(Congenital Rubella Syndrome)

В.В. Гуштаб
Лікар-неонатолог
Рівненської обласної дитячої клінічної лікарні

Визначення:

Краснуха – це вірусна інфекція, яка здатна викликати хронічне внутрішньоутробне інфікування і призводити до виникнення вад розвитку плоду. При захворюванні вагітної, вірус може проходити крізь плаценту і інфікувати плід, що призводить або до його внутрішньоутробної загибелі, або до народження дитини з синдромом вродженої краснухи. Дитина, заражена у внутрішньоутробному періоді, може бути носієм вірусу.

Основні діагностичні критерії:

Глухота, катаракта, ретинопатії, мікрофтальмія, помутніння рогівки, глаукома, виражена міопія, косоокість, колобома, вроджені вади серця, виділення вірусу краснухи із різних тканин та органів або виявлення специфічних антитіл в сироватці крові плода, захворювання матері на краснуху під час вагітності.

Постійна ознака – нейросенсорна глухота (однобічна або двобічна, помірна або глибока), пов’язана з відсутністю диференціювання завитка і напівколових каналів.

Зустрічається мікроцефалія, рідше – гідроцефалія. У 50% хворих є аномалії зубів (гіпоплазія або аплазія). Діти, зазвичай, народжуються з пренатальною гіпоплазією, гепатоспленомегалією, вибухаючим великим тім’ячком.

Патогенез, патологічна анатомія:

Вірус краснухи є РНК–вірусом, який відноситься до тогавірусів (мікровірусів). Єдиним відомим його носієм є людина. Віремія вагітної призводить до проникнення вірусу з крові через плаценту в організм плоду. Материнські антитіла, які з’явились після перенесеної інфекції, захищають плід.

Вірогідність інфікування плоду тим вища, чим раніше захворіла вагітна (на 1-8 тижні гестації ризик інфікування – 54%, на 9-12 тижні – 34%, в 12-24 тижні – 10-20% і на 28-36 тижні – 12%). Вірус викликає хронічну інфекцію як в плаценті, так і в організмі плоду. Інфекційне ураження плаценти або плоду може призвести до резорбції плоду, самовільного викидня, народження мертвого плоду, багатосистемного інфекційного захворювання плоду, вроджених вад розвитку або безсимптомної інфекції у новонародженого.

До частих ускладнень відноситься некроз ендотелію, який призводить до порушення кровообігу в уражених органах. Відмічається пряма цитолітична дія вірусу краснухи, особливо в клітинах міокарда, скелетних м’язах, в епітелії кришталика ока та в епітеліальних клітинах внутрішнього вуха. Відмічається некротичне ураження клітин печінки, поява гігантських клітин, застій жовчі, фіброз і обструкція жовчних протоків.

Клініка:

Вроджена краснуха має широкий спектр клінічних проявів: від гострої генералізованої інфекції до дефектів і дефіцитів, які не відразу проявляються після народження.

• Характерні вроджені вади розвитку – вади серця (відкрита артеріальна протока, аномалії аорти і легеневої артерії), очей і органа слуху. В поєднанні з вадами серця може розвинутися вірусна інтерстиціальна пневмонія, яка характеризується кашлем, тахіпное та іншими дихальними порушеннями. В деяких випадках першим з’являється синдром дихальних розладів.
• До інших ознак та симптомів відноситься синдром затримки внутрішньоутробного розвитку, пласка вагова крива, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія з пурпурою або без неї, аденопатія, симптоми активного енцефаліту, ретинопатія з характерними змінами на сітківці (“сіль з перцем”), глухота, ураження кісток, катаракта і шкірний еритропоез (ураження шкіри у вигляді “пирога з ожиною”). Ураження печінки вірусом краснухи може супроводжуватись розвитком гепатиту, який проявляється гепатомегалією, гіпербілірубінемією з підвищеним рівнем прямого білірубіну і підвищеною активністю лужної фосфатази і сироваткової трансамінази. Ураження очей найчастіше проявляється катарактою, яка в періоді новонародженості може не виявитись. При ураженні кісток характерні невеликі лінійні ділянки розрідження і ущільнення кісткової тканини, які розміщені по осі довгих трубчастих кісток в ділянці метафізу.
• Пізні прояви перенесеної краснухи – імунологічні дискразії, приглухуватість/ глухота, затримка психомоторного розвитку, аутизм, мозкові синдроми, такі як гострий склерозуючий паненцефаліт і цукровий діабет, дисфункція щитовидної залози, прогресуючий краснушний енцефаліт.

Діагноз:

Підозра на захворювання вродженою краснухою може з’явитись при наявності вказівки в анамнезі на захворювання краснухою вагітної. Однак треба мати на увазі, що в 1/2 – 1/3 випадків краснуха у вагітних має безсимптомний перебіг.

Лабораторні дослідження:

• Культура тканин. Вірус можна виділити на протязі декількох місяців після народження дитини. Краще всього обстежити мазки з глотки, кон’юнктив, сечу і спинномозкову рідину. При обстеженні спинномозкової рідини можна виявити енцефаліт по білково-клітинній дисоціації.
• Серологічні дослідження можуть надати певну допомогу, але краснуха сама по собі може викликати імунологічні аберації і затримати появу у новонародженого здатності до синтезу своїх ІgM або ІgG у відповідь на вірусну інфекцію. Можна використовувати реакцію гальмування гемаглютинації ІgM, так як і виявлення титру ІgG, викликаючи гальмування гемаглютинації.

Радіологічні дослідження:

• Якщо на рентгенограмах довгих трубчастих кісток збільшена рентгенопрозорість метафізарних ділянок, це свідчить про наявність остеопорозу, причиною якого є викликане вірусом гальмування мітозу клітин, що є складовими кісткової тканини.

Диференційний діагноз:

Проводиться з гемолітичною хворобою новонароджених, вродженим сифілісом, внутрішньоутробною вірусною інфекцією іншої етіології.

Група ризику:

Хворі на краснуху вагітні жінки, особливо в перші місяці вагітності.

Види і частота ВВР:

Види і частота вроджених вад залежать від терміну вагітності, в якому відбулось інфікування. При інфікуванні на першому місяці гестації плід уражається в 22% випадків, на другому – в 25,2% випадків, на третьому – в 14,2%, в пізніших термінах – 1,1% випадків. Інфікування плода вірусом краснухи може викликати спонтанний аборт або передчасні пологи.

Ускладнення:

Високий рівень інвалідизації дитини внаслідок ураження ЦНС, зорового та слухового аналізаторів.

Лікування:

Специфічного лікування краснухи не існує. Використовується симптоматична терапія.

Прогноз: несприятливий.

Профілактика:

Проводиться шляхом вакцинації чутливих до інфекції груп населення, особливо маленьких дітей. Вагітних вакцинувати не можна. Пасивна імунізація не захищає плід від інфікування, якщо мати захворіє краснухою. Можливе проведення аборту за медичними показами, якщо краснуха виникла в перші місяці вагітності.

Література:

• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., БлинниковаО.Е. Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- C. 275.
• Мидлин В., Воцер Й. Практическая неонатология.- М.: Медицина, 1986.- C. 119-120.
• Неонатология /Под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам.- М.: Медицина, 1995.- C. 382-384.
• Педиатрия /Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана.- Книга 2. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ.- М.: Медицина, 1991.- C.512-515.
• Полачек К. и соавторы. Физиология и патология новорожденных детей.- Прага: Авиценум, 1986.- C. 308-310.
• Руководство по неонатологии /Под. ред. Г.В.Яцык.- M.: Медицинское информационное агентство, 1998.- C. 218-219.
• Шабалов Н.П. Неонатология.- СПб.: Специальная литература, 1997.- T. 2.- C. 54, 63.
• Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. W.B.Saunders Company, Philadelphia.- 1997:574-576.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 11/11/2002

Дивіться також:

• Краснуха під час вагітності (інформація для батьків)

(Rubella Infection During Pregnancy)

Світлана Олександрівна Калинка
Лікар-генетик
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Краснуха (німецький кір) – це інфекційне захворювання, що становить серйозну загрозу плоду, якщо мати захворіє під час вагітності.

Більше, ніж 20000 новонароджених народились із вродженими вадами розвитку під час епідемії краснухи в 1964-1965 роках. Ця ж епідемія також закінчилась 10000 викиднів і мертвонароджень. На щастя, більше подібні епідемії краснухи не виникали.

З 1969 року, відколи з’явилася вакцина проти краснухи, дітям проводять щеплення згідно календаря щеплень, що допомагає попередженню розповсюдження захворювання у чутливих (що не мають імунітету до краснухи) вагітних жінок. Більшість жінок дітородного віку мають імунітет до краснухи, тому що вони або були щеплені, або ж перехворіли в дитинстві. Завдяки широкорозповсюдженому використанню вакцини, вроджені дефекти, спричинені краснухою, стали рідкістю.

Однак, оскільки малі епідемії краснухи продовжують виникати, потенційна можливість для чутливих вагітних жінок заразитися продовжує існувати. Так 2 із 10 жінок дітородного віку чутливі до краснухи.

