(Spondylocostal Dysostosis, Autosomal Dominant)

Оксана Миколаївна Масняк
Лікар-генетик Рівненського обласного клінічного
лікувально-діагностичного центру ім. В. Поліщука

Включення:

• Спондилокостальна дисплазія;
• Еспондилокостальна дисплазія;
• Аномалії реберно-вертебральної сегментації.

Виключення:

• Спондилоторакальна дисплазія;
• Синдром Кліппеля-Фейля.

Основні діагностичні критерії:

Вкорочення тулуба, зумовлене аномаліями хребців і ребер; нормально розвинені череп і кінцівки.

Ознаки:

Нанізм внаслідок вкорочення тулуба, що зумовлено множинними аномаліями хребців і ребер. Череп і кінцівки розвинені нормально. З віком розмах рук перевищує зріст. Шия вкорочена і потовщена, повороти голови і тулуба в сторони затруднені. Перебіг у ранньому віці може бути безсимптомний, але з віком з’являються болі в попереку, спині. Рентгенологічно виявляють порушення сегментації хребців, зменшення числа хребців, злиття чи “блокада” хребців, напівхребці і сагітальні розщілини хребців або їх вигляд у формі “метелика”. Зменшення кількості ребер, їх гіпоплазія або зрощення.

Ускладнення:

Наростає обмеження рухів у хребті, що пов’язане з болями у спині і болями, які зумовлені стисненням нервових корінців.

Асоційовані вади:

Порушення постави, сколіоз.

Диференційний діагноз:

Негенетичні форми вродженого недорозвитку хребців з однієї сторони, спондилокостальна дисплазія з атрезією ануса і аномаліями урогенітального тракту, спондилоторакальна дисплазія, окуло-аурікуло-вертебральна дисплазія, синдром латеральної фаціальної розщілини, синдром Ларсена, синдром базальноклітинного невуса, синдром Кліппеля-Фейля, окуловертебральний синдром, спондилоепіфізарна дисплазія, мукополісахаридоз І і ІV типу.

Етіологія:

Аутосомно-домінантний тип успадкування. Ген локалізований на хромосомі 8q22.1.

Частота виникнення:

Невідома. Захворювання зустрічається рідко.

Співвідношення статей: Ч1 : Ж1.

Ризик для сибсів:

50%. Якщо батьки пробанда не уражені, ризик низький.

Ризик для нащадків: 50%.

Вік прояву: з народження.

Лікування:

Симптоматичне. Недостатньо вивчений ефект від застосування корсету і фіксації хребта з метою попередження сколіозу і стиснення нервових корінців.

Профілактика: медико-генетичне консультування.

Прогноз: для життя сприятливий.

Номер з каталогу МІМ:

122600 Spondylocostal Dysostosis 5, SCDO5.

Література:

• Аномалии развития органов и частей тела человека: Справ. пособие /О.В. Калмин, О.А. Калмина. – Пенза : Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2004. – С. 188.
• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- C. 259.
• Benacerraf BR. Ultrasound of fetal syndromes. 1st ed. 1998:216-217,376-377.
• Birth Defects Compendium. D. Bergsma (ed.). Second Edition. New York, 1979:968,972.
• Warkany J. Congenital Malformations: Notes and Comments. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc. 1981:937.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 22/02/2011

(Spina Bifida)

Сергій Лапченко
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
ОМНІ-Мережі для дітей

Спинно-мозкова кила, або, як її часто називають, відкритий хребет, – це вроджена вада розвитку, при якій хребет та спинно-мозковий канал не закриваються перед народженням. Результатом цього є те, що спинний мозок та покриваючі його тканини виступають за межі спини дитини.

Як спинно-мозкова кила впливає на дитину?

В нормі спинний мозок закривається на 29-й день вагітності. У випадку виникнення спинно-мозкової кили хребет повністю не закривається. Є три форми цієї вади розвитку.

• Скрита форма (occulta). При цій звичайно бессимптомній формі спинно-мозкової кили є тільки невеликий дефект або отвір в одній чи кількох маленьких кістках хребта. Спинний мозок та нерви нормальні і більша частина хворих на цю форму спинно-мозкової кили не мають ніяких проблем, спричинених цією аномалією.
• Менінгоцеле. При цій формі спинно-мозкової кили утворюється киста (випираюча припухлість), яка складається з оточуючих спинний мозок оболонок. Ця киста виступає над відкритою частиною хребта. Спинний мозок та нерви звичайно знаходяться в нормальному стані. Розмір кисти може бути різним: від маленького горішка до великого яблука. В більшості випадків ця вада може бути виправлена за допомогою хірургічного втручання, надаючи можливість дитині розвиватися цілком нормально.
• Мієломенінгоцеле. При цій найбільш вираженій формі спинно-мозкової кили виступаюча частина складається з нервових закінчень спинного мозку, а часто навіть і з самого спинного мозку, покритих тонкою оболонкою. Іноді киловий мішок може бути відсутній, в цьому випадку спинний мозок і нерви будуть повністю відкритими. Може витікати спинно-мозкова рідина і в результаті виникнути запалення всіх оточуючих тканин. Такі діти мають високий ризик бути інфікованими, тому необхідне термінове хірургічне втручання для закриття отвору в спині. Також проводиться антибіотикотерапія з метою попередження інфекції. Незважаючи на лікування, такі діти можуть мати різні ступені паралічу ніг, сечового міхура, кишківника.

Що таке гідроцефалія?

Гідроцефалія, або збільшена кількість рідини в мозку, зустрічається у 70-90% дітей з найбільш вираженою формою спинно-мозкової кили. Це є результатом того, що спинно-мозкова рідина, яка в нормі циркулює і захищає головний та спинний мозок, не може нормально циркулювати через наявність кили. Таким чином, рідина збирається в мозку та навколо нього, викликаючи збільшення розмірів голови. Без лікування цей процес може закінчитися затримкою розумового розвитку та іншими неврологічними порушеннями. (Гідроцефалія у дітей буває також викликана іншими, не пов’язаними з спинно-мозковою килою, причинами).

