустрічається біля 10%. Вони не можуть жити без дренажної системи і потребують термінової операції – подовження периферичного катетера. У решти дітей після виходу катетера із черевної порожнини погіршення стану не спостерігається, що вказує на можливість подальшого видалення шунтуючої системи.
Пацієнти та їх батьки повинні вміти розпізнавати ознаки поганого функціонування дренажної системи. Ці ознаки проявляються симптомами підвищення внутрішньо-черепного тиску і залежать від ступеню порушення дренування.
Часткове або тимчасове порушення може викликати головний біль, нудоту, блювоту, сонливість, зниження успішності навчання у школі чи зниження працездатності. У дітей молодшого віку знову підвищується темп росту голови, набрякають тім’ячко і вени голови. Цей стан часто вдається усунути шляхом прокачування помпи системи через шкіру. Якщо помпа самостійно швидко не розправляється або не протискається, необхідно терміново звернутися до нейрохірурга.
У випадку повного закупорювання дренажної системи всі ознаки підвищення внутрішньо-черепного тиску проявляються дуже швидко. Хворі можуть втрачати свідомість і навіть знаходитися у комі. Це потребує термінової госпіталізації та, можливо, хірургічного втручання.
Віддалені результати хірургічного лікування гідроцефалії з застосуванням лікворошунтуючих систем визначаються, в першу чергу, ступенем виразності гідроцефалії, тобто ступенем, в якому збереглася мозкова тканина до моменту операції. При збереженні товщини мозкового плаща (тканини великих півкуль головного мозку) більше 2-3 см, можна розраховувати на подальший нормальний фізичний і психічний розвиток дитини. Навіть цілісність 1 см дозволяє 70% хворих компенсувати наявний недолік. Лише більш виражена атрофія тканини мозку або її пошкодження у результаті іншого процесу роблять хірургічне лікування гідроцефалії малоперспективним для психічного розвитку пацієнта, хоч і не виключають його у соціальному плані (для припинення росту голови і полегшення обслуговування).
Велика кількість пацієнтів з гідроцефалією, і діти і дорослі, за умов своєчасного лікування здатні вести нормальний спосіб життя і бути корисними членами суспільства.
Однак необхідно пам’ятати, що пацієнти з імплантованими дренажними системами потребують постійної уваги з боку своїх близьких. Пацієнти повинні регулярно відвідувати нейрохірурга (спочатку кожні 4-6 місяців, а у подальшому один раз на рік).

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 30/06/2003

Дивіться також:

• Вроджена гідроцефалія (інформація № 1)
• Вроджена гідроцефалія (інформація № 2)
• Вроджена гідроцефалія (інформація для батьків)

(Congenital Hydrocephalus)

В. Савчук
Головний дитячий нейрохірург,
Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня

Включення:

Водянка головного мозку.

Визначення:

Гідроцефалія – це стан, зумовлений дисбалансом між секрецією та резорбцією спиномозкової рідини та порушенням ліквородинаміки, що веде до аномального накопичення спинномозкової рідини у лікворних просторах з наступним їх розширенням та розвитком патологічних змін у самому головному мозку, підоболонкових просторах, кістках черепа.

Клінічні прояви та діагностика:

Вроджену гідроцефалію у новонародженого можна запідозрити при наявності наступних ознак:

• Патологічно велика голова.
• Тонка шкіра.
• Парез погляду.
• Просвічування кісток черепа.
• Розходження швів черепа.
• Набряк венозних судин скальпа.
• Вибухання тім’ячка.

Симптоми:

• Непропорційно швидкий темп росту голови.
• Вибухання тім’ячка або його напруження.
• Відставання показників розвитку дитини.
• Парез погляду.
• Розходження швів черепа.
• Зміни на очному дні.
• Блювота.

Інструментальна діагностика:

1. Рентгенографія черепа: зростання розмірів черепу, розходження швів, посилення “пальцьових вдавлень”, поглиблення ямок основи черепу, витончення кісток черепу.

2. Нейросонографія: збільшення розмірів усієї шлуночкової системи, найбільші зміни у бокових шлуночках, зменшення мозкового плаща.

3. МРТ головного мозку: дає змогу додатково візуалізувати анатомічні деталі при діагностиці вроджених вад ЦНС.