Жінки мають захистити своїх майбутніх дітей від важких наслідків цієї інфекції, попередньо (до вагітності) обстежитись на наявність імунітету до краснухи, або зробити щеплення, якщо імунітет відсутній.

Що таке краснуха?

Краснуха – це дуже заразне захворювання, що спричинене вірусом. Воно характеризується висипкою, збільшеними залозами, і, особливо у дорослих, болями в суглобах. Висипка, як правило, продовжується близько трьох днів і може супроводжуватися невисокою температурою тіла. Інші симптоми, такі, як біль голови, втрата апетиту, болі в горлі більш часті при зараженні дорослих і підлітків, ніж в дітей.

Інколи захворювання протікає без клінічних симптомів (безсимптомна форма).

Краснуха викликана іншим вірусом, ніж той, що є причиною звичайного кору. Імунітет до краснухи не захищає особу від кору чи навпаки.

Який ризик становить краснуха для плоду?

Біля 25% новонароджених, матері яких заразилися краснухою на протязі першого триместру вагітності, народжуються з однією чи більше вродженими вадами розвитку, що в сукупності віднесені до вродженого краснушного синдрому. Ці вроджені дефекти включають вади очей (закінчуються сліпотою), втрату слуху, вади серця, розумову затримку і менш часті церебральні паралічі.

Багато дітей з вродженим краснушним синдромом мають затримку моторного розвитку, повільно виконують прості завдання. Хоча можливі деякі випадки, коли розвиваються добре.

Зараження часто викликає викидні та мертвонародження. Ризик вродженого краснушного синдрому дуже низький (приблизно 1%), коли материнська краснуха виникає в перші тижні другого триместру, тобто після 20 тижнів вагітності. Деякі інфіковані діти мають тимчасові проблеми із здоров’ям. Вони можуть народитися із низькою масою тіла (менше ніж 2,3 кг) чи мати проблеми із харчуванням, діарею, пневмонію, менінгіт (запалення мозку) або анемію. На обличчі і тулубі можуть з’являтися червоні плями, як тимчасові розлади крові, що можуть закінчитися тенденцією до легкої кровоточивості. Печінка та селезінка можуть бути збільшені. Деякі інфіковані новонароджені здаються здоровими при народженні і на протязі раннього дитинства. Однак всі новонароджені, матері яких мали краснуху під час вагітності, потребують уважного контролю, тому що проблеми із зором, слухом, навчанням і поведінкою можуть вперше з’явитися в дитинстві.

Діти з вродженим краснушним синдромом також мають підвищений ризик діабету, який може проявитися на протязі дитинства чи в дорослих.

Як лікуються новонароджені з вродженим краснушним синдромом?

Немає специфічного лікування для вродженого краснушного синдрому. Без сумніву, проблеми, що є часті в період новонародженості, такі, як розлади крові та печінки, як правило, щезають без лікування.

Інші індивідуальні вроджені вади, такі як дефекти очей і серця, можуть бути виправлені чи по крайній мірі покращитися з раннім хірургічним втручанням. Діти з втратою зору і слуху мають користь від спеціальних освітніх програм, що забезпечують ранню стимуляцію і створення комунікативних зв’язків, навчанню майстерності.

Діти з розумовою затримкою також мають користь від ранньої спеціальної освіти. Діти з множинними розладами можуть потребувати раннього втручання групи експертів.

Як можна виявити жінку, чутливу до краснухи?

Є просте дослідження крові, що може визначити чи має особа імунітет до краснухи. Дослідження крові показує чи може особа мати перемагаючі вірус речовини названі антитілами, в крові. Антитіла до вірусу краснухи виробляються людьми, які перехворіли чи були щеплені проти краснухи.

Чи можна попередити вроджений краснушний синдром?

Згідно рекомендацій спеціалістів необхідно щоб всі жінки перевірились на наявність краснушних антитіл перед вагітністю і при відсутності імунітету зробити щеплення в цей час. Вакцинація попередить краснуху в чутливих жінок, так що їх майбутні діти будуть захищені від вродженого краснушного синдрому.

Жінки, які пропустили тестування на наявність краснушних антитіл перед вагітністю, в обов’язковому порядку обстежуються під час раннього пренатального відвідування. Якщо вагітна жінка не має імунітету, вона повинна уникати будь-кого, хто має це захворювання.

Неефективне лікування краснухи на протязі вагітності і немає ефективного шляху попередження краснухи в чутливих жінок, хто мав контакт з хворими.

Вагітні жінки, які не мають імунітету, повинні зробити щеплення після пологів. Таким чином вони будуть нечутливі до краснухи під час майбутніх вагітностей. Жінка, яка годує немовля грудним молоком, може безпечно зробити щеплення, яке є цілком безпечне для її дитини.

Вакцина не рекомендована під час вагітності і жінка повинна чекати 3 місяці після щеплення до того, як вона намагатиметься завагітніти.

Чи може щеплення проти краснухи, зроблене на протязі трьох місяців зачаття пошкодити плід?

Новонароджені тих жінок, які були ненавмисне щеплені приблизно в часі зачаття, мають дуже малу імовірність бути пошкодженими вакциною.

Між 1971 та 1989 роками, CDC (Центр по контролю захворюваності, США) спостерігав за сотнями жінок, які були щеплені за 3 місяці до та 3 місяці після вагітності. В той час, як вони були щеплені, жінки не знали, що вони були вагітні, чи планували завагітніти в найближчому майбутньому. Ніхто з їхніх дітей не мав вроджених вад, що були б схожі з краснушними випадками. Однак CDC продовжує рекомендувати відкласти зачаття на 3 місяці після щеплення, тому що є теоретично дуже малий ризик пошкодження плоду.

Хто ще повинен отримати щеплення?

Всі діти повинні бути щеплені проти краснухи, якщо немає медичних протипоказів. Широкорозповсюджена вакцинація дітей допомагає попередити поширення цього захворювання в інших, особливо, вагітних жінок. Першу дозу вакцини отримують в 12 і 15 місяців життя, звичайно в комбінації з коровою і епідпаротитною вакцинами. Комбінована вакцина – MMR (кір, краснуха, епідпаротит). Діти не повинні отримувати першу дозу MMR до 12-місячного віку. До цього віку діти ще мають деяку кількість материнських антитіл, які можуть перешкоджати дії вакцини. Другу дозу MMR діти отримують у віці 4-6 років. Щеплення підлітків і дорослих також допомагає попередженню епідемій.

CDC рекомендує всім медичним працівникам, які не мають імунітету зробити щеплення для захисту пацієнтів від зараження. Чутливі жінки дітородного віку також повинні зробити щеплення перед закордонними поїздками, так як краснуха зустрічається в багатьох країнах.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 05/02/2002

Дивіться також:

• Фетальний синдром краснухи

(Diabetes in Pregnancy)

Ірина Харитонова
Координатор Українського Альянсу
із запобігання вродженим вадам розвитку

Сьогодні більшість вагітних жінок, хворих на цукровий діабет, мають можливість народити здорову дитину. Досягнення у веденні вагітності, що ускладнена діабетом, значно знизили можливий ризик ушкодження плода.

Діабет – це таке порушення обміну речовин, при якому в організмі не виробляється достатньо інсуліну або інсулін не використовується належним чином. Інсулін – це гормон, який дозволяє цукру проникати у клітини, де він перетворюється на енергію. У випадку нелікованого діабету велика кількість цукру накопичується в крові та ушкоджує органи, в тому числі і кровоносні судини, очі, нирки. Деякі особи. які мають діабет, потребують щоденних ін’єкцій інсуліну, щоб попередити виникнення цих ускладненнь.

За статистичними даними одна із ста жінок дітородного віку має діабет ще до вагітності, що розглядається як первинний діабет. У 2-5% жінок діабет виникає на перших етапах вагітності. Це називається гестаційним діабетом, тобто обумовленим вагітністю. В обох випадках для зниження ризику для вагітної жінки та плоду дуже важливим є контролювання рівня цукру в крові.

Ризик для плоду

У жінок з погано контрольованим гестаційним діабетом в декілька разів підвищується ризик народження дитини з тяжкими вродженими вадами, такими як вади серця чи вади нервової трубки (вади спинного чи головного мозку). Ризик викидня чи мертвонародження у них теж підвищується.

На відміну від жінок з первинним діабетом, у жінок з гестаційним діабетом звичайно немає підвищеного ризику мати дитину з вродженими вадами. Однак дехто з дослідників вважає, що у жінки, яка має важкий ступінь гестаційного діабету, і потребує лікування інсуліном, ризик народження дитини з вродженими вадами зростає, про що і йшла мова вище. Можливо, що у кількох обстежених жінок був нерозпізнаний діабет, що почався ще до настання вагітності. Саме тому на перших тижнях вагітності вони мали високі рівні цукру, а це підвищує ризик виникнення вроджених вад розвитку.

Недостатньо контрольований гестаційний діабет також дещо підвищує ризик мертвонароджень. Однак з вдосконаленням медичної допомоги випадки мертвонароджень у жінок, які мають гестаційний діабет, стають все рідшими.