Що викликає появу спинно-мозкової кили?

Як правило, спинно-мозкова кила не пов’язана з іншими вродженими вадами розвитку. Причини її виникнення до кінця ще не вияснені. Вважається, що вона є результатом як впливу генетичних факторів, так і навколишнього середовища. 95% дітей із спинно-мозковою килою та іншими вадами нервової трубки походять з сімей, які ніколи не мали в своєму родоводі подібних аномалій. Є сім’ї, які мають схильність дo появи у їхніх дітей спинно-мозкової кили, але поки що не виявлено якогось певного закону успадкування. Якщо батьки вже мають одну дитину із спинно-мозковою килою, ризик народження ще однієї дитини з цією вадою буде 2%. Якщо ж у батьків народилося двоє дітей із спинно-мозковою килою, то ризик зростає до 5%.

Чи можливо попередити виникнення спинно-мозкової кили?

Дослідження доводять, що на розвиток спинно-мозкової кили та інших вад нервової трубки впливає харчування матері, зокрема, кількість вітаміну В (фолієвої кислоти) у їжі. Лікарі рекомендують усім жінкам дітородного віку (від 15 до 44 років) приймати по 0,4 міліграма фолієвої кислоти в день протягом місяця до зачаття та перших 3-х місяців вагітності. Це зменшує ризик народження дітей із спинно-мозковою килою на 50-70%.
Оскільки більша частина вагітностей незаплановані (випадкові) і багато жінок протягом кількох тижнів не знають, що вони вагітні, необхідний щоденний прийом фолієвої кислоти.
Їжа не може забезпечити необхідну кількість фолієвої кислоти, але остання входить до складу багатьох полівітамінів. Треба тільки бути обережним, щоб не прийняти занадто багато полівітамінів. Приймайте стільки, скільки приписав Вам лікар.

Як лікується спинно-мозкова кила?

Легка форма спинно-мозкової кили (occulta) не потребує лікування. Менінгоцеле, при якому спинний мозок не страждає, може бути виправлене хірургічно. Гідроцефалія і проблеми з сечовим міхуром не характерні для менінгоцеле, хоча лікарям треба мати на увазі можливість їх виникнення і необхідність швидкого лікування. Більша частина дітей з менінгоцеле розвиваються нормально.
Якщо народжується дитина з тяжкою формою спинно-мозкової кили, її оперують одразу ж (протягом 24-48 годин після народження). Хірург звільняє спинний мозок, поміщає його назад в спинно-мозковий канал і закриває його м’язами та шкірою. Така швидка операція допомагає запобігти більшому ушкодженню нервів інфекцією або травмою. Однак, навіть швидке оперативне втручання не може відновити вже пошкоджені нерви і, в цьому випадку, може залишитися параліч кінцівок, сечового міхура та кишківника.
Одразу ж після операції лікар-фізіотерапевт покаже батькам, які вправи треба робити для ніг і ступнів дитини, щоб підготувати їх для ходіння з протезами. Майже 72% таких дітей можуть пересуватися самостійно за допомогою різних засобів.
Якщо у дитини виникла гідроцефалія, зайва рідина може бути видалена з головного мозку за допомогою спеціальної трубки, яка називається шунтом.
Після такого лікування діти зі спинно-мозковою килою звичайно стають активними членами суспільства. Більша частина жінок з цією аномалією можуть мати дітей, хоча такі вагітності вважаються вагітностями високого ризику.

Чи можна діагностувати спинно-мозкову килу до народження дитини?

Спинно-мозкова кила може бути діагностована до народження за допомогою 2 або більше тестів (обстежень).

• Більшість медиків пропонують зробити тестування крові за допомогою альфа-фетопротеїну (АФП). Цей тест вказує на імовірність виникнення спинно-мозкової кили або інших вад нервової трубки у плода. Якщо тест вказав на високий ризик виникнення патології, а термін вагітності визначено правильно, то лікарі запропонують ще два тести для уточнення тяжкості патології:
• детальне ультразвукове обстеження хребта плода;
• амніоцентез – процедуру, при якій через голку береться невелика кількість навколоплідної рідини і вже потім в ній вимірюється кількість альфа-фетопротеїну.

Що дає діагностування спинно-мозкової кили до народження дитини?

Якщо спинно-мозкова кила діагностована до народження дитини, лікарі можуть доставити матір в спеціально обладнаний центр, де одразу ж після народження дитину піддадуть необхідному лікуванню. Іноді це зменшує наслідки цієї вродженої вади розвитку. Крім того, медики можуть надати батькам необхідну інформацію та підтримку.
Вважається, що проведення пологів шляхом кесарського розтину також може зменшити наслідки спинно-мозкової кили. Отож у лікарів і батьків є час підготуватися до цієї операції.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Спинно-мозкова кила
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Аненцефалія
• Енцефалоцеле
• Ініенцефалія
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні вадам нервової трубки
• Запобігання вродженим вадам розвитку за допомогою фолієвої кислоти
• Фолієва кислота (Інформація для батьків)
• Фолієва кислота: спеціальне видання
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)

(Arnold-Chiari Malformation)

Т.І. Стеценко
Лікар-невролог
Київської міської дитячої клінічної лікарні №1

Синдром Арнольда-Кіарі – це вада розвитку стовбура головного мозку, при якому є каудальне зміщення довгастого мозку, хробака мозочка, у деяких випадках і моста, подовження порожнини ІV шлуночка у великий потиличний отвір. Хробак мозочка, довгастий мозок, ІV шлуночок розташовані у верхній шийній частині спинномозкового каналу.
Синдром вперше був описаний у 1891 році H. Chiari, у 1895 році V.Arnold.
Залежно від наявності поєднаних вад виділяють декілька видів цієї аномаліі:

• АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ І – вклинення мигдаликів мозочка через великий потиличний отвір у велику цистерну мозку. У 15%-20% пацієнтів ця вада поєднується з гідроцефалією, а у 50% хворих вада асоціюється з сірінгоміелією.
• АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ ІІ – відрізняється від І типу більшим ступенем пролапсу мигдаликів мозочку через foramen magnum. Крім мигдаликів мозочка, у велику цистерну та спинно-мозковий канал зміщуються хробак мозочка та довгастий мозок. Тоді ІV шлуночок стає опущеним та подовженим. Ця аномалія асоціюється з мієломенінгоцеле та гідроцефалією. Часто ця вада поєднується з іншими дизрафіями – стенозом водогону мозку, маленькою задньою черепною ямою, недорозвинутим tentorium cerebelli.
• АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ ІІІ – це варіант потиличного енцефалоцеле, при якому кила пролабує у великий потиличний отвір. При цьому всі структури задньої черепної ями знаходяться як у киловому мішку, так і в спинномозковому каналі.
• АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ ІV – повна або часткова агенезія хробака мозочка, гіпоплазія мозочка та кистозне розширення ІV шлуночка. Ступінь прояву цих аномалій може бути різною: від часткової відсутності хробака (ще має назву – варіант Денді–Уокера) до майже повної відсутності мозочка та відкриття ІV шлуночка з утворенням кисти.

Клінічна картина:

Діагностика синдрому Арнольда-Кіарі є складною. Провідними серед помилкових діагнозів є – розсіяний склероз, міастенія, психіатричні хвороби. Більшість симптомів пов’язана зі здавленям стовбура мозку та нижніх черепних нервів.

Симптоми:

ГОЛОВНИЙ БІЛЬ – характерний початок із шийної ділянки. Описується як гострий, пульсуючий, переходить з потиличної у лобну ділянку голови і часто позаду або навкруги очей. Біль може провокуватися кашлем, напруженням, чиханням. При нахилі голови вперед біль зменшується, триває від декількох хвилин до декількох годин. Може бути нудота, але блювання не буває.
ДИСФАГІЯ – труднощі при ковтанні як рідкої, так і твердої їжі, поперхування. Швидке прогресування може призвести до аспірації. Зниження глоткового рефлексу.
БІЛЬ У КІНЦІВКАХ – пацієнти скаржаться на біль у шиї або в руці, що часто посилюється при напруженні в руці, втомі, підійманні вантажу. Біль, як правило, однобічний, за характером як тупий, так і гострий, кинжальний, стріляючий. Одночасно може спостерігатись слабкість у руці або порушення координації у ній.
ДИСФОНІЯ – зміна характеру та тембру голосу – це поширена скарга. Частіше помічають оточуючі люди. Також порушення модуляції голосу під час голосного співу або розмови, рідше відзначається ковтання звуків під час розмови.
ПАРЕСТЕЗІІ – відчуття оніміння, поколювання (порушення пропріоцептивної чутливості) часто може супроводжувати біль, переважно у тих же ділянках, що і біль. Відчуття оніміння також завжди однобічне може прогресувати протягом місяців і навіть років, поширюючись на нижні кінцівки та тулуб.
ЗОРОВІ ПОРУШЕННЯ – нечіткість контурів аж до диплопіі, ністагм, частіше при погляді донизу і в бік, можуть бути труднощі в читанні, скотоми, деякі пацієнти не мають скарг на зорові порушення, і ністагм визначають при клінічному огляді.
АТАКСІЯ – порушення ходи у вигляді нестійкості, падіння, зіткнення зі стінками та дверима при ході. Іноді пацієнти відзначають спастику в ногах, яка проявляється при ході.
СІНКОПЕ – непередбачені короткі, тривалістю від 30 секунд до 2 хвилин епізоди втрати свідомості описані в літературі. Після них не буває потьмарення свідомості.
ІНШІ СИМПТОМИ – нудота, запаморочення, дискоординація, тахі-, брадікардія, гіпо-, гіпертензія артеріальна, дзвін у вухах, зниження слуху, депресія, хронічна втома, апное уві сні, проблеми ШКТ, часті сечовиділення, осцилопсія – рідкий симптом – ілюзія коливання нерухомих речей.

Асоційовані синдроми:

Синдром Арнольда-Кіарі часто поєднується з сірінгомієлією (50%), полімікрогірією, гетеротопією, синдромом Кліппеля-Фейля, spina bifida, стенозом водогону мозку, платібазією, порушенням нейрональної міграціі. Дисплазія тенторіуму зустрічається майже завжди, як і маленька задня черепна яма.
80%-90% пацієнтів з цим синдромом мають ще гіпоплазію мозолистого тіла.
Синдром Арнольда-Кіарі також входить до складу декількох хромосомних синдромів: 1q+, 4p-, +8M, +9M, 3q+, 5p+, 9p+, +13, +18 триплоїдія.

Дані обстежень:

АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ І – при МРТ на середньому сагітальному зрізі (краще на Т1 томограмах) мигдалики мозочка розташовані нижче лініі, яка з’єднує краї клиноподібної та потиличної кісток. Для встановлення діагнозу аномалії пролапс повинен бути не менше 3 мм. Крім ектопії миндаликів, часто спостерігається зміщення стовбура мозку вперед та згладжування моста. Зміщення стовбура призводить до симптому “сходинки”, який проявляється у місці переходу довгастого мозку у спинний.
АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ ІІ – розташування середини ІV шлуночка нижче лінії, яка з’єднує горбок сідла і випинання на внутрішній поверхні потиличної кістки – головна ознака на МРТ. Окрім того, можуть бути представлені всі дизрафіі.
АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ ІІІ – енцефалоцеле.
АНОМАЛІЯ АРНОЛЬДА-КІАРІ ІV – описана вище.

Етіологія:

Аномалія Арнольда-Кіарі етіологічно різноманітна і описана при багатьох інших вадах розвитку, хромосомних синдромах.
Ризик для сибсів пробанда – 7%, для нащадків хворих на цю ваду – 7%.

Частота виникнення: 1:200 – 1:500 новонароджених живими.

Співвідношення статі: Ч1 : Ж1.