4. АКТ головного мозку: теж саме + зміни у структурі кісток черепа.

5. АКТ позитивна вентрікулографія (АКТВГ): дає змогу діагностувати місце обструкції лікворних просторів та форму гідроцефалії.

Етіологія:

Серед різноманітних форм вродженої гідроцефалії слід вирізняти гідроцефалію внаслідок вад розвитку нервової системи і набуту внутрішньоутробно, внаслідок інфекцій, травми, вродженої пухлини, нейрофіброматозу, інтоксикації тощо. У наших спостереженнях вроджена гідроцефалія частіше мала гіпертензивний характер. Оклюзійні форми, як правило, пов’язані з неповноцінністю ліквороциркуляції у критичних зонах – міжшлуночкові отвори, водогін мозку, серединні та бокові отвори 4-го шлуночка. Найчастіше зустрічається стеноз або обструкція водогону, який приводить до стрімко прогресуючої гідроцефалії ще внутрішньоутробно.
Вроджений стеноз може бути зумовлений мутацією гена на Х хромосомі. Нерідко зустрічається і аплазія серединного та бокових отворів 4-го шлуночка з формуванням синдрому Денді-Уокера. Крім оклюзійних форм вродженої гідроцефалії зустрічаються її відкриті форми, зумовлені недостатньою прохідністю арахноїдальних просторів, аномаліями венозної системи мозку (аневризма вени Галена), спайковими процесами після перенесених внутрішньоутробних менінгонцефалітів, геморагій тощо.
Церебральні вади розвитку можуть поєднуватись між собою зі спінальними, а також з вадами розвитку інших органів та систем.

Несиндромальні форми гідроцефалії (табл.1)

Х-зчеплена гідроцефалія зі спектром MASA
(Mental retardation, Aphasia, Shuffing gait, Adducted thumbs) або L1 спектр

Х-зчеплена гідроцефалія зі стенозом водогону Сільвія – найхарактерніша форма вродженої гідроцефалії (OMIM 307000), що зустрічається приблизно 1:30000, або у 2% новонароджених з несиндромними формами гідроцефалії чи у 25% новонароджених хлопчиків з гідроцефаліею. Ця патологія становить приблизно 5% загальної кількості дітей з несиндромною формою гідроцефалії. Значна клінічна варіабельність від внутрішньоутробної летальності до виживання з розвитком розумової відсталості, спастичної параплегії та приведених перших пальців кисті. Приведені до центру долоні перші пальці кисті – характерний клінічний симптом, котрий зустрічається у 50% новонароджених хлопчиків. Стеноз водогону – непостійна ознака цієї патології. Описано багато вроджених вад нервової системи: агенезія або дисгенезія мозолистого тіла, гіпоплазія стовбура мозку, відсутність пірамідного тракту. Відсутність пірамід з обох сторін – важлива патогномонічна ознака на аутопсії або при томографічному обстежені. Аналіз зчеплення у сім’ях виявив локус Хq28. У дітей, що вижили, клініка нагадує синдром MASA (OMIM 303350). Вірогідно, частина випадків Х-зчепленої агенезії мозолистого тіла є проявом цього стану, яке автори називають L1, спектром або Х-зчепленою гідроцефалією з MASA спектром.
Мутації гену, що кодує молекулу нейрона L1, відповідають як за синдром MASA, так і за Х-зчеплений стеноз водогону. L1 експресується у головному мозку та периферичній нервовій системі. Вірогідно, L1 відіграє основну роль у формуванні пірамід та кортико-спінального тракту. Ген, що кодує L1, складається з 28 екзонів у межах 15 kb геномної ДНК. Доведено, що майже кожна сім’я має свою (“приватну”) мутацію. Найчастіша мутація – missense.
Виявлення мутації у пробанда та його матері (приблизно 35% сімей) робить можливою пренатальну діагностику. Мутації de novo зустрічаються значно рідше.

Аутосомно-рецесивна гідроцефалія (OMIM 307000)

Описано тільки декілька спостережень вродженої гідрофецалії у сібсів різної статі з даними про кровну спорідненість батьків.

Синдромальні форми гідроцефалії (табл.2)

Гідроцефалія може бути ознакою різноманітних синдромів та хромосомних аномалій. Найчастіші хромосомні синдроми: трисомії 13, 18, 9(р) та триплоїдія (мозаїцизм).

