Генетичне консультування, реабілітація і запобігання вродженим аномаліям, генетичним порушенням і порушенням розвитку

Синдром полікістозних яєчників

(Polycystic Ovary Syndrome)

Л.В. Дудра
Акушер-гінеколог
Волинського обласного центру планування сім’ї та репродукції людини

Основні діагностичні критерії:

Під синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) розуміють генетично зумовлений клінічний симптомокомплекс, що характеризується оліго- або аменореєю в поєднанні з ендокринними порушеннями. Менш постійними ознаками є гірсутизм, ожиріння, збільшення яєчників. Замість терміну “синдром полікістозних яєчників” часто використовується первинний термін “синдром склерокістозних яєчників”. Дане захворювання отримало назву згідно публікацій Stein і Leventhal – синдром Штейна-Левенталя, які описали 7 гірсутних жінок, що страждали непліддям, аменореєю і ановуляторною олігоменореєю. По даним гістологічного дослідження були виявлені множинні кісти субкортикального шару яєчників, потовщення білкової оболонки з фіброзом підлеглих тканин і велика кількість атретичних фолікулів з потовщенням theca interna.

Частота:

Згідно даних літератури, частота синдрому полікістозних яєчників складає від 1,8 до 11% серед гінекологічних хворих, серед неплідних жінок – від 0,6% до 4,3% жінок.

Етіологія:

Полікістоз яєчників розглядається як фенотипічне вираження різноманітних хромосомних конституцій, що в свою чергу визначає гетерогенність клінічних проявів синдрома. Дерматогліфічні обстеження підтвердили дані літератури про певну роль спадкового фактора у виникненні даної патології. Передача здійснюється через Х-зчеплену домінантну трансмісію. Існує думка, що захворювання може успадковуватись не лише по жіночій, а й по чоловічій лінії.

Патогенез:

Синдром полікістозних яєчників – це генетично обумовлене захворювання, в основі якого лежить порушення синтезу статевих гормонів внаслідок неповноцінності ензимних систем.

Згідно однієї з поширених гіпотез в основі захворювання лежить первинний, генетично зумовлений дефіцит ферментів яєчника. Найчастіше зустрічається порушення одного із заключних етапів стероїдогенезу – на рівні 19-гідроксилази: недостатність цього ферменту блокує перетворення андрогенних попередників в естрогени. Інший ферментний дефект – недостатність 3-бета-дегідрогенази; в даному випадку біосинтез стероїдів приводить до збільшення рівня дегідроепіандростерона і андростендіона і значного підвищення тестостерону. Порушення біосинтезу стероїдів в яєчниках обумовлює (по механізму зворотнього зв’язку) дизфункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що виявляється в порушенні циклічної секреції гонадотропінів і в свою чергу приводить до гіперплазії строми, тека-тканини і клітин воріт яєчників на фоні ферментного дефекту стероїдогенезу. В сучасній гінекологічній ендокринології існує чітке уявлення про найбільш поширені форми даного захворювання. До них слід віднести типову форму синдрома полікістозних яєчників з оваріальною гіперандрогенією, в певній мірі відповідаючій власне синдрому Штейна-Левенталя; поєднану форму захворювання, яка розвивається на фоні яєчникової і наднирникової гіперандрогенії, а також центральну форму з вираженими порушеннями зі сторони гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Аналіз співвідношень гонадотропних та статевих гормонів і моноамінів в біологічних рідинах у хворих підтверджує гетерогенність даної патології. При аналізі виявляються 4 варіанта співвідношень між ними. Перший – висока продукція лютеінізуючого гормону (ЛГ) при нормальному рівні фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і пролактину; співвідношення ЛГ/ФСГ значно збільшено (до 5), концентрація дофаміну і серотоніну в межах норми; рівень естрогенів достатній. Подібні явища можливі при первинному пораженні яєчників і збереженні гіпоталамо-гіпофізарних взаємовідносин. Другий варіант – рівень ЛГ в плазмі не такий високий, рівень ФСГ знижений, їх співвідношення 3,2. Екскреція дофаміну і серотоніну підвищена, 17-КС і ДЕА також підвищена, проба з дексаметазоном позитивна. Розвиток захворювання пов’язують з одночасним пораженням кори наднирників та яєчників. Для третього варіанту патогномонічною ознакою є незначне збільшення ЛГ і зниження ФСГ, співвідношення ЛГ/ФСГ в 4-5 раз вище норми. Вміст дофаміну знижений, серотоніну підвищений, 17-КС і ДЕА в межах норми. Дана картина характерна для первинного порущення центральних моноамінергічних механізмів. Для четвертого варіанту характерне зниження дофаміну і підвищення серотоніну, збільшення секреції ЛГ, ФСГ, пролактину і андрогенів, відмічається порушення механізмів оберненого зв’язку між андрогенами і пролактином. Високий рівень пролактину підтримує гіперандрогенію.