Патогенез:

Існує декілька теорій розвитку цієї вади. Одна з них подана McLone & Knepper, за якою причиною вклинення стовбура мозку та мозочка у великий потиличний отвір є аномально маленька задня черепна яма при абсолютно нормальному мозочку. За іншою теорією, вада розвивається при зрощенні нижнього відділу медулярної трубки з задньою стінкою спинно-мозкового каналу. У процесі росту не відбувається підтягування нижнього відділу спинного мозку доверху.
Якщо аномалія Арнольда-Кіарі асоціюється з мієломенінгоцеле, то причиною може бути тракція спинного мозку, дистальний кінець якого знаходиться в області килового мішка. Внаслідок вклинення мозку у великий потиличний отвір стискуються отвори Люшка, таким чином розвивається гідроцефалія.

Вік прояву:

Синдром Арнольда-Кіарі може виникнути і прогресувати протягом всього внутрішньоутробного періоду, бути виявленим пренатально, проявитися як з народження (ІІ, ІІІ типи), так і у дорослих.

Диференційний діагноз:

Пухлини задньої черепної ями, краніоспінальні пухлини (зокрема, менінгеома великого потиличного отвору), спіно-церебелярні дегенерації.

Дитинство:

Розвиток дітей з І типом вади може бути нормальним. Взагалі розвиток дітей з вадою Арнольда-Кіарі залежить від супутніх вад головного та спинного мозку та від розвитку гідроцефалії. 15%-20% пацієнтів з вадою І типу можуть мати гідроцефалію.

Лікування:

Оперативне: вентрикулоперитонеостомія та декомпресія стовбура за допомогою ламінектоміі. Крім того:

• лікування поєднаних вад – хірургічна корекція дефекту хребта;
• лікування неврологічних, урологічних, ортопедичних ускладнень;
• запобігання менінгіту;
• важливий контроль за гідроцефалією.

Запобігання:

Медико-генетичне консультування. Аномалію Арнольда-Кіарі ІІ та ІІІ типу можна діагностувати пренатально за допомогою ультразвукового дослідження плоду.

Номер з каталогу МІМ:

207950 Chiari Malformation Type II.

Література:

• McKusick VA. Arnold – Chiari malformation. In: Mendelian Inheritance in Man:Catalogs of Autosomal Dominant, Autosomal Recessive,and X-linked Phenotypes. 10th ed.V.2.Baltimore:The Johns Hopkins University Press, 1992.
• Warkany J. Arnold – Chiari malformation. In: Congenital Malformations: Notes and Comments. Chicago: Yearbook Medical Publishers, Inc., 1971:220.
• Baraitser M. Chiari Type 1. In: The Genetics of Neurological Disoders. Second Edition. Oxford University Press,1990:66-67.
• A.James Barkovich. Arnold – Chiari malformation. In Pediatric Neuroimaging. 1999:238-246.
• D. Bergsma, MD, MPN. Birth Defects Compendium. Published for The National Foundation – March of Dimes. 1979:139, 748.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 8/05/2003

(Prenatal Diagnosis in Early Pregnancy)

Зоряна Олексіївна Сосинюк
завідуюча відділенням пренатальної ультразвукової діагностики
Рівненського обласного медико-генетичного центру

Народження хворої дитини пов’язане з важким моральним та матеріальним тягарем як для сім’ї, так і для суспільства. Тому пренатальне виявлення вродженої і спадкової патології продовжує залишатися одним з найактуальніших питань охорони здоров’я. Спеціалісти в галузі допологової діагностики все частіше намагаються перенести обстеження на більш ранні терміни вагітності. Це пояснюється, насамперед, бажанням лікаря раніше виявити патологію, прийняти правильне рішення щодо подальшого супроводу вагітності.
Застосування новітніх технологій, розвиток діагностичної апаратури дозволяють досягти значних успіхів в ранньому виявленні захворювань у плода, використовуючи нові ультразвукові маркери. Розробка та впровадження в практику охорони здоров’я пренатальних скринінгових програм надає можливість не тільки діагностувати патологічний перебіг вагітності, але і формувати групи високого ризику з виникнення хромосомних аномалій у плода.

Оптимальним для ехографії в першому триместрі вважається термін вагітності, коли інформація про розвиток ембріона буде максимально повною і точною.
З практики добре відомо що візуалізація плідного мішечка можлива з початку п’ятого тижня вагітності (від першого дня останньої менструації) або з початку третього тижня від моменту запліднення, тобто фактично на стадії імплантації плідного мішечка в ендометрій. Ультразвукове обстеження, проведене на цьому етапі, лише констатує наявність вагітності в порожнині матки чи поза нею, але практично не дає інформації про ембріон.
З початком реєстрації серцевої діяльності ембріона (шостий тиждень від першого дня останньої менструації) при ультразвуковому дослідженні можна достовірно судити про характер вагітності (вагітність розвивається чи завмерла), але анатомія ембріона і в цьому терміні залишається невідомою.
В першому триместрі вагітності не існує магічного терміну найкращої оцінки структур плода. Період ембріогенезу (початок п’ятого – кінець десятого тижня від першого дня останньої менструації) характеризується надзвичайною динамічністю. Відмінною особливістю соноембріології є безперервні якісні морфологічні зміни анатомічних утворів ембріона, активний його ріст. Ехографічне зображення щоденно змінюється. Очевидно, що в цих умовах неможливо проводити ефективну діагностику вад розвитку.
На межі 10-11 тижня від першого дня останньої менструації закінчується формування внутрішніх органів. Після періоду ембріогенезу настає плодовий період розвитку, який характеризується “дозріванням” внутрішніх органів і збільшенням їх розмірів. Незважаючи на те, що після десятого тижня нові анатомічні структури вже не виникають, при проведенні ультразвукового обстеження в ранні терміни (до 14 тижнів) можна в кращому випадку констатувати лише наявність того чи іншого органу, але не оцінювати його будову у зв’язку з його невеликими розмірами.
Приведені вище дані свідчать про те, що більшість органів і систем плода стають більш доступні для візуалізації лише після 12 тижня вагітності. Так, класичне зображення “метелика” при оцінці структур головного мозку можна отримати не раніше 12-13 тижня, зображення дрібних деталей обличчя – після 14-го тижня. Стабільно візуалізувати чотирьохкамерний зріз серця, нирки, сечовий міхур можна з 12-13 тижня, шлунок – не раніше 10-11 тижня і т.д. Слід підкреслити, що мова йде не про ексклюзивні дослідження, а про традиційну ехографію доступну всім вагітним, яку проводять в практичній охороні здоров’я на ультразвукових апаратах середнього класу.
На першому етапі скринінгу мова йде про виявлення лише грубих аномалій розвитку, а не про реальний скринінг вроджених вад розвитку. Більшість вад розвитку на цьому етапі або зовсім недоступні для візуалізації, або потребують підтвердження в більш пізні терміни.