 Різке зниження народжуваності в Україні, несприятливі економічні та екологічні умови, значно загострили питання діагностики та лікування аномалій розвитку нервової системи у дітей. У структурі перинатальної смертності вади розвитку сьогодні посідають друге місце. Незважаючи на формування груп ризику вагітних, сучасні можливості внутрішньоутробної діагностики вад розвитку нервової трубки, їх частота за останні десять років (за даними КНДІНХ) зросла на десять відсотків.

Частота:

• 3-4 випадки на 1000 живонароджених;
• У вигляді ізольованого вродженого порушення 0,9-1,5 на 1000 живонароджених;
• У поєднанні з розщілинами хребців (спинно-мозкова кила) – 1,3-2,9 на 1000 живонароджених; у 95% дітей зі спинно-мозковою килою розвивається гідроцефалія.

Лікування:

Медикаментозна терапія, люмбальні пункції та пункції шлуночків з виведенням ліквору мають тимчасовий ефект і розглядаються як підготовчий етап до оперативного лікування.
Хірургічне лікування:

• Вентрикулоатріостомія.
• Вентрикулоперитонеостомія.
• Люмбоперитонеостомія.
• Вентрікулокистоперинеостомія.

Нами прооперовано 123 дитини з гідроцефалією, 44 із них з вродженою гідроцефалією, у 14 – гідроцефалія поєднувалася з різними формами спинно-мозкових кил та часткового рахішизісу. В одного хворого вроджена гідроцефалія поєднувалася з спинно-мозковою килою та коарктацією аорти.
Із числа прооперованих одному хворому виконана вентрикулоатріостомія, іншим вентрикулоперитонеостомія. Одному хворому з синдромом Денді-Уокера – вентрикулокистоперитонеостомія. Двом хворим з вродженими арахноїдальними кистами та гідроцефалією виконано вентрікулокистоперинеостомію. Померло двоє хворих від гнійно-запальних ускладнень у терміні 7 днів та 6 місяців після операції.
Наш невеликий досвід показав високу ефективність цих операцій – стабілізації гідроцефалії вдається досягти майже у всіх випадках.
30% дітей з вродженою гідроцефалією після шунтуючих операцій розвиваються нормально фізично та психічно.

Прогноз:

Супутні аномалії погіршують прогноз щодо життя та його якості.

Повторний ризик народження дитини з гідроцефалією:

Після народження дитини з гідроцефалією вірогідність повторення цієї патології у сім’ї залежить від етіології захворювання (табл. 3) і коливається в широких межах від 1% до 50%.

Табл. 3. Повторний ризик при вродженій гідроцефалії

Примітка: 0,5%* – повторний ризик як наслідок нової мутації у дитини.

Профілактика включає:

• Пренатальну діагностику: УЗД – діагностика, ДНК-діагностика, цитогенетичне обстеження.
• Медико-генетичне консультування подружжя.

Номер з каталогу МІМ:

307000 Hydrocephalus Due To Congenital Stenosis of Aqueduct of Sylvius; HSAS
236600 Hydrocephalus

Література:

• Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей.- M.: Видар,1998.- C. 80-93, 107-112.
• Гескилл С., Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия.- М.: АОЗТ “Антидор”,1996.- С. 61-64, 79-81.
• Греф Д. Педиатрия.- М.: Практика,1987.- С. 100-101.
• Орлов Ю.А. Гидроцефалия.- Киев,1995.- C. 13-34.
• Орлов Ю.А. Критерии качества жизни детей после нейрохирургических операций //Український нейрохірургічний журнал.- 2001.- № 2.- C. 87-88.
• Попередження і лікування післяопераційних ускладнень у дітей з аномаліями розвитку нервової системи: Методичні рекомендації.- Киів, 1996.- С. 1-3.
• Роздольский Б.І., Зозуля І.С., Сандуляк Л.І. Основи клініко-морфологічної невропатології.- Київ: Здоров’я,1992.- C. 75-87.
• Хачатрян В.А. и соавторы. Классификация гидроцефалии (практические аспекты) //Український нейрохірургічний журнал.- 2001.- № 2.- С. 74-75.
• Schrander-Stumpel C., Fryns JP. Congenital hydrocephalus. Eur J Pediatr 1998;157(5):355-662.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 30/06/2003