Жінки з погано контрольованим діабетом (первинним або гестаційним) мають підвищений ризик народити дитину занадто великої ваги, що сягає 4,5 кг. Ця надмірна вага має свій медичний термін – макросомія. Новонароджені у жінок з недостатньо контрольованим діабетом виростають такими великими тому, що надмірний рівень цукру з материнської крові переходить до плаценти, а звідти до плоду. У відповідь, плід починає виробляти додатковий інсулін, який допомагає переробляти цукор і відкладати його у вигляді жирів. Жир звичайно накопичується в області верхньої частини спини та тулуба, деколи це заважає народженню такої дитини вагінально і може призвести до травм під час пологів. Жінки з діабетом, які тримають рівень цукру під контролем, тим самим знижують ризик народити дитину з макросомією.

Діти всіх жінок з недостатньо контрольованим діабетом у періоді новонародженості мають підвищений ризик виникнення дихальних розладів, низького рівня цукру крові та жовтяниці. Ці ускладнення лікуються, але краще їм запобігти, контролюючи під час вагітності рівень цукру крові матері.

Досягнення в охороні здоров’я дозволяють жінці з діабетом так само як і жінці, яка не має діабету, мати неускладнену вагітність та здорове дитя, за умов що рівень цукру крові буде постійно під контролем ще до настання вагітності. В той час, як жінки з недостатньо контрольованим діабетом, особливо первинним, мають підвищений ризик характерних ускладнень вагітності, а саме, викидень, артеріальний тиск, що пов’язаний з вагітністю, багатовіддя (надмірна кількість амніотичної рідини, що може призвести до передчасних пологів); передчасні пологи та мертвонародження.

Лікар буде уважно наглядати за жінкою, яка має діабет для вчасної профілактики цих ускладнень. Щоб пересвідчитися, що плід росте нормально, лікар запропонує пройти ультразвукове обстеження (УЗО). Пізніше лікар може порекомендувати “нестресовий тест”, який має повторюватися кожного тижня або частіше, просту процедуру під час якої за допомогою електронної апаратури наглядають за роботою серця плода до того, як він почне рухатися та пізніше. У більшості випадків ці обстеження покажуть, що вагітність розвивається нормально. Незважаючи на те, що жінки з діабетом мають підвищений ризик пологів шляхом кесарського розтину, більшість має нормальні вагінальні пологи.

Первинний діабет та преконцепційний нагляд

Жінки з первинним діабетом мають пройти консультацію у лікаря ще до настання вагітності, з метою контролю рівня цукру крові. Це важливо зробити до запліднення, тому що найбільш серйозні вади розвитку, що пов’язані з діабетом, формуються вже на перших тижнях вагітності, ще до того як жінка, пересвідчиться, що вона вагітна.

У 1991 році американська фундація із запобігання вродженим вадам розвитку “March of Dimes” підтримала дослідження лікаря Джона Л. Кіцміллера та інших вчених з Каліфорнійського університету, Сан-Франциско, які свідчили, що добрий контроль за рівнем цукру крові ще до вагітності, зменшує додатковий ризик розвитку вроджених вад у дитини жінки з первинним діабетом, яка потребує інсуліну. Інші дослідження показують, що ретельний контроль за рівнем цукру крові до і під час вагітності знижує ризик викиднів, мертвонароджень, макросомії та ускладнень періоду новонародженості.

Жінкам з первинним діабетом, які вживали таблетки (пероральні ліки) для контролю за рівнем цукру крові, потрібно буде перейти на інсулін ще до запліднення та під час вагітності, оскільки пероральні медикаменти можуть призвести до виникнення вроджених вад у плода.

Обстеження на гестаційний діабет

Гестаційний діабет – це одне з найпоширеніших ускладнень вагітності. Звичайно він розвивається в другій її половині, коли гормони вагітності входять у протиріччя із спроможністю організму вживати свій власний інсулін. У більшості жінок з гестаційним діабетом немає проявів захворювання, однак деякі можуть відчувати надмірну спрагу, почуття голоду чи втому.

Деякі жінки входять до групи ризику щодо виникнення гестаційного діабету. Це жінки за 30, надмірної ваги, які мають у родині хворих на діабет, які вже народжували дитину з надмірною вагою (більше 4,2 кг) або мали мертвонародження.

Більшість вагітних проходять перевірку на гестаційний діабет між 24 та 28 тижнем вагітності. Однак за даними Американської діабетичної асоціації, жінки молодші 25 років і які не мають факторів ризику щодо діабету, не потребують такої перевірки, оскільки у них дуже маленький шанс мати гестаційний діабет. Для проведення цього тесту через годину після вживання напою, що містить 50 г глюкози (різновид цукру), у жінки беруть кров на визначення рівня цукру. Жінкам з високим рівнем глюкози в крові буде запропоновано додатково вжити 100 г глюкози, але визначення буде проводитися декілька разів – через одну, дві та три години. Це обстеження має назву “тест на толерантність до глюкози”.

Якщо гестаційний діабет виявлений, більшість жінок може коригувати рівень цукру крові через дотримання дієти; від 10 до 15% потребують на ін’єкції інсуліну. Після пологів рівень цукру повернеться до норми. Однак ризик виникнення діабету у них в майбутньому зберігається. Також це стосується гестаційного діабету під час майбутніх вагітностей.

Дієта

Вагітна жінка. яка має діабет, повинна дотримуватися дієти, що підібрана виключно для неї. Більшість жінок з гестаційним діабетом звертаються по допомогу до дієтологів. Жінки з первинним діабетом вже дотримуються спеціальної дієти, однак їм все ж таки потрібно проконсультуватися у дієтолога, тому, що зважаючи на вагітність, їх дієта можливо потребує змін.

Якою має бути енергетична цінність їжі вагітної жінки, яка має діабет, співвідношення різних та поживних речовин, а саме, жирів, вуглеводів, білків, молочних продуктів, фруктів та овочів), це залежатиме від багатьох факторів – маси тіла, терміну вагітності і темпів росту дитини. Під час підбору індивідуальної дієти лікар та дієтолог візьмуть до уваги всі ці дані, а також врахують смакові звички жінки.

Існує загальне правило – жінка середньої статури з будь-якою формою діабету має споживати 2200 – 2500 калорій на день. Для жінки з гестаційним діабетом це потрібно розподілити на три прийоми та легку закуску перед сном. Жінкам з первинним інсулін-залежним діабетом часто радять вживати додатково ще 2-3 легкі закуски. Дієтолог можливо запропонує дієту із зниженою кількістю калорій (на 55 – 65%) до якої входять вуглеводи (хліб, круп’яні та макаронні вироби, рис) та клітковина (фрукти та овочі). 10 – 20% калорій, що лишаються, надійдуть з білків (м’ясо, птиця, риба, бобові).

Фізичні вправи

При діабеті фізичні вправи допоможуть у більш ефективному використанні організмом інсуліну. Однак, вагітній жінці, яка має діабет, завжди потрібно порадитися з лікарем, як розпочати або чи продовжувати фізичні тренування. Вагітним жінкам з недостатньо контрольованим діабетом чи певними ускладненнями, такими як високий артеріальний тиск чи ураження судин, що спричинені первинним діабетом, треба займатися фізичними вправами тільки після консультації з лікарем.

Інсулін

Багато жінок, які мають первинний діабет, потребують ін’єкцій інсуліну, щоб тримати під контролем рівень цукру крові. Доза інсуліну змінюється під час вагітності, взагалі вона зростає після 20-24 тижнів вагітності і стабілізується десь на 36-у тижні.

Більшість вагітних жінок з гестаційним діабетом для контролю рівня цукру крові не потребують ін’єкцій інсуліну. Однак, якщо рівень цукру крові не стабілізується через два тижні після введення спеціальної дієти, то виникне необхідність до кінця вагітності робити одну-дві ін’єкції інсуліну на день.

Нагляд за рівнем глюкози в сечі в домашніх умовах

За рекомендаціями лікарів вагітні жінки, які потребують на інсулін, мають декілька разів на день перевіряти рівень цукру крові. Для цього існують глюкометри чи кольорові індикаторні стрічки, які використовуються разом з скаріфікатором (спеціальна голка, що проколює палець для отримання краплинки крові для аналізу). Ці прилади полегшили контроль рівню цукру крові та підбір відповідної дози інсуліну між візитами до лікаря у осіб хворих на діабет. Лікар також може запропонувати тест сечі на визначення рівня кетонів, докислотних сполук, що утворюються при недостатньому контролі рівня цукру в крові, і коли в організмі задля утворення енергії спалюються жири замість цукру. Велика кількісті кетонів у сечі може бути сигналом кетоацидозу – серйозного ускладнення, яке, може призвести до внутрішньоутробної смерті плода.