Клініка:

Синдром склерополікістозних яєчників частіше виникає в періоді статевого дозрівання, іноді у віці 20-30 років.

Синдром полікістозних яєчників супроводжується порушеннями менструального циклу, ступінь важкості яких обумовлений характером дефекту ферментних систем яєчників. Важкість цих порушень різноманітна: олігоменорея або вторинна аменорея. Олігоменорея трансформується послідовно в ациклічні маточні кровотечі. Порушення менструального циклу супроводжується хронічною ановуляцією, яка приводить до функціонального непліддя, частіше первинного.

Гірсутизм проявляється в рості волосся на обличчі, біля навколососкових кружків, на передній черевній стінці, підсилений ріст волосся на кінцівках. З інших клінічних проявів зустрічається ожиріння в поєднанні з симптомами гіпоталамо-гіпофізарних порушень: розтягнення на животі та бедрах, підвищення внутрішньочерепного тиску.
Деякі автори відмічають при синдромі полікістозних яєчників у підлітків наявність гіперінсулінізму, ліподистрофії, папілярно-пігментної дистрофії шкіри.

При ультразвуковому скануванні яєчників пацієнтів зі СПКЯ виявляються, згідно критеріїв Адамса (1996):

  • Збільшені розміри (об’єм більше 10 см3 або мінімальний розмір більше 4 см);
  • Більше 15 округлих анехогенних утворів діаметром від 3-8 мм, розташованих під капсулою яєчника;
  • Гіперехогенність строми яєчника.

Поєднана форма оваріальної і наднирникової гіперандрогенії характеризується більш пізнішим менархе. Порушення менструального циклу протікають по типу вторинної аменореї, рідше олігоменореї. У хворих з’являється надлишковий ріст волосся на обличчі, кінцівках, тулубі. Тип будови тіла подібний до інтерсексуального. По тестам функціональної діагностики виявляються ановуляція і низька естрогенна насиченість. При ультразвуковому обстеженні органів малого таза визначається матка розмірами менше норми, яєчники збільшені.

У більшості хворих з центральною формою синдрому батьки чи ближні родичі страждали функціональними або органічними захворюваннями нервової системи. В анамнезі часто вказується на високий інфекційний індекс, в тому числі перенесені нейроінфекції, психічні травми, травми черепа. Крім порушень менструального циклу та непліддя, хворих турбують головні болі, погана пам’ять, швидка втомлюваність, слабкість, патологічна добавка у вазі.

Діагноз:

Діагноз синдрому полікістозних яєчників ставиться на основі клінічної картини, для якої характерні: ановуляторні порушення менструального циклу, відсутність вагітності у молодих жінок, ожиріння і помірно виражений гірсутизм при збереженні жіночого фенотипу.

Диференціальний діагноз:

Характерними для цього синдрому зміни в яєчниках можна знайти також при різних патологічних станах: адреногенітальному синдромі, синдромі Іценко-Кушинга, гіперпролактинемії, генітальному туберкульозі, на фоні постійних рецидивуючих запальних захворювань, перенесених в пубертатному віці або в ранній репродуктивній фазі. Провокуючими моментами можуть бути стресові ситуації.

Лікування:

Підходи до лікування СПКЯ залежать від репродуктивної мети пацієнтки. Ведучою лінією лікування повинно стати прагнення до досягнення овуляції. Лікування кломіфеном у відповідності зі стандартним протоколом індукції овуляції є розумним початковим підходом і дозволяє на протязі 6 циклів викликати овуляцію у 80% і добитись вагітності у 40% пацієнтів. Препарат назначають пацієнткам з базовим рівнем Е<50 пг/мл з 3-5 дня менструального цикла в дозі 50-100 мл/д на протязі 5 днів. Овуляторна доза хоріонічного гонадотропіна складає 5000-10000 МЕ на 13 день при наявності по даним УЗД фолікула >8 см. У кломіфенрезистентних пацієнток альтернативним методом є застосування гонадотропінів:

  • Людський менопаузальний гонадотропін (пергонал, хумегон, меногон);
  • Людський ФСГ;
  • Високочистий метродін (метродін ВЧ);
  • Рекомбінантний ФСГ (пурегон, гонал-Ф);

Призначення їх здійснюється за індивідуальною схемою, в якій доза гонадотропіна залежить від відповіді яєчника в цьому ж циклі.