Дивіться також:

Вроджена гідроцефалія (інформація № 2)
Вроджена гідроцефалія (інформація для батьків)
Гідроцефалія (інформація для батьків)

(Folic acid)

Н.І. Юськів
Лікар-генетик
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Кожного року в Україні багато вагітностей закінчуються народженням дітей з вродженими дефектами невральної трубки (ДНТ), до яких відносяться spina bifida (важка вада розвитку хребта та спинного мозку, яка часто несумісна з життям, або є причиною паралічу дитини), черепно-мозкова кила та аненцефалія (смертельний стан, при якому дитина народжується з недорозвиненим головним мозком та черепом).
У більшості випадків виникнення цих важких вроджених вад можна попередити, якщо перед вагітністю та в перші її місяці щоденно вживати фолієву кислоту.

Як виникають вади невральної трубки?

ДНТ – це такі вроджені вади розвитку, які виникають на початку вагітності. Вони розвиваються між 17 та 30 днями після зачаття (4-6 тижнів після першого дня останніх місячних), в цей час жінка часто навіть не знає, що вона завагітніла. А саме тоді і відбувається фізіологічний процес формування і закриття невральної трубки плода, з якої пізніше утворюються спинний та головний мозок, хребет та череп. Якщо краї невральної трубки вчасно не змикаються, – виникають ДНТ. Спинний чи головний мозок крізь незакритий отвір випинається у вигляді кили, викликаючи частковий чи повний параліч дитини.

Аненцефалія виникає внаслідок незмикання верхнього (головного) кінця невральної трубки. В цих випадках порушується правильний розвиток головного мозку та черепа. Вагітність плодом з аненцефалією часто закінчується викиднем, а якщо дитина і народжується, то мертвою, або ж помирає незабаром після народження.
Пам’ятайте, що вроджені дефекти мозку та хребта виникають у ембріона ще до того, як жінка усвідомить, що вона вагітна!

Що призводить до виникнення вад невральної трубки?

Вади невральної трубки виникають внаслідок поєднання дії дефектних генів, успадкованих від одного з батьків, та чинників зовнішнього середовища:

• вживання жінкою певних протисудомних медикаментів;
• ожиріння жінки;
• користування гарячою ванною на початку вагітності;
• висока температура тіла на початку вагітності;
• цукровий діабет матері;
• недостатність фолієвої кислоти в організмі вагітної жінки.

Якщо в родині вже були випадки народження дітей з ДНТ, то вона відноситься до групи ризику, тобто імовірність народження хворої дитини висока.
Кожна з жінок, що має відношення хоча б до одного з цих чинників, повинна обов’язково звернутися до медико-генетичної консультації.
Вважають, що 80% випадків виникнення ДНТ у дітей викликані дефіцитом фолієвої кислоти в організмі вагітної жінки.

Що таке фолієва кислота?

Фолієва кислота – це основний життєво необхідний вітамін групи В, який входить до складу багатьох харчових продуктів у вигляді фолатів. Фолати синтезуються мікроорганізмами та рослинами, але майже не утворюються в організмі людини. Тому отримати необхідну кількість фолієвої кислоти можна тільки шляхом вживання продуктів з високим її вмістом (куряча та яловича печінка, томатний та апельсиновий сік, шпинат, брюсельська капуста, брокколі, картопля фрі, пророслі зерна пшениці, квасоля) та спеціальних препаратів. Цікаво знати, що біологічне засвоєння синтетичної фолієвої кислоти (таблетки) вдвічі вище за засвоєння харчових фолатів, тим більше, що значна їх частина руйнується під час приготування їжі. Тому щоденний прийом фолієвої кислоти в таблетках (0,4 мг в день) ефективніше сприяє підтриманню необхідного її рівня в організмі.

Чому жінкам потрібно вживати фолієву кислоту?

Доведено, що у більшості випадків (80%) ризик виникнення дефектів невральної трубки у дитини залежить від харчування матері, особливо від кількості спожитої нею фолієвої кислоти. Жінки повинні починати приймати препарати фолієвої кислоти принаймні за місяць до запліднення і продовжувати приймати її протягом першого місяця вагітності. Оскільки переважна більшість вагітностей є незапланованими, то найкраще було б жінкам дітородного віку вживати її постійно, тим більше, що фолієва кислота допомагає у запобіганні таких захворювань, як анемія, серцево-судинні хвороби, інсульт, а також рак товстого кишківника.
Однак, треба пам’ятати, що добова доза фолієвої кислоти в таблетках не повинна перевищувати 1000 мкг (1,0 мг), якщо інакше не призначив Ваш лікар.