Психологічна підтримка

Жінки, хворі на діабет, повинні частіше відвідувати лікаря ніж здорові вагітні жінки, чітко дотримуватися призначеної дієти і в деяких випадках перевіряти рівень цукру в крові декілька разів на день. Ці заходи допоможуть у народженні здорової дитини, але вони також можуть створювати додаткову стресову ситуацію. Багато вагітних жінок, які мають діабет, можуть полегшити цю ситуацію спілкуючись через групи підтримки з іншими подружніми парами, що мають такі ж проблеми, чи з жінками, які мають діабет, і народили здорових дітей. Лікар, дієтолог, представники громадських організацій допоможуть з ними зв’язатися.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Діабетична фетопатія (інформація для батьків)

(Pregnancy After Age 35)

Ірина Харитонова
Координатор Українського Альянсу
із запобігання вродженим вадам розвитку

У більшості жінок, старших за 35 років, вагітність перебігає нормально і діти народжуються здоровими. Проте останні дослідження показують, що жінки, які відкладають народження дитини, дійсно зазнають певного специфічного ризику. З кінця 70-х років рівень народжуваності дітей жінками, старшими за 30 та 40 років, різко збільшився. Згідно даних Національного центру медичної статистики США, у період між 1978 та 1997 роками народжуваність у жінок вікової групи 35-39 років зросла на 90%; а між 1981 та 1997 роками вона зросла на 87 % серед жінок, старших за 40 років. Сучасні досягнення медицини дозволяють зараз жінкам, чий вік перевищує 30 і навіть 40 років, вагітніти та народжувати більш безпечно, ніж у минулому. Однак жінка повинна знати про деякі види ризику, що супроводжують пізню вагітність – таким чином вона зможе приймати свідоме рішення щодо народження дитини.

Якою мірою вік жінки впливає на її репродуктивну функцію (здатність мати дітей)?

Зазвичай одразу після 30 років у жінок спостерігається деяке зниження здатності до зачаття. Немає нічого незвичного в тому, що жінці віком біля 35 років і старше потрібно більше часу на те, щоб відбулося запліднення, ніж молодшій жінці. У певній кількості випадків зниження репродуктивної функції з віком має під собою такі причини, як більш рідка овуляція (визрівання яйцеклітини у яєчнику) або ендометріоз – гінекологічне захворювання, при якому елементи тканини, подібної за структурою до слизової оболонки матки, приростають до яєчників чи до маткових труб і перешкоджають зачаттю. Якщо запліднення не відбулося протягом 6 місяців спроб, жінці слід звернутися до свого гінеколога. У багатьох випадках неплідність може бути успішно усунена. Хоча жінкам, старшим за 35 років, важче завагітніти, вони більш схильні до народження близнюків. Ймовірність народження близнюків є найвищою у віці 35-39 років, далі вона зменшується.

Яким чином вже наявні проблеми зі здоров’ям можуть вплинути на вагітність?

Якщо жінка збирається завагітніти, їй, незалежно від віку, слід звернутися за консультацією до гінеколога. Це допоможе їй пересвідчитись у тому, що її організм перебуває в найкращій для запліднення формі. Візит до лікаря – добра нагода обговорити всі питання щодо вагітності, які турбують жінку та її партнера. Відвідання лікаря ще до настання запліднення є особливо важливим у тих випадках, коли жінка має хронічне захворювання – наприклад, цукровий діабет або тривале підвищення кров’яного тиску (гіпертонічну хворобу). Такі стани, що частіше зустрічаються у жінок, старших за 30 та 40 років, ніж у молодших, можуть загрожувати здоров’ю самої вагітної жінки та її майбутньої дитини. Але уважний медичний нагляд, що був розпочатий ще до зачаття і продовжується протягом усієї вагітності, допомагає знизити ризик і, у більшості випадків, без ускладнень народити здорову дитину. Підвищення кров’яного тиску та/або діабет (так званий діабет вагітних) також можуть розвинутися у жінки вперше під час вагітності, і жінки, старші за 35 років, мають підвищений ризик цього. Дослідження, проведене у 1990 році у медичній школі Маунт Сінай, Нью-Йорк, показало, що у жінок після 35 років підвищення тиску та діабет розвивалися під час вагітності вдвічі частіше, ніж у віковій групі 20-30 років. Наступне дослідження того ж колективу вчених, проведене у 1996 році, показало, що у жінок віком 40 років і старше діабет вагітних розвивався майже втричі частіше, а підвищення тиску – майже вдвічі частіше, ніж у жінок 20-30 років. Подібне дослідження, проведене у 1996 році вченими Каліфорнійського університету, показало, що для жінок, які народжують вперше у віці старше 40 років, ризик підвищення кров’яного тиску під час вагітності на 60 % вищий, а ризик розвитку діабету вагітних – у чотири рази вищий, ніж для 20-30-річних. Це робить ранній і регулярний допологовий нагляд особливо важливим для майбутніх матерів, старших за 30 років. За умов ранньої діагностики та відповідного лікування зазначені розлади звичайно не становлять великого ризику для здоров’я матері чи дитини.

Який ризик народження дитини зі вродженими вадами розвитку у жінок, старших за 35 років?

З віком жінки зростає ризик народження нею дитини з певними хромосомними порушеннями. Найбільш поширеним з них є синдром Дауна – поєднання розумової відсталості з фізичними аномаліями, викликане наявністю зайвої хромосоми у 21-й парі (у людини 23 пари хромосом). У віковій групі 25 років ризик народження у жінки дитини з синдромом Дауна становить 1 випадок на 1250 народжень; у 30 років – 1 на 952; у 35 років – 1 на 378, у 40 років – 1 на 106, а у 45 років – 1 на 30. Більшість лікарів радять вагітним жінкам 35 років і старше пройти тести пренатальної (допологової) діагностики – такі як амніоцентез та дослідження зразків ворсин хоріону – для діагностування або, вірніше кажучи, для виключення наявності у дитини синдрому Дауна або інших розладів хромосом. Біля 95% майбутніх матерів, що проходять таке тестування, отримують втішні результати, які запевняють їх у відсутності у дитини будь-яких хромосомних порушень. Якщо пренатальні тести виключили наявність хромосомних вад і мати здорова, ризик народження нею дитини зі вродженими вадами не є більшим, ніж для 20-річної жінки.

Який ризик викидню в залежності від віку вагітної жінки?

У жінок будь-якого віку більшість випадків викидню відбувається у першому триместрі (перші 3 місяці) вагітності. Частота викиднів серед жінок старшого віку є значно вищою, ніж серед молодших. За результатами досліджень, для жінок з підтвердженою вагітністю ризик викидню становить від 12 до 15% у віковій групі 20-30 років і сягає 25% у 40-річних. Зростання частоти виникнення хромосомних порушень сприяє підвищенню ризику викиднів, що пов’язані з віком матері.

Чи зростає ризик ускладнень та несприятливих результатів вагітності після 35 років?

Хоча жінки у віці 30-40 років зазвичай народжують здорових дітей, на шляху до цього їх чекає більше проблем. Крім підвищеного ризику розвитку діабету вагітних та високого кров’яного тиску, у жінок, старших за 35 років, зростає і ризик ускладнень з боку плаценти. Найбільш поширеним з них є передлежання плаценти – стан, при якому плацента частково чи повністю закриває отвір шийки матки. Дослідження, проведене вченими Каліфорнійського університету, показало, що у жінок віком старше 40 років, що народжують вперше, це ускладнення виникає майже у 8 разів частіше, ніж у віковій групі 20-30 років. Передлежання плаценти може викликати важку кровотечу під час пологів, що ставить під загрозу життя матері та дитини. Але цьому легко запобігти, якщо вдатися до операції кесарського розтину. За даними деяких досліджень, жінки, що відкладають народження першої дитини до досягнення ними віку 35 років і більше, зазнають підвищеного ризику народження дитини з низькою вагою (менше 2500 г) або передчасних пологів (раніше за 37 повних тижнів вагітності). Цей ризик помірно, але невпинно зростає з віком жінки, навіть якщо у неї немає хронічних захворювань, пов’язаних з віком – таких як цукровий діабет та гіпертонічна хвороба. В той час як дослідження канадських фахівців показали, що частота мертвонароджень була значно вищою у віковій групі старше 35 років, ніж у групі 20-30 років, дослідження школи Маунт Сінай не виявили прямого зв’язку між віком і частотою мертвонароджень навіть у групі жінок старше 40 років. Причина більшості випадків загибелі плоду у канадському дослідженні була зазначена як “нез’ясована”. Згідно даних дослідження Каліфорнійського університету, у новонароджених від матерів, старших за 40 років, спостерігалося більше ускладнень (серед них такі, як асфіксія (ядуха) чи крововиливи у мозок) у порівнянні з новонародженими від матерів молодшого віку. Проте, незважаючи на високий ризик ускладнень, смертність серед дітей від матерів зрілого віку не була більш високою, переважна більшість їх видужували і чудово себе почували. Вагітні жінки віком 35 років і старше дійсно наражаються на певний специфічний ризик, але багатьом ускладненням можна ефективно запобігти шляхом уважного допологового нагляду. І ще важливо пам’ятати, що навіть для найстарших за віком вагітних жінок підвищення ризику є помірним.

Чи мають жінки віком 35 років і старше більш важкі пологи?