Взаємозв’язок між ВВР плода і терміном її виявлення
(трансабдомінальне сканування)

Неможливість адекватної і надійної оцінки анатомії плода до 12 тижнів та здійснення верифікації діагнозу дозволяє зробити висновок про те, що діагностика вроджених вад розвитку плода не є основною метою першого скринінгового обстеження. Виявлення аномалій розвитку лише доповнення до головного завдання першого етапу скрінінгу – формування серед вагітних групи ризику виникнення вроджених вад розвитку у плода.

Одним з відносно нових і універсальних ехографічних маркерів хромосомних аномалій є товщина комірцевого простору. Перші публікації з’явилися в 1992 році, а на IV Всесвітньому конгресі з ультразвукової діагностики в акушерстві та гінекології, який відбувся в жовтні 1994 року в Будапешті був прийнятий термін “nuchal translucency” (“комірцевий простір”) в якості уніфікованої назви цього маркеру. Сьогодні в 43 країнах світу оцінка товщини комірцевого простору у плода використовується при скринінговому ультразвуковому обстеженні в 10-14 тижнів вагітності. Чіткий зв’язок між збільшенням цього параметру і хромосомними абераціями, а також окремими формами вроджених вад розвитку дозволяє виділяти із загального потоку вагітних тих пацієнток, які потребують пренатальної інвазивної діагностики і динамічного контролю.
Товщина комірцевого простору – це ділянка між внутрішньою поверхнею шкіри плоду і зовнішньою поверхнею м’яких тканин в проекції шийного відділу хребта. Для підвищення ефективності скрінінгового обстеження необхідно дотримуватися таких правил:

• оцінка товщини комірцевого простору проводиться в 10-14 тижнів вагітності при числових значеннях куприково-тім’яного розміру плода від 35 до 85 мм;
• вимірювання товщини комірцевого простору здійснюється в сагітальній площині сканування.

Шийна ділянка плода візуалізується при трансабдомінальному обстеженні і є доступною для вимірювання в 95% спостережень. Трансвагінальний доступ для вимірювання слід використовувати лише у випадках, коли оцінка структур плоду затруднена.

Частота виявлення розширенного комірцевого простору у плода коливається від 0,5 до 6%. Частота виявлення хромосомних аберацій у плодів з цим ехомаркером в терміні 10-14 тижнів вагітності варіює від 24 до 75% і тому є показом до пренатального каріотипування. При товщині комірцевого простору більше 2,5 мм ризик хромосомних аномалій у плода підвищується в 23,8 рази. Зі збільшенням товщини комірцевого простору зростає частота виявлення хромосомних аномалій, в той же час як при товщині комірцевого простору менше 2,5 мм фактичний ризик трисомії у жінок 35 років і старше нижчий від вікового.
За останні роки в літературі були опубліковані дані про те, що розширення комірцевого простору може відмічатися не лише при хромосомних дефектах у плода, але і при вадах розвитку, діагностика яких потенційно можлива в більш пізні терміни вагітності, зокрема, вроджених вад серця. Враховуючи те, що в ході пренатального скринінгового обстеження діагностується не більше 30% грубих вад серця, проведення цілеспрямованого ехокардіографічного дослідження в 20-24 тижні у плодів, які мали розширенний комірцевий простір в 10-14 тижнів, дозволить значно підвищити діагностику серцевих аномалій.

Частота хромосомних аномалій і вроджених вад серця у плодів
в залежності від товщини комірцевого простору

Особливість візуалізації комірцевого простору (поява не раніше 10 і зникнення після 14 тижня від першого дня останньої менструації) свідчить про транзиторний характер ехомаркеру, що визначає в даному випадку термін проведення першого етапу скринінгу – 10-14 тижнів.
Підвищення ефективності скринінгового обстеження в першому триместрі вагітності можна досягти шляхом розрахунку комбінованого ризику за даними товщини комірцевого простору в поєднанні з даними біохімічного скринінгу. З одного боку він підвищує ефективність ультразвукового скринінгу, а з іншого дозволяє оцінити ризик народження дитини з хромосомною патологією, здійснити диференційований підхід до призначення інвазивних досліджень як молодим матерям, так і жінкам старшої вікової групи.
Найбільш розповсюдженим лабораторним обстеженням в першому триместрі вагітності є визначення двох біохімічних маркерів: бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (ХГ) та асоційованого з вагітністю плазменного протеїну А (РАРР-А). Хоріонічний гонадотропін з’являється в материнському кровотоці після імплантації ембріона. Його рівень підвищується до 8-го тижня гестації. В нормі з 8-го по 12–ий тиждень вагітності рівень ХГ починає незначно, а з 18-го тижня – значно знижуватися. Рівень ХГ залежить від маси тіла вагітної. Концентрація його знижується із зростанням ваги. При багатоплідній вагітності показники збільшуються вдвічі і більше.
В 1987 році Bogart M.H. і співавторами доведено, що підвищення рівня ХГ в материнській крові часто зустрічається при хромосомній патології плода (зокрема, при хворобі Дауна). Таким чином, ХГ був віднесенний до біохімічних маркерів хромосомних захворювань. Так, при трисомії 13 рівень бета-субодиниці ХГ підвищується, а при трисомії 18, може різко знижуватися.
В 1991 році Brambati B. і співавторами доведено, що асоційований з вагітністю плазменний протеїн А (РАРР-А), який виробляється трофобластом і з’являється в материнській крові на 28-ий день гестації, знижений в першому триместрі вагітності при синдромі Дауна та при інших хромосомних аномаліях плода. З’ясувалось, що найбільш оптимальним терміном для визначення РАРР-А є період з 10 по 12 тиждень вагітності, коли його вміст в материнській крові при трисомії 21 падає більше, ніж у два рази. Ступінь значущості діагностики хромосомної патології при використанні тільки одного маркера складає 42%. Використання обох маркерів (ХГ і РАРР-А) підвищує можливість діагностики хромосомних аберацій до 60%. З врахуванням віку матері, ефективність діагностики зростає до 75%.

