(Thalidomide Syndrome)

Т.В. Віговська
Зав. неонатологічним центром
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Основні діагностичні критерії:

Прийом матір’ю 100 мг талідоміду в критичні стадії ембріонального розвитку (34-35 день після останніх місячних) і народження дитини з редукційними деформаціями кінцівок.

Клінічні прояви:

Можуть бути враженими багато органів, однак найчастіше зустрічаються редукційні деформації кінцівок, від гіпоплазії одного чи більше пальців до повної відсутності кінцівок. Редукція кінцівок асоціюється з назальною гемангіомою, анальною атрезією, стенозом duodenum, колобомою, тетрадою Fallot, агенезією нирок, аномаліями зовнішнього вуха.

Ускладнення:

Глухота, сліпота, вроджені дефекти серця, нирок, шлунково-кишкового тракту, репродуктивних та інших органів. Значно пошкоджений плід може народитися мертвим чи померти в перинатальному віці.

Поєднані симптоми:  невідомі.

Етіологія:

Прийом вагітною талідоміду в чутливий період ембріонального розвитку (4-6 тижнів).

Патогенез:  невідомий.

Співвідношення між статтю:  Ч1 : Ж1.

Частота проявів:

Найвища там, де талідомід є широковживаним. Ятрогенна епідемія спостерігалась в 1958-1963 роках.

Ризик повторення для сибсів та дітей пацієнта:

Пов’язаний з прийомом матір’ю талідоміду.

Вік маніфестації:

При народженні для редукційних деформацій, та перші дні життя для анальної атрезії та стенозу дванадцятипалої кишки. Інші аномалії можуть бути виявлені пізніше, а мальформації геніталій іноді діагностуються в дорослому віці.

Генне картування і групи зчеплення генів:  невідомі.

Профілактика:

Уникання талідоміду жінками дітородного віку.

Лікування:

Хірургічна корекція вад розвитку. Протезування, засоби пересування при виражених деформаціях кінцівок.

Прогноз:

Для дітей, що не померли в ранньому віці позитивний за умови, що пошкоджені тільки кінцівки. Дефекти серця, нирок та інших органів роблять прогноз менш оптимістичним.

Діагностика носійства:  невідома.

Особливе зауваження:

Талідомід (альфа-фталімідоглутарімід) (талідомід, контерган, софтенон, діставал, нейроседін, кевадон, талімон, ісомія та ін.) був синтезований в 1954 році, поступив у широкий продаж в 1957 році як седативний та снотворний засіб залежно від дози. В 1960-61 рр. з’явились повідомлення про побічні дії у вигляді периферичних невритів у дорослих. В кінці 1961 року його використання пов’язали з ростом випадків редукційних деформацій у новонароджених. Були враженими ймовірно від 8000 до 10000 новонароджених.

Нове клінічне застосування талідоміду:

Сьогодні талідомід використовується для лікування erythema nodosum leprosum, є дані про його ефективність у хворих з саркомою Капоші, афтозними виразками у ВІЧ-інфікованих, опубліковані роботи про його застосування при трансплантації кісткового мозку, аутоімунних хворобах, деяких ракових захворюваннях. Є дані про те, що вражені талідомідом діти продовжують народжуватись в Бразилії.

Зважаючи на виняткову тератогенність талідомід повинен призначатись тільки відповідно вповноваженими лікарями, які усвідомлюють його небезпечність під час вагітності.

Надійна контрацепція повинна проводитись щонайменше за 1 місяць до початку терапії талідомідом, під час лікування і 1 місяць після припинення його використання за виключенням пацієнток після