Жінки, старші за 35 років, що народжують вперше, частіше мають ускладнення під час пологів, ніж молодші. Дослідження показують, що патологічний стан плоду та занадто затягнутий другий період пологів більш характерні для матерів старшого віку. Це може частково впливати на зростання частоти кесарських розтинів у віковій групі старше 35 років. Жінки, що народжують вперше після 40 років, мають найвищий ризик кесарського розтину – 47%, згідно даних дослідження Каліфорнійського університету. Інші дослідження також показують, що жінки, які народжують першу дитину після 35 років, мають ризик кесарського розтину біля 40%, тоді як для 20-30-річних він становить тільки біля 14%.

Як вагітна жінка може зменшити ризик?

Сьогодні жінки, старші за 30 і навіть 40 років, які відкладали народження дитини на майбутнє, в основному перебувають в чудовій формі і можуть сподіватися на нормальний перебіг вагітності. Однак, крім чинників ризику, специфічних для віку після 35 років, жінка повинна брати до уваги також і неспецифічні чинники, що стосуються всіх вагітних. Для майбутніх матерів після 35 років особливо важливим є дотримання основних ПРАВИЛ, а саме:

• За місяць до зачаття та протягом перших трьох місяців вагітності щоденно приймайте полівітаміни, що містять 400 мкг вітаміну В та фолієвої кислоти – це допоможе запобігти певним вадам розвитку головного та спинного мозку плода. Це важливо для всіх жінок дітородного віку.
• Харчуйтесь здоровою їжею, вживайте продукти, що багаті на фолієву кислоту – апельсиновий сік, зелені листові овочі (шпинат). Ви повинні слідкувати за масою тіла і досягти Вашої ідеальної ваги, що відповідає Вашому зросту, ще до запліднення.
• Пройдіть медичне обстеження до зачаття і отримуйте ранній та регулярний лікарський нагляд протягом усієї вагітності.
• Не вживайте ніяких алкогольних напоїв – лікерів, пива, вина.
• Не паліть.
• Не вживайте ніяких ліків, крім тих, що призначає лікар. Обов’язково повідомляйте лікарів про свою вагітність!

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Богдана Євтушок
лікар УЗД, акушер-гінеколог Рівенського обласного клінічного
лікувально-діагностичного центру імені Віктора Поліщука

Загальновідомо, що будь-який патологічний стан легше попередити, ніж лікувати. Саме тому інформацію про належний спосіб життя загалом та харчування під час вагітності зокрема кожна жінка має отримати ще перед зачаттям майбутньої дитини. Цей діалог між жінкою репродуктивного віку та лікарем повинен мати місце під час рутинного візиту. У цей же час потрібно визначитись, чи потрапляє жінка у групу ризику щодо невідповідного харчування та надати адекватну допомогу.

У тому випадку, коли першу консультацію щодо харчування жінка отримує уже під час вагітності, лікареві краще обговорити із пацієнткою питання, актуальні саме для цього терміну гестації. Наприклад, у першому триместрі можна більше уваги приділити питанню блювоти вагітних, печії тощо, а у другому – розповісти при наявності факторів ризику про важливість визначення толерантності до глюкози.

У будь-якому разі краще, коли жінка перед консультацією пройде анкетування щодо якості харчування, а лікар зможе ознайомитися з результатами останнього.

ЗМІСТ:

• Вступ
• Необхідний мінімум обстеження пацієнтки
• План забезпечення належного харчування під час вагітності
• Завдання лікаря при виявленні проблем у харчуванні
• Контроль за збільшенням маси тіла під час вагітності
• Вирішення специфічних проблем
• Шкідливі звички під час вагітності
• Додаток 1. Загальні поради щодо харчування вагітної жінки
• Додаток 2. Пам‘ятка для вагітної жінки
• Додаток 3. Застереження під час лактації
• Додаток 4. Поради для жінок під час дотримання ліжкового режиму
• Додаток 5. Важливість деяких поживних речовин під час вагітності та для збалансованого харчування
• Додаток 6. Преконцепційна профілактика
• Література

Завантажити методичні рекомендації в форматі pdf (Acrobat Reader, 303 кб)

(Congenital Toxoplasmosis)

Олексій Михасюк
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Інфекції, що виникають під час вагітності, найчастіше бувають вірусного походження. Вони передаються від вагітної жінки плоду, проте роль матері в захворюванні плоду протягом вагітності рідко можна достеменно встановити. Зазвичай її захворювання діагностується ретроспективно, вже після виявлення хвороби у новонародженої дитини. Рання чи пізня антенатальна смертність, так само, як і виникнення вроджених вад розвитку (ВВР) є основними наслідками внутрішньоутробного інфікування плоду. Переважна більшість інфекційних захворювань, що проявляються протягом перших 2-3 діб від народження, мають антенатальне або інтранатальне походження.

Токсоплазмоз – інфекційне захворювання, яке викликається внутрішньоклітинним паразитом toxoplasma gondii. Існує дві форми токсоплазмозу: вроджена (трансплацентарне ураження) та набута, яка, зазвичай, має безсимптомний перебіг. Типовими ознаками вродженої інфекції є хоріоретиніт, психомоторне відставання, гідро- або мікроцефалія, судомний синдром тощо.

Етіологія токсоплазмозу

Toxoplasma gondii відноситься до типу простіших мікроорганізмів. Цей паразит добре фарбується за методом Гімзи та Райта. Розмножуються токсоплазми безстатевим шляхом і тільки в живих клітинах. При цьому утворюються скупчення, або псевдоцисти, які містять по кілька сотень паразитів, що зберігають життєздатність протягом багатьох років. Токсоплазми можуть розмножуватись в усіх тканинах ссавців та птахів, за виключенням без’ядерних клітин – еритроцитів. Захворювання, що викликаються токсоплазмами, мають схожий перебіг в різних типів тварин. На сьогоднішній день відомим є всього один вид токсоплазм. Усі вивчені штами є ідентичними. Збудники токсоплазмозу виділяються з каловими масами нещодавно інфікованих кішок. Вони можуть спричинити інфікування багатьох видів тварин і людини (в разі випадкового контакту). Кішки заражаються через уражене м’ясо. Подальше розмноження паразиту відбувається в епітелії тонкого кишківника тварини. Виділення паразитів кішками відбувається впродовж двох тижнів. Ці паразити є життєздатними упродовж року та більше. В оптимальних умовах вони протягом 1-5 днів розвиваються до стану, який вже може викликати захворювання. Токсоплазми є досить стійкими до впливу факторів навколишнього середовища, але гинуть при сушінні, кип’ятінні та під дією концентрованих дезинфікуючих засобів. Токсоплазми можна виявити в ґрунті та піску (особливо в місцях, де є кішки). Роль цієї форми паразиту в інфекційній патології людини є недостатньо вивченою. За деякими даними, тканинні псевдоцисти є єдиним джерелом зараження тварин та людей.

Епідеміологія

За даними серологічних досліджень, поширеність токсоплазмозу серед населення та тварин в різних регіонах світу коливається у великих межах – від 50-80% до 2-5% серед населення.

Токсоплазмоз не передається від однієї людини до другої, за виключенням гемотрансфузії, пересадки органів або внутрішньоутробного інфікування. В переважній більшості випадків захворювання має прихований перебіг. За даними останніх досліджень у Франції, антитіла до токсоплазмозу щомісячно з’являлись в 4,8% дітей, які відвідували дитячі установи і не були інфікованими до цього. При цьому в них не відмічалося жодних клінічних порушень.

Передача паразитів може відбуватися у випадках вживання сирого або напівсирого м’яса (особливо яловичини та свинини). Проте, м’ясо, що було заморожене, не мало ознак паразитів після розмороження.

Патологічні зміни можуть виявлятися в усіх органах і тканинах, як при вродженому, так і при набутому токсоплазмозі. Вроджені форми, зазвичай, супроводжуються ураженням центральної нервової системи, сітківки та судинної оболонки ока. Виявлені паразити мають вигляд псевдоцист (переважно в м’язах). Запальна реакція при цьому або відсутня, або слабко виражена. У важких випадках великі та малі вогнища некрозу та фіброзу знаходять в м’язах, серці, легенях, печінці та селезінці.

Клінічні прояви токсоплазмозу

Зараження плоду проходить лише у випадках, коли жінка була інфікована під час вагітності. Антитіла, наявні в організмі жінки до моменту зачаття, надійно захищають плід. Клінічна картина може відрізнятися і не в усіх випадках, коли жінка була інфікована, відбувалося зараження плоду.

Важкі випадки захворювання призводять до загибелі плода або передчасних пологів. Ознаки захворювання можуть проявлятися як при народженні, так і через багато років потому. Клінічна симптоматика полягає в підвищенні температури тіла, відсутності апетиту, висипці, збільшенні внутрішніх органів (печінки та селезінки), жовтяниці, гідроцефалії та мікрофтальмії. Ці ознаки можуть бути ізольованими або поєднаними.