Чутливість методу (%) в залежності від комбінації факторів

Вік – 14-22 (30%).
Вік, альфафетопротеїн (AFP) – 14-22 (37%).
Вік, альфафетопротеїн (AFP), хоріонічний гонадотропін (ХГ) – 14-22 (59%).
Вік, альфафетопротеїн (AFP), хоріонічний гонадотропін (ХГ), некон’югований естріол – 14-22 (69%).
Вік, альфафетопротеїн (AFP), хоріонічний гонадотропін (ХГ), некон’югований естріол, інгібін А – 14-22 (76%).
Вік, комірцевий простір (NT), хоріонічний гонадотропін (ХГ), плазмений протеїн А (PAPP – A) – 11-13 (80-90%).

Крім того, десятки публікацій останніх років показали, що застосування імунобіохімічних маркерів та ультразвукового вимірювання товщини комірцевого простору у плода підвищують діагностичну точність такого підходу, сумарна чутливість якого з індивідуальним врахуванням фактору віку матері, перевищує 90%.

Ризик народження дитини з синдромом Дауна

Після отримання результатів всіх обстежень для кожної жінки з допомогою комп’ютерної програми розраховується індивідуальний комбінований ризик народження дитини з хромосомною патологією. Якщо у вагітної цей ризик перевищує порогове значення (1:250), жінка потрапляє до групи високого генетичного ризику і їй рекомендується проведення інвазивних процедур (в першому триместрі вагітності – біопсія хоріону, в другому триместрі – амніоцентез з метою визначення каріотипу плоду).

Комплексна пренатальна діагностика в першому триместрі вагітності має очевидні переваги для пацієнтів та клініцистів:

• Формування “групи ризику” серед вагітних щодо вроджених вад розвитку плоду.
• Зменшення кількості інвазивних процедур.
• Зменшення кількості ускладнень інвазивних втручань (“спровоковані викидні“).
• Зменшення вартості допологової діагностики.

Список літератури:

• Бахарев В.А., Каретникова Н.А., Полестеров Ю.А. и др. Значение ранннего амниоцентеза для пренатальной диагностики в І триместре беременности //Акушерство и гинекология.- 1991.- № 4.- С. 9-10.
• Медведев М.В., Алтынник Н.А. Воротниковое пространство у плодов в ранние сроки беременности: новые аспекты пренатальной диагностики //Ультразвуковая діагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 1999.- Т. 7, № 1.- С. 19-26.
• Медведев М.В., Мальмберг О.Л. Новые пренатальные эхографические маркеры хромосомной патологии //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 1995.- № 1.- С. 13-21.
• Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности /Под ред. М.В. Медведєва.- М.: Реальное время, 2000.- 160 с.
• Снайдерс Р.Дж.М., Никалаидес К.Х. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода.- М.: Видар, 1997.- 92 с.
• Юдина Е.В., Медведев М.В. Дородовая диагностика синдрома Дауна в России в 2005 году, или Перинатальная драма в трех частях с прологом и эпилогом //Журнал “Пренатальная диагностика”.- 2007.- № 4.- С.252-257.
• Cucle HS,Van Lith JMM. Appropriate biochemical parameters in first-trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn 1999;19:505-512.
• Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders JM. The 11-14 week scan: The diagnosis of fetal abnormalities. NY, L.The Parthenon Publ. Gr. 1999.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 18/03/2008

(Iniencephaly)

О.Ю. Суботяк
Лікар-невролог
Рівненської обласної дитячої лікарні

Включення:

• Незавершене формування основи черепа, особливо в ділянці великого потиличного отвору.
• Рахішизис.
• Патологічне посилення лордозу хребта.

Основні діагностичні критерії:

Ініенцефалія – відсутність частини або усієї потиличної кістки зі значним розширенням великого потиличного отвору (inion – потилиця), внаслідок чого значна частина головного мозку розміщена в ділянці черепної ямки та частково у верхньому відділі хребетного каналу, хребці якого не мають дужок та остистих відростків.

Клінічні ознаки:

Голова по відношенню до короткого тіла велика. Обличчя повернене догори. Шия різко вкорочена або відсутня. Шкіра обличчя зливається зі шкірою передньої грудної стінки, а скальп (якщо він присутній) поєднаний зі шкірою спини. Волосся на тімені відсутнє та надмірно поширене на шиї і спині. Деформована і ретрофлексована потилиця може бути з’єднана з нижнім відділом хребта. У більшості випадків присутній рахішизис, але деформовані спинний мозок та хребет покриті мозком, мозочком і шкірою дорсально так, що на поверхні не видно відкритої нервової пластинки і хребта – це є закрита ініенцефалія. Явно виражена ретрофлексія голови також часом з’являється у ініенцефалів чи у плодів з відкритим рахішизисом (відкрита ініенцефалія). При закритій ініенцефалії, складові черепа залишаються всередині черепної коробки, а при відкритій формі, вони випинаються у енцефалоцеле чи виявляються, як екзенцефалія чи аненцефалія. Хребет завжди сильно деформований та вкорочений, особливо його шийний відділ, через формування блокади хребта і дефіцит хребців.