Якщо в сім’ї вже була дитина з вадами невральної трубки, чи може це повторитися?

ТАК. Ваша наступна вагітність може бути у “зоні ризику” вад невральної трубки, якщо у когось з Ваших родичів, особливо близьких, були дефекти спинного мозку або аненцефалія. А якщо Ви вже маєте хвору дитину, Ваш шанс народити наступну хвору дитину становить приблизно 1:20. В таких ситуаціях Вам необхідно обов’язково проконсультуватися у лікаря-генетика.

Скільки фолієвої кислоти необхідно вживати, щоб запобігти ДНТ?

• Рекомендується всім жінкам дітородного віку щодня вживати 400 мкг (0,4 мг) фолієвої кислоти в таблетках разом з продуктами, багатими на фолати, для зниження ризику виникнення ДНТ.
• Жінкам, що вже мали дитину з ДНТ, рекомендується вживати більшу дозу фолієвої кислоти, попередньо порадившись з лікарем.

Чи можуть жінки отримати занадто багато фолієвої кислоти?

Це питання не повинно викликати великого занепокоєння: навіть у великих дозах фолієва кислота не є токсичною.

Деякі натуральні продукти – джерела фолатів*

* Пам’ятайте, що природні фолати руйнуються при тривалій термічній обробці та засвоюються значно гірше, ніж синтетична фолієва кислота в таблетках.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Запобігання вродженим вадам розвитку за допомогою фолієвої кислоти
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні розщілини губи і/або піднебіння
• Фолієва кислота: спеціальне видання
• Фолієва кислота
• Революційна роль фолієвої кислоти (слайди)
• Фолієва кислота, фортифікація та громадське здоров’я (слайди)
• Аненцефалія
• Енцефалоцеле
• Ініенцефалія
• Спинно-мозкова кила
• Спинно-мозкова кила (інформація для батьків)
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)

(Larsen syndrome)

Т.В. Підкаура
лікар УЗД Новоград-Волинського
міськрай ТМО
Житомирської області

О.М. Масняк
Лікар-генетик Рівненського обласного
клінічного
лікувально-діагностичного центру ім. В. Поліщука

Включення:

• Множинні вроджені вивихи;
• Краніофаціальні та скелетні аномалії.

Виключення:

• Артрогрипоз.

Основні діагностичні критерії:

Пласке обличчя з вдавленою спинкою носа і виступаючим лобом, гіпертелоризм; множинні вивихи великих суглобів; циліндрична форма пальців.

Клінічна картина:

Вроджені вивихи суглобів (плечових, ліктьових, кульшових, колінних), зазвичай двобічні. При вивиху типове зміщення великогомілкової кістки допереду по відношенню до стегнової. Гіпермобільність суглобів. Циліндрична форма пальців; широкий, короткий великий палець; нігті короткі, камптодактилія. Варусна або вальгусна деформація стоп.
Характерне обличчя: виступаючий лоб, вдавлена спинка носа, широко розміщені очі.
Іноді розщілина піднебіння.
Недостатня ригідність надгортанника, черпакоподібного хряща, трахеї, що призводить до дихальних порушень і може стати причиною смерті на 1-му році життя.
Низький зріст, аномалії хребта (сколіоз, шийний кіфоз, spina bifida occulta крижового відділу хребта, гіпоплазія тіл шийних хребців, лордоз, спондильоз).
Для аутосомно-рецесивного типу синдрому Ларсена характерні множинні вроджені вивихи, типові зміни обличчя; еквіноварусна деформація стоп; короткі метакарпальні кістки з циліндричними пальцями; іноді наявні розщілина піднебіння, гідроцефалія і аномалії хребта. Для новонароджених з цим типом синдрому Ларсена характерні вроджені вивихи колінних суглобів в поєднанні з односторонньою катарактою і одностороннім крипторхізмом.
Для аутосомно-домінантного типу синдрому Ларсена більш характерні множинні вроджені вивихи, типові зміни обличчя, циліндрична форма пальців, додаткові карпальні кістки; ураження дихальної системи; шийний кіфоз.