Гостра вроджена інфекція найчастіше спричиняє загибель дитини протягом перших днів або тижнів після народження. Іноді вона переходить в неактивну форму, залишаючи по собі такі порушення, як гідроцефалію, мікрофтальмії, параліч очних м’язів, психомоторне відставання. Але оцінити справжню ступінь захворювання можна лише через кілька тижнів або, навіть, місяців після народження дитини.

Матеріали численних досліджень свідчать про зв’язок між ступенем важкості захворювання та терміном вагітності, під час якого відбулося інфікування. Чім пізніше відбулось зараження, тим менші наслідки воно матиме для дитини.

Особливості перебігу вродженого токсоплазмозу

Відмічається зв’язок між внутрішньоутробним інфікуванням токсоплазмозом і токсикозом ІІ половини вагітності, багатовіддям тощо. Після народження дітей їх оцінка за шкалою Апгар коливається в середньому від 2 балів на першій хвилині життя до 7 протягом наступних п’яти хвилин. Важкий стан може пояснюватися неврологічними порушеннями. При цьому можуть спостерігатися судоми, підвищена збудливість, або навпаки, різке пригнічення ЦНС. Інколи такі стани можуть супроводжуватися підвищенням температури тіла. Більше половини хворих мають дихальну недостатність ІІ-IV ступеня. Крім того, характерною ознакою захворювання в усіх пацієнтів з вродженим токсоплазмозом був високий лейкоцитоз.

Надалі в більшості хворих зазвичай діагностується прогресуюча гідроцефалія з атрофією мозкової тканини.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу використовувались методи дослідження антигену токсоплазми в крові та спинномозковій рідині.

Етапи діагностики та лікування включають в себе наступні кроки:

1. Скринінг-тестування на першому етапі (жіночі консультації, поліклініки, стаціонари, пологові відділення) з урахуванням контингентів ризику.
2. Консультація спеціаліста, проведення повного клініко-лабораторного обстеження з метою встановлення правильного і повного діагнозу.
3. Призначення адекватного патогенетично обґрунтованого лікування в залежності від терміну інфікування, наявності уражених органів, супутніх захворювань тощо.
4. Профілактика рецидивів, переходів захворювання з хронічної форми в гостру.

Лікарям акушерам-гінекологам варто звертати увагу на такі фактори ризику у вагітних жінок, як:

• Наявність клінічних ознак токсоплазмозу або повторні вагітності з ускладненим анамнезом (мертвонародження, вроджені вади розвитку, викидні);
• Первинне та вторинне безпліддя, полікістоз яйників.

Своєчасна діагностика токсоплазмозу дозволить розпочати лікування та знизити можливі негативні наслідки для дітей. Характерними ознаками інфікування можуть бути:

• Гідроцефалія, мікроцефалія, вроджені вади розвитку;
• Затримка розумового та фізичного розвитку, недорозвиненість мови та зниження слуху;
• Гострі енцефаліти, менінгоенцефаліти, психомоторні порушення, судоми, паралічі, парези;
• Косоокість, ністагм, прогресуюча короткозорість, мікрофтальмія, часткова або повна атрофія зорових нервів.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 27/11/2002

Дивіться також:

• Токсоплазмоз і вагітність (інформація для батьків)

(Toxoplasmosis in Pregnancy)

Генрих Євгенович Шимонович
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Токсоплазмоз – це поширена паразитарна інфекція, яка, виникаючи у вагітної жінки, може викликати серйозний ризик для її ненародженої дитини. В нашій країні одна з 1000 дітей народжується інфікованою токсоплазмою. Але вагітна жінка може виконати декілька простих профілактичних заходів, які зменшать ризик стати інфікованою. Ці заходи повинні виконувати всі жінки, які можуть завагітніти, оскільки більше ніж половина всіх вагітностей не є запланована.

Вагітна жінка, що інфікована токсоплазмою вперше під час вагітності має ризик більший ніж 40% передати інфекцію плоду. Але ризик зараження та виникнення ускладнень у дитини залежить частково від того, коли мати була інфікована. Дослідження говорять про те, що коли жінки інфіковані в першому триместрі вагітності, 15 відсотків плодів стають інфікованими, порівняно з 30 відсотками в другому триместрі і 65 відсотками в третьому. Однак, чим раніше була інфікована вагітна жінка, тим важчі прояви має інфекція у плода.

Який ризик для дитини становить токсоплазмоз?

Хоча 90 відсотків інфікованих дітей народжуються в задовільному стані, у 80-90 відсотків інфікованих дітей можуть розвиватись офтальмологічні ускладнення на протязі перших місяців або років після народження. В більше ніж 10 відсотків дітей можуть розвиватись втрата слуху і затримка розумовому розвитку. Токсоплазмоз під час вагітності також може стати причиною викидня або народження мертвого плода.

Більше одного з десяти інфікованих дітей мають важкі прояви токсоплазменної інфекції, що клінічно виявляється уже в періоді новонародженості. Токсоплазмоз проявляється збільшенням печінки та селезінки, жовтухою, очними інфекціями, пневмонією та ін. Деякі діти помирають через декілька днів після народження. Ті ж з них, хто виживає, часом відстають в розумовому розвитку, страждають сильним погіршенням зору, церебральним паралічем, приступами судом та іншими проблемами.

Чим викликається токсоплазмоз?

Токсоплазмоз викликається паразитом, що має назву токсоплазма гондії. Зараження може пройти через контакт з фекаліями котів або вживанням сирого чи недостатньо приготованого м’яса, в якому може бути паразит. Інші джерела інфекції можуть включати сире козяче молоко, сирі яйця; інфекцію поширюють також мухи і таракани, що контактують з котячими фекаліями.

Коти інфікуються при поїданні інфікованих гризунів та птахів. Паразит розмножується в кишківнику кота і з екскрементами виділяється в навколишнє середовище. Токсоплазма є стійкою до більшості дезінфікуючих засобів. Під впливом певної температури та вологості, паразит може жити в грунті більше ніж рік. Інфіковані коти звичайно залишаються здоровими.

Хто може мати токсоплазмоз?

Токсоплазмоз є однією з найбільш поширених інфекцій у світі. Більшість випадків не діагностуються. Симптоми, якщо трапляються, нагадують грип.

Активна інфекція, як правило, виникає дуже рідко. Хоча паразит залишається в організмі постійно, взагалі він є неактивним поки імунна систем працює нормально. Якщо в жінки захисні функції імунної системи не порушені хоча б від шести до дев’яти місяців перед вагітністю, то загроза передачі токсоплазменної інфекції дитині незначна.

Чи може вагітна жінка визначити, що вона захищена?

Від 70 до 85 відсотків американських жінок дітородного віку ніколи не мали токсоплазмозу і не є чутливими до нього під час вагітності. Існує лабораторний тест крові для визначення антитіл (імуноглобулінів груп М та G) до токсоплазми. Результат тесту показує, коли людина була інфікована – давно, чи недавно.

Однак, обстеження на антитіла до токсоплазми, коли жінка вже вагітна, можуть бути запізнілими, особливо у випадках, коли жінка інфікована недавно або має зниження імунітету. Жінки, що планують завагініти, обов’язково повинні звернутися до свого лікаря і зробити тест крові перед вагітністю.

Як може жінка запобігти токсоплазмозу під час вагітності?

Вона може запобігти йому уникаючи відомих джерел інфекції. Ось деякі профілактичні заходи, що можуть допомогти:

• Не прибирайте ящик кота. Попросіть когось іншого зробити це.
• Не годуйте кота сирим чи погано приготованим м’ясом.
• Тримайте кота вдома, щоб він не ловив гризунів, пташок і комах.
• Не їжте сире або недостатньо приготоване м’ясо, особливо баранину або свинину. М’ясо повинне бути приготоване при температурі 70°.
• Якщо у вас є сире м’ясо, відразу помийте його. Ніколи не торкайтесь очей, носа або рота забрудненими руками.
• Мийте всі сирі овочі і фрукти перед вживанням.
• Одягайте рукавички, коли займаєтесь садівництвом, оскільки на грунті можуть знаходитися паразити. Не торкайтесь руками рота і очей, ретельно мийте руки після роботи. Тримайте рукавички подалі від їжі.
• Уникайте дитячих площадок з піском. Коти можуть використовувати їх в якості туалету.

Як діагностується і лікується токсоплазмоз під час вагітності?

Якщо тест крові перед або під час вагітності не виявляє ніяких антитіл до токсоплазми, то жінка є чутливою до токсоплазменної інфекції, оскільки у неї відсутній імунітет до токсоплазми. Присутність антитіл в тесті крові (імуноглобулінів класу G), говорить про те, що інфікування вже відбулося в минулому.

Якщо лікар підозрює, що вагітна жінка має активну токсоплазменну інфекцію, він призначає обстеження крові на наявність антитіл до токсоплазми, що продукуються організмом зразу після інфекції (імуноглобуліни класу М). Якщо вагітна жінка має активну токсоплазменну інфекцію, слід перевірити чи заражений плід. Пренатальні тести включають амніоцентез і ультразвукову діагностику, за допомогою яких звичайно можна сказати, чи інфікований плід, і наскільки серйозно. Якщо плід інфікований, то доцільно пройти курс лікування двома препаратами, які дають матері: піраметамін і сульфадіазин. Це зменшує частоту і важкість проявів захворювання у дитини при та після народження.