Асоційовані вади:

Аненцефалія, енцефалоцеле, гідроцефалія, циклопія, рахішизис, з’єднання або дефіцит ребер, діафрагмальна кила, порушення поділу на долі легень, одна пуповинна артерія, омфалоцеле, транспозиція (внутрішніх) органів, підковоподібна і полікистозна нирка, неперфорований анус, клишоногість, деформовані вуха, незарощене піднебіння і розщеплена губа.

Диференційний аналіз:

Ініенцефалію потрібно диференціювати з:

• Синдромом Кліппеля-Фейля, для якого характерно:

• вкорочення шиї за рахунок злиття шийних хребців;
• менінгоцеле шийного відділу;
• сумісність з постнатальним життям.

• Аненцефалією, що характеризується відсутністю:

• великого мозку;
• кісток склепіння черепа;
• м’яких тканин склепіння черепа.

У випадку ініенцефалії м’які тканини та кістки склепіння черепа збережені. Головний мозок також збережений, але можуть спостерігатися макро- і полігірія, а також порушення цитоархітектоніки кори великих півкуль.

Етіологія:

Є повідомлення про зв’язок розвитку ініенцефалії у плода вагітної з сифілісом, а також з прийомом седативних препаратів.
Той факт, що ініенцефалію можна викликати експериментально при вживанні вагітною наркотиків, свідчить про те, що існує можливість середовищного спричинення хвороби.
У тварин захворювання викликали введенням їм вінбластину, стрептонігрину, трипаранолу.

Частота:

Точно не встановлена. Наприклад, 1:896 в Англії, 1:65 в Індії. Ініенцефалія у сибсів зустрічається частіше.

Співвідношення статей:

Співвідношення між статями складає 0,28.

Патогенез:

Відомо декілька гіпотез розвитку захворювання. До найбільш розповсюджених відноситься персистуючий шийний лордоз ембріона на 3-му тижні його розвитку, що призводить до порушення закриття невральної трубки. А також гіпотеза аномального розвитку ростральної частини хорди та шийно-потиличної ділянки.

Вік прояву: пренатальний період.

Пре/неонатальний періоди:

Вагітність часто триває повний термін і ускладнюється гідрамніоном. Внаслідок викривлення тіла плода порушення його положення (таке як, наприклад, сідничне, ніжне, лицеве чи підборідкове) є досить частим і часом небезпечним для життя матері.
Більшість ініенцефалів є карликами при народженні. Ступінь затримки внутрішньоутробного розвитку важко оцінити, бо лише у декількох випадках гестаційний вік та вага були записані. У одному з описаних випадків пологи відбувались на восьмому місяці, і вага плоду була лише 1470 грамів.

Акушерська тактика:

До досягнення життєздатності плода жінці необхідно запропонувати переривання вагітності. Якщо достовірний діагноз встановлено в більш пізньому терміні, рекомендується консервативне ведення пологів.

Прогноз:

Ініенцефалія практично завжди закінчується смертю у неонатальному періоді.

Літературні джерела:

• Ромеро Р., Пилу Дж. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода /Пер. с англ.- М.: Медицина,1994.- С. 74-75.
• Тератология человека /Под. ред. Г.И. Лазюка. – М.: Медицина, 1979, C. 106.
• Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5-th ed. 1981.
• Warkany J. Congenital malformation (notes and comments).- P. 234-236.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 2/02/2002

Дивіться також:

• Аненцефалія
• Енцефалоцеле
• Спинно-мозкова кила (Spina Bifida)
• Спинно-мозкова кила (Spina Bifida) (інформація для батьків)
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Фолієва кислота (інформація для батьків)
• Фолієва кислота (спеціальне видання)
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні вадам нервової трубки
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)

(Encephalocele)

Н.І. Юськів
Лікар-генетик
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Включені:

• Краніальне менінгоенцефалоцеле
• Розщелина черепа

Виключені:

• Гідроцефалія
• Меккеля синдром
• Менінгоцеле
• Орбітальне цефалоцеле
• Асоціації дизрафій

Основні діагностичні критерії:

• Килоподібне випинання тканини головного мозку та його оболонок через дефекти кісток черепа

Клінічні ознаки:

Енцефалоцеле звичайно локалізується у висковій, лобній ділянках, біля кореня носа, біля внутрішнього кута ока, іноді в області носоглотки, та найчастіше (близько 70% випадків) зустрічається у потиличній області. Великі черепно-мозкові кили супроводжуються важкими неврологічними розладами. Дефект кісток черепа підтверджується рентгенографічно.
При потиличній черепно-мозковій килі тканини мозку та його оболонок випинаються через дефект потиличної кістки та розширений for. magnum. Іноді кила сягає великих розмірів і може поєднуватися з розщелиною хребта в цервікальному відділі.

Ускладнення:

При порушенні цілості шкірних покривів енцефалоцеле може ускладнитися менінгітом. Необережні маніпуляції в області носоглотки при наявності там черепно-мозкової кили теж можуть призводити до інфікування.

Знахідки:

Потилична черепно-мозкова кила є причиною порушення циркуляції спинно-мозкової рідини, що призводить до розвитку гідроцефалії у більше, ніж 50% випадків. Енцефалоцеле може зустрічатись як ізольована вроджена вада розвитку, або ж з іншими аномаліями входити до складу різних синдромів.

Патогенез:

Основою даного церебрального дефекту є порушення змикання невральної трубки по середній лінії з протрузією мозку.

Співвідношення статі: Ч1 : Ж1.

Частота:

Оцінюється як 1 на 2000 живих новонароджених. Найвища частота в Ірландії. Надзвичайно часто зустрічається в Таіланді.

Повторний ризик для сибсів:

Ризик повторного народження хворої дитини становить 6%.

Генне картування і групи зчеплення генів: невідомі.

Профілактика:

Рекомендоване медико-генетичне консультування. Преконцепційне застосування та вживання в першому триместрі вагітності фолієвої кислоти зменшує ризик виникнення у плода дефектів змикання невральної трубки.