Асоційовані вади:

Вроджена вада серця, розщілина м’якого та твердого піднебіння, гідронефроз, гідроцефалія, гіподонтія, втрата слуху, гіпоплазія плеча, ентропіон нижньої повіки, помутніння кришталика, трахеомаляція, бронхомаляція, стеноз трахеї, крипторхізм.

Дані обстежень:

При рентгенографії виявляють множинні дефекти розвитку скелета; відсутність центрів осифікації та аномалії хребців грудного та шийного відділу хребта, кіфоз.

Диференційний діагноз:

Артрогрипоз; синдром Елерса-Данлоса; синдром COFS; спонділоепіметафізарна дисплазія; Ларсенподібний синдром; Ларсенподібний синдром летального типу.
Ларсенподібний синдром (МІМ: 608545). У літературі описані 2 дітей із схожими клінічними рисами, дизморфіями обличчя і множинними вивихами суглобів, що імітують клініку синдрому Ларсена. Обоє були носіями спадкової незбалансованої транслокації – часткової трисомії 1q і часткової моносомії 6p. Ще один описаний випадок ларсенподібних рис і вираженої затримки розвитку, де дитина мала незбалансовану транслокацію в результаті дистальної делеції 6р і проксимальної трисомії 10q. Ці знахідки можуть свідчити, що ларсенподібний фенотип зумовлений геном у дистальній ділянці 6р.
Ларсенподібний синдром летального типу (МІМ: 245650) може призводити до смерті після народження внаслідок дихальної недостатності, що зумовлена трахеомаляцією і (або) гіпоплазією легень. У пацієнтів, які вижили, спостерігались незвичайні долонні складки і ларинготрахеомаляція. Проявами цього синдрому може бути тяжка неврологічна симптоматика, яка включає стійку епілепсію, тетраплегію і затримку психомоторного розвитку.

Етіологія:

Генетично неоднорідний тип передачі: як аутосомно-домінантний, так і аутосомно-рецесивний. Диференціація між двома формами затруднена. За синдром з аутосомно-домінантним типом успадкування відповідає мутація в гені, що кодує філамін В, ген локалізується на хромосомі 3р14. Філамін В відіграє важливу роль в сегментації хребта, формуванні суглобів і ендохондральній осифікації.

Частота виникнення:

1 на 100 000 новонароджених. На острові Реюньон (Індійський океан) частота синдрому Ларсена 1 на 1500 новонароджених.

Співвідношення статей: Ч1 : Ж1.

Ризик для сибсів і нащадків:

Відповідно до типу успадкування.

Вік прояву: з народження.

Прогноз:

Описані летальні випадки на 1-му році життя внаслідок порушення дихання через недостатню ригідність надгортанника, черпакоподібного хряща, трахеї. Результат лікування у значній мірі залежить від досягнень ортопедичної хірургії.

Ускладнення:

У ранньому дитячому віці надгортанник, черпакоподібний хрящ та, іноді, хрящі трахеї м’які, недостатньо ригідні, що приводить до затруднення дихання. Летальні випадки можуть спричинятися респіраторними ускладненнями, порушенням дихання. Зниження слуху, остеоартрит. Всі пацієнти мають бути обстежені на нестабільність шийних хребців.

Лікування:

Симптоматичне лікування вивихів,скелетних аномалій. У випадку наявності розщілини піднебіння – пластична хірургія.

Профілактика:

• Первинна – медико-генетичне консультування;
• Вторинна – раннє, постійне, інтенсивне ортопедичне лікування.

Номер з каталогу МІМ:

150250 Larsen Syndrome, Autosomal Dominant; LRS
245600 Larsen Syndrome, Autosomal Recessive

Література:

• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- C. 132.
• Birth Defects Compendium. D. Bergsma (ed.). Second Edition. New York, 1979:627.
• Gorlin RJ, Cohen MM, Hennecam RCM. Syndromes of the Head and Neck. Oxford University Press. 2001:888-890.
• Jones KL. Smith’s recognizable Patterns of Human Malformation. 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 2002:498-499.
• Larsen Syndrome by ORPHANET

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.
27/12/2010