Відповідно до дослідження у 1999 році, чим швидше інфікована вагітна жінка отримає ці антибіотики , тим менша імовірність мати симптоми токсоплазмозу у майбутньої дитини.

В 1988 році у Франції всі вагітні жінки з діагнозом “токсоплазмоз” були проліковані спіраміцином. Дослідники прийшли до висновку, що спіраміцин зменшив вплив паразиту на плід. Однак, дослідження в 1999 році (також проходили у Франції та інших європейських країнах) не довели того, що спіраміцин запобігає інфекції плода.

Хоча ці результати дають надію, але безпечність, ефективність та виконання пренатального скринінгу токсоплазмозу діагностика та лікування ще не розроблені. По цим причинам більшість вагітних жінок, не проходять скринінг на токсоплазмоз.

Як лікують інфікованих новонароджених?

Інфіковані діти повинні пройти лікування піраметаміном та сульфадіазином який, як вже було сказано вище, може допомогти запобігти розвитку ускладнень, що асоціюються з токсоплазмозом.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Вроджений токсоплазмоз (інформація для батьків)

(Pregnancy and Stress)

Лариса Незнамова
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Херсонського ОМНІ-центру

Вагітність – особливий час для жінки і її родини, це чудесний і таємничий період у її житті. Це час глобальних змін в організмі вагітної жінки, у її емоціях і в житті її родини. Радість і захват змінюються сумнівами, тривогами та втомою. Ці зміни часто вносять додаткові стресові ситуації в життя працюючих вагітних жінок, у яких вже і так є маса проблем на роботі і вдома.

Стрес, однак, не завжди має негативний вплив. При правильному поводженні, стрес може стати стимулом для подолання нових проблем. Вагітна жінка (чи будь-яка інша людина), яка відчуває, що здатна впоратися зі стресом, – отримує радше, приплив енергії, ніж почуття спустошеності, і, ймовірно, стрес шкідливо не впливає на її здоров’я.

Однак, шкідливим для вагітної жінки може виявитися наростання нервового напруження. Постійне та сильне нервове навантаження може спровокувати появу втоми, безсоння, занепокоєння, поганий апетит чи переїдання, болі голови та попереку. Високий рівень напруги, що впливає тривалий час, може призвести до потенційно серйозних проблем зі здоров’ям, таких як зниження опірності інфекційним захворюванням, високий артеріальний тиск і захворювання серця. Проведені дослідження дозволяють також припускати, що тривалий вплив сильного стресу може служити фактором ризику під час вагітності.

Які “особливі” стани можуть супроводжувати вагітність?

Дискомфорти, пов’язані з вагітністю (такі як нудота, швидка втомлюваність, часте сечовипускання, набряки та болі в спині) можуть сприяти наростанню нервового напруження, особливо якщо вагітна жінка намагається виконувати все те, що вона робила до вагітності. Вагітна жінка цілком здатна зменшити вплив стресу на свій організм, якщо буде пам’ятати, що ці симптоми – справа тимчасова і що є безліч способів їхньої корекції.

Гормональні зміни також, до деякої міри, сприяють коливанням настрою, які відчуває жінка під час вагітності. Ці зміни настрою явище цілком звичайне і нормальне, так що не слід особливо турбуватися про них. Однак, жінка повинна пам’ятати, що іноді ці стани можуть перешкодити їй справитися з нервовим напруженням.

Крім того, багатьох вагітних жінок і їхніх чоловіків хвилює здоров’я майбутньої дитини, як пройдуть пологи і чи зможуть вони стати гарними батьками. Додаткові фінансові зобов’язання – інше типове джерело стресу, особливо якщо народження дитини пов’язане зі скороченням доходу. Усі ці проблеми стають ще більш гострими, якщо жінка покинула роботу в ранніх термінах вагітності і змушена істотно обмежити свою діяльність, дотримуватися постільного режиму тривалий період часу.

Як стрес впливає на вагітність?

Нещодавні дослідження дозволяють припустити, що сильний стрес може підвищити ризик передчасних пологів, бути причиною народження низьковагової дитини, та, ймовірно, мимовільного аборту. За даними дослідників з Каліфорнійського університету жінки, які перенесли психологічний стрес протягом перших трьох місяців вагітності, з більшою імовірністю передчасно народжують. Фактори ризику включають вік (старше 32 років), першу вагітність і паління.

Вважається, що при стресі підвищується рівень певних гормонів, що обмежують приплив крові в плаценту і плід не може отримувати поживні речовини і кисень, необхідні для його оптимального росту та розвитку. Ці ж самі гормони можуть стати “сигналом” початку пологів а, отже, підвищення рівня цих гормонів може посилити ризик передчасних пологів.

Непрямий негативний вплив стресу проявляється в порушенні поведінки вагітної жінки. Наприклад, знаходячись у стані сильного нервового напруження, жінка може не дотримуватися здорового способу життя: порушує харчовий режим, вживає алкоголь і недозволені препарати, палить – усе це підвищує ризик виникнення вродженних вад у дитини.

За повідомленням групи датських дослідників, у жінок, які перенесли серйозний емоційний стрес під час першого триместру вагітності, частіше народжуються діти з вадами розвитку: “заячою” губою і незарощеним піднебінням. Проте, взагалі, ризик виникнення подібних вроджених дефектів досить низький. Тому навіть вагітні жінки, які пережили події, що докорінно змінили їхнє життя, все-таки мають досить низький ризик народити дитину з такими вадами розвитку.

Оскільки стрес впливає не тільки на нервову систему, а також і на серцево-судинну, ендокринну та імунну системи, є всі підстави думати, що сильний емоційний стрес, особливо в першому триместрі, коли відбувається формування органів дитини, – може призвести до різних дефектів.

Хенсон та колеги спостерігали за жінками, які перенесли сильний психоемоційний стрес (втрату старшої дитини) в першому триместрі вагітності і виявили, що у цих жінок майже в 5 разів частіше народжувалися діти з розщелинами губи, піднебіння та вадами серця. Імовірність виникнення цих дефектів була б значно нижчою, якби подібна подія відбулася не в першому, а в другому, третьому триместрах чи до вагітності. Ці ж автори повідомили, що не було виявлено ніякого зв’язку між сильним психоемоційним стресом та виникненням інших вроджених вад розвитку.

Як вагітна жінка може справитися зі стресом?

Кожній вагітній жінці необхідно визначити джерела виникнення стресу і знайти ефективний спосіб їхнього усунення. Будь-яка жінка, вагітна вона чи ні, здатна впоратися зі стресом, якщо вона здорова.

Вагітна жінка повинна дотримуватися повноцінної дієти, достатньо відпочивати, уникати вживання алкоголю, тютюну і препаратів, регулювати фізичне навантаження. Усе це допоможе попередити деякі з дискомфортних станів, властивих вагітності (таких, як біль у спині, втома та закрепи) і зменшити нервове напруження. Наявність підтримки в цей період з боку чоловіка, членів родини, друзів та інших близьких людей також допомагає справитися зі стресом. Це оточення може забезпечувати інформаційну, емоційну підтримку, врешті решт, просто допомагати по господарству. Деякі дослідження дозволяють припустити, що наявність гарної підтримки в цей період може фактично зменшити ризик передчасних пологів і народження низьковагової дитини, особливо у жінок із групи ризику.

Існує безліч методів зниження впливу стресу, що успішно застосовуються під час вагітності. Сюди входять клінічний моніторинг, медитація і керування психічним станом за допомогою уявних образів. Якщо вагітна жінка раніше не практикувалася в таких методиках, то їй може знадобитися допомога фахівця. Проводяться спеціальні заняття, де вагітних жінок навчають методикам релаксації та правильному поводженню протягом вагітності та пологів.

Доктор Джеймс Маккуббин з університету штату Кентуккі (США), розробив просту програму релаксації, яку може використовувати будь-яка вагітна жінка.

• Зніміть нервове напруження задля здоров’я вашої дитини і вашого власного. Ваше напруження може вплинути на розвиток вашої дитини.
• Щодня приділяйте релаксації досить часу. Це дуже важливо для вас і вашої дитини.
• Влаштуйтеся зручніше. Тиха кімната без телефону – цілком комфортне місце. Найкраще положення – лежачи на боці, спираючись на подушку.
• Подумки підготуйтесь. Очистіть ваш розум від тривожних думок і зосередьтесь на розслабленні та спокої.
• Контролюйте себе. Розслаблення, яке ви посилаєте своєму тілу та організму дитини, контролюється вами.
• Зосередьтесь на своєму диханні. Дихайте повільно, рівно, глибоко, животом, а не грудною кліткою.
• Керуйте своїми м’язами. Вчіться розпізнавати напругу основних груп м’язів у вашому тілі.
• Розслабте кожну групу м’язів. Відчуйте, як напруження проходить.
• Уявіть себе у вашому улюбленому місці, де ви почуваєте себе спокійно. Ви можете виявитися на пляжі, на березі річки чи на вершині гори.
• Вправляйтесь і насолоджуйтесь приємними думками і почуттями, які ви даруєте собі і своїй дитині. Виконуйте цю вправу раз в день протягом 20-30 хвилин під час всього періоду вагітності.