Лікування:

Необхідна якнайшвидша хірургічна корекція дефекту.

Прогноз:

Приблизно 20% дітей мають розумову відсталість та інвалідність в зв’язку з неврологічними розладами.

Діагностика носійства: невідома.

Список літератури:

• Cullen MT, Athanassiadis AP, Romero R. Prenatal Diagnosis of Anterior Parietal Encephalocele with Transvaginal Sonography. Obstetrics and Gynecology 1990;75:489-491.
• Fisher NL, Smith DW. Occipital encephalocele and early gestational hyperthermia. Pediatrics 1981;4:480-483.
• Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS. Encephalocele. In: Syndromes of the Head and Neck. 3d ed. Oxford: Oxford University Press, 1990:568-570.
• Guthkelch AN. Occipital cranium bifidum. Archives of Disease in Childhood 1970;45:104-109.
• Lorber J. The prognosis of occipital encephalocele. Developmental Medicine and Child Neurology 1967;13:75-83.
• Shapiro K. Encephalocele. In: Buyse ML, ed. Birth Defects Encyclopedia. Dover: Center for Birth Defects Information Services, Inc., 1990:614-615.
• Warkany J. Encephalocele. In: Congenital Malformations: Notes and Comments. Chicago: Yearbook Medical Publishers, Inc., 1971:211-216.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Аненцефалія
• Ініенцефалія
• Спинно-мозкова кила (Spina Bifida)
• Спинно-мозкова кила (Spina Bifida) (інформація для батьків)
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Фолієва кислота (інформація для батьків)
• Фолієва кислота (спеціальне видання)
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні вадам нервової трубки
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)

(Anencephaly)

Наталія Ігорівна Юськів
Лікар-генетик
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Основні діагностичні критерії:

• Відсутність великого мозку, кісток склепіння черепа і м’яких тканин.

Основні клінічні ознаки:

Великий мозок відсутній. На місці мозкової речовини розміщена багата на кровоносні судини сполучна тканина з кистозними порожнинами, яка може імітувати звивини і борозни. Черепні нерви рудиментарні, хоча периферична нервова система добре розвинена. Характерні мікромієлія та деформації спинно-мозкового каналу.
Аненцефалія часто поєднується із spina bifida. При краніорахішизисі васкуляризована сполучна тканина заповнює дефекти черепа і хребта. Шия коротка, обличчя розвернуте догори за рахунок вираженого лордозу цервікального відділу хребта, вуха торкаються плечей. Повіки та очні м’язи, як правило, розвинуті добре. Ніс широкий, язик великий. Часто відмічається розщелина піднебіння. Кістки склепіння черепа відсутні, орбіти мілкі, що є причиною протрузії очних яблук.
Діти з даною вадою розвитку народжуються мертвими або ж помирають в перші години чи дні життя.

Етіологія:

Мультифакторіальна. Причиною виникнення ізольованих дизрафій (в т.ч. аненцефалії) є одночасна взаємодія як генетичних факторів, так і факторів зовнішнього середовища (наприклад гіпертермія у матері в 1-му триместрі вагітності, вплив токсичних речовин довкілля, материнсько-плодові інфекції, вживання антагоністів фолієвої кислоти).

Патогенез:

Незмикання невральної трубки, рідше – її розрив в ембріональному періоді.

Співвідношення між статтю: Ч 1 : Ж 3-7

Популяційна частота: 1 на 1000 живих новонароджених.

Вік маніфестації:

Аненцефалію можна діагностувати пренатально, застосовуючи ультрасонографію та деякі лабораторні дослідження, а саме: визначення рівня альфа-протеїну в сироватці крові матері та навколоплідних водах.

Асоційовані знахідки:

Відсутність гангліозних клітин сітківки, аплазія нейрогіпофізу, наднирників.

Лікування: немає.

Прогноз: несприятливий.

Діагностика носійства: невідома.

Профілактика:

Рекомендоване медико-генетичне консультування. Відомо, що преконцепційне застосування та вживання в 1-му триместрі вагітності (період органогенезу) фолієвої кислоти, значно знижує ризик виникнення у плода дефектів змикання невральної трубки.

Диференційний діагноз:

• Гідраненцефалія
• Асоціації дизрафій
• Арнольда-Кіарі мальформація (мозок).

Номер з каталогу МІМ:

206500 Anencephaly

Список літератури:

• Brock DJH, Sutcliffe RG. Alpha-Fetoprotein in the Antenatal Diagnosis of Anencephaly and Spina Bifida. Lancet 1972;2:197-199.
• Golden JA, Chernoff GF. Multiple Sites of Anterior Neural Tube Closure in Humans: Evidence from Anterior Neural Tube Defects (Anencephaly). Pediatrics 1995;95:506-510.
• Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS. Anencephaly. In: Syndromes of the Head and Neck. 3d ed. Oxford: Oxford University Press, 1990:565-567.
• Kurent JE, Sever JL. Perinatal Infections and Epidemiology of Anencephaly and Spina Bifida. Teratology 1973;8:359-362.
• McKusick VA. Anencephaly. In: Mendelian Inheritance in Man: Catalogs of Autosomal Dominant, Autosomal Recessive, and X-Linked Phenotypes. 10th ed. V. 2. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1992:1219.
• Shapiro K. Anencephaly. In: Buyse ML, ed. Birth Defects Encyclopedia. Dover: Center for Birth Defects Information Services, Inc., 1990:139-140.
• Warkany J. Anencephaly. In: Congenital Malformations: Notes and Comments. Chicago: Yearbook Medical Publishers, Inc., 1971:189-199.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Енцефалоцеле
• Ініенцефалія
• Спинно-мозкова кила (Spina Bifida)
• Спинно-мозкова кила (Spina Bifida) (інформація для батьків)
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Фолієва кислота (інформація для батьків)
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні вадам нервової трубки
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні розщілини губи і/або піднебіння
• Фолієва кислота (спеціальне видання)
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Запобігання вродженим вадам розвитку за допомогою фолієвої кислоти
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)