Альтернативним підходом при кломіфенрезистентності є хірургічне лікування з використанням методу лапароскопії. Ціль операції – руйнування тканини строми яєчника, розташованої центрально, оскільки саме в стромі знаходяться секретуючі андрогени клітини. При зменшенні об’єму цієї тканини рівень андрогенів в крові знижується, що веде до розриву замкненого кола патогенезу і часто до відновлення овуляторних циклів. В процесі удосконалення хірургічного лікування зупинились на необхідності розширеної клиновидної резекції яєчників з частковою демедуляцією. Способи хірургічного лікування СПКЯ із застосуванням лапароскопічного доступу:

  • Множинна пункція дрібних кіст яєчників;
  • Множинна перфорація яєчників дерматомом;
  • Множинна електропунктура яєчників;
  • Множинні діатермокоагуляційні насічки;
  • Двостороння клиновидна резекція яєчників та інші.
Профілактика:

Дівчатка, що народились від матерів, які хворіли на синдром полікістозних яєчників, успадковують схильність до порушень репродуктивної системи. Вони потребують нагляду дитячого гінеколога з метою раннього виявлення і своєчасної корекції порушень репродуктивної системи в періоді статевого дозрівання. Жінки, які страждають на синдром полікістозних яєчників, складають групу високого ризику по формуванню гіперпластичних процесів в репродуктивній системі і потребують систематичного лікарського контролю.

Номер з каталогу МІМ:

184700  Polycystic ovary syndrome 1; PCOS1.

Література:
  • Гаспаров А.С., Кулаков В.Н. Роль лапароскопии в диагностике болезни поликистозных яичников (БПКЯ) и сопутствующей патологии органов малого таза //Проблемы репродукции.- 1995.- №2.- С.34-35.
  • Грищенко В.І., Щербина М.О., Бережна Т.А. і співавт. До питання патогенезу та лікування синдрому полікістозних яєчників //ІПАГ.- 1998.- №5.- С.95-99.
  • Дзенис Н.Г., Бухаров В.А., Фанченко Н.Г., Бухаров В.А., Фанченко Н.Д., Дуринян Э.Р., Назаренко Т.А., Сотникова Е.И. Стероидогенез в надпочечниках при синдроме поликистозных яичников //Проблемы репродукции.- 1997.- №3.- С.18-21.
  • Іванюта Л.І., Акопян А.З. Хірургічне лікування синдрому полікістозних яєчників //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.- №4.- С.97-99.
  • Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Іванюта С.О. Доброякісні пухлини яєчників (огляд літератури) //Перинатологія та педіатрія.- 1999.- №1.- С.35-40.
  • Іванюта Л.І., Іванюта С.О.Синдром передчасного виснаження яєчників та неплідність.//Педіатрія, акушерство та гінекологія .- 1998.- №1.- С.12-13.
  • Кирющенков А.П., Совги М.Г. Поликистозные яичники //Акушерство и гинекология.- 1994.- №1.- С.11-14.
  • Кузнецова И.В., Стрижаков А.Н. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников //Акушерство и гинекология.- 1996.- №2.- С.7-9.
  • Мухина Н.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников //Проблемы репродукции.- 1999.- №6.- Т.5.- С.18-23.
  • Paul D. Silva, Гладкова О.Н. Возможности стимуляции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников //Акушерство и гинекология.- 1997.- №3.- С.9-11.
  • Adams J., Polson D.W., Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in woman with anovulation and idiopathic hirsutism. British Medical Journal 1986;292(6543):355-359.
  • Donesky D.W., Adashi E.Y. Surgically induced ovulation in the polycystiс ovary syndrome: wedge resection revisited in the age of laparoscopy. The Ares Serono Group.- Geneva: Switzerland. 1992:21-33.
  • Franks S. Polycystic ovary syndrome. The New England Journal of Medicine 1995;333(13):853-861.
  • Homburg R. Polycystic ovary syndrome – from gynaecological curiosity to multisystem endocrinopathy. Human Reproduction 1996;11(15):29-39.
  • Hsuska J.W. A prospective study of polycystic ovarium. Fertility and Sterility 1984;52:891-893.

 

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/11/2002



Будь ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:


Хто Ви?

Результати

Loading ... Loading ...

Ваша оцінка нашого сайту ІБІС:

Результати

Loading ... Loading ...

Для чого Вам потрібна інформація?

Результати

Loading ... Loading ...

Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?

Результати

Loading ... Loading ...




Всього статей

500

Представляємо