На щастя, більшість жінок легко пристосовуються до фізичних і психологічних змін, пов’язаних з вагітністю. Однак, якщо вагітна жінка зазнає потрясіння чи відчує пригніченість, вона обов’язково повинна проконсультуватися у свого лікаря, який зможе дати їй необхідні рекомендації.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 05/02/2002

(Smoking and pregnancy)

Сергій Федорович Лапченко
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Відомо, що никотин є наркотиком, отже його вплив на організм матері, а значить і на ще ненароджену дитину, схожий на вплив інших наркотиків, особливо кокаїну.

Яку шкоду може принести паління під час вагітності ще ненародженій дитині?

Під час паління виділяється і вдихається дуже багато різних хімічних речовин, вплив яких на плід до кінця ще не вияснений.

Є докази того, що постійне паління вагітною жінкою може призвести до збільшення в її крові окису вуглецю, що автоматично зменшує кількість кисню в крові. Таким чином, плід отримує менше потрібного для його розвитку кисню. Така дитина народжується з малою вагою (менше 2500 г) і іноді помирає протягом першого місяця життя.

Деякі дослідники стверджують, що нікотин впливає на скелетні м’язи та на центральну нервову систему плода, спочатку стимулюючи, а потім знижуючи їх функціонування. Під час проведення дослідження впливу никотину на вагітних мавп було виявлено збільшення кров’яного тиску, брадикардію (уповільнення серцевого ритму), ацидоз (збільшення вмісту кислоти в крові) та гіпоксію (кисневе голодування) у плода. Крім того, никотин, що потрапляє в склад материнського молока, у великих дозах викликає припинення його виробництва у матері.

Які проблеми має новонароджена дитина, мати якої палила під час вагітності?

Деякі дослідження доводять, що є зв’язок між палінням під час вагітності і підвищенням рівня передчасних родів. 36% жінок, що палять, мають ризик народити дитину передчасно, в той час як цей показник для жінок, шо не палять, становить лише 11-14%.

Вагітні жінки, що палять, мають також підвищений ризик виникнення таких ускладнень вагітності, як передчасне відшарування плаценти від стінки матки, передчасний розрив навколоплідної оболонки та кровотеча з матки під час вагітності.

Через обмежене споживання кисню до народження, дитина матері, яка палить, народжується в середньому на 200 г меншою, ніж звичайна дитина. Це означає певний ступінь затримки фізичного розвитку, тобто дитина має меншу довжину тіла, менший об’єм голови та грудної клітки.

Новонароджені діти, матері яких палили під час вагітності, можуть мати певні проблеми з органами дихання, серцем та судинами (вроджені вади серця).

Діти, які живуть в будинках, де палять один або обидва батьки, протягом першого року життя частіше хворіють на пневмонію або бронхіт ніж діти, батьки яких не палять.

Дослідники, які вивчають зв’язки між палінням під час вагітності і смертністю дітей протягом першого місяця життя, доводять, що такий зв’язок існує. Легке паління підвищує ризик смерті дитини до 20%, а сильне – до 35%. Також виявлено зв’язок між палінням матір’ю і виникненням синдрому раптової смерті (СРС). Цей синдром загрожує дітям від першого до 12 місяців їх життя.

Що можна порадити жінкам, які палять, і хочуть мати здорових дітей?

Дослідження, які шукають зв’язки між палінням і виникненням вроджених вад розвитку у дітей, продовжуються. Але вже сьогодні зрозуміло, що жінкам, які бажають мати дітей, краще відмовитися від цієї згубної звички, і тоді вони зможуть народити здоровших, а значить, і щасливіших дітей.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

(Osteogenesis Imperfecta)

Галина Володимирівна Скибан
Зав. поліклінікою науково-дослідного інституту
педіатрії, акушерства і гінекології (НДІ ПАГ)

Основні діагностичні критерії:

Підвищена ламкість кісток при мінімальній травмі, голубі склери.

Клінічна характеристика:

У хворих незавершеним остеогенезом основними клінічними проявами є схильність до переломів переважно довгих трубчастих кісток, ребер і ключиць (рідко кісток черепа, тазу і фаланг), що призводить до деформації скелету та зниження росту. Характерним є трикутне обличчя, широкий лоб і виступаючі скроні. Зуби жовто-коричневі, опалесціюючі (“бурштинові”), легко руйнуються. У ранньому дитинстві спостерігається провідникова глухота, а після 10 років розвиваються отосклеротичні зміни. Голубі склери, іноді витончені. Рентгенологічне виявляються остеопороз, витончення кортикального шару, тонкі діафізи з розширеними метафізами. Тіла хребців мають двояковвігнуту форму (“рибні хребці”). Можливі вади розвитку серця (пролапс мітрального клапану), черевної стінки (пахова або пупкова кила).

Розрізняють 4 типи незавершеного остеогенезу:

• Тип І (остеогенез незавершений і голубі склери) – генералізоване ураження сполучної тканини, в основному ламкість кісток і голубі склери. Зумовлений мутаціями гена COL 1A1 в хромосомі 17 або СОL1А2 в хромосомі 7, які призводять до зниження вмісту нормального колагену 1.
• Тип II (остеогенез незавершений вроджений; син.: неонатальна форма, тип Вроліка) – характеризується множинними переломами кінцівок і ребер, мембранозним черепом, різко розширеними швами та великою кількістю вормієвих кісточок, внутрішньочерепними крововиливами, порушенням дихання, що призводить до смерті новонароджених.
• Тип III (прогресуючі деформації скелета і нормальні склери) характеризується важкими деформаціями скелета, інвалідизацією хворих. У новонароджених склери можуть бути голубими, але потім вони нормалізуються. Порушений дентиногенез, особливо первинний. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний.
• Тип IV (незавершений остеогенез і нормальні склери). Кількість переломів невелика, спостерігається остеопороз, сколіоз. Тип успадкування – аутосомно -домінантний. Мутантний ген COL 1F1 (17q21-q22.05) або COL 1A2 (7q22.1).

Крім того, описаний тип Сілленса ІІ/ІІІ (без аномального типу колагену). У таких хворих низький зріст, голубі склери, множинні переломи при народженні, патологія дентиногенезу, наявність вормієвих кісточок. Біохімічне виявляється підвищене гідроксилювання компонентів колагену типу І. Успадкування – аутосомно -рецесивне.

Ускладнення:

Пов’язані з ортопедичними деформаціями.

Популяційна частота:

7,2 : 10000 (сумарно для всіх типів).

Диференційний діагноз:

Елерса-Данлоса синдром, синдром Марфана.

Профілактика:

Медико-генетичне консультування.

Номер з каталогу МІМ:

• 166200 Osteogenesis Imperfecta, Type I; OI1.
• 166210 Osteogenesis Imperfecta, Type II; OI2.
• 259420 Osteogenesis Imperfecta, Type III; OI3.
• 166220 Osteogenesis Imperfecta, Type IV; OI4.
• 610967 Osteogenesis Imperfecta, Type V; OI5.
• 613982 Osteogenesis Imperfecta, Type VI; OI6.
• 610682 Osteogenesis Imperfecta, Type VII; OI7.
• 610915 Osteogenesis Imperfecta, Type VIII; OI8.
• 259440 Osteogenesis Imperfecta, Type IX; OI9.
• 613848 Osteogenesis Imperfecta, Type X; OI10.
• 610968 Osteogenesis Imperfecta, Type XI; OI11.
• 613849 Osteogenesis Imperfecta, Type XII; OI12.
• 614856 Osteogenesis Imperfecta, Type XIII; OI13.
• 615066 Osteogenesis Imperfecta, Type XIV; OI14.
• 615220 Osteogenesis Imperfecta, Type XV; OI15.
• 616229 Osteogenesis Imperfecta, Type XVI; OI16.
• 616507 Osteogenesis Imperfecta, Type XVII; OI17.
• 617952 Osteogenesis Imperfecta, Type XVIII; OI18.
• 301014 Osteogenesis Imperfecta, Type XIX; OI19.
• 166230 Osteogenesis Imperfecta with Opalescent Teeth, Blue Sclerae and Wormian Bones, but without Fractures.
• 259410 Osteogenesis Imperfecta Congenita, Microcephaly, and Cataracts.

Література:

• Buyse M.L. Birth Defects Encyclopedia: Center for Birth Defects Information Services, Dover, 1990:610-611.
• Gorlin R.J., Cohen M.M., Levin L.S. Syndromes of the Head and Neck, NY, Oxford: Oxford University Press, 1990:429-441.
• Jones K.L. Smith’s recognizable Patterns of Human Malformations, Philadelphia, London, Torornto: W.B.Saunders Company, 1988:486-491.
• Warkany J. Congenital malformations. Notes and Comments. Chicago: Year book medical publishers, 1971:824-836.
• С.И. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- 416 с.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 05/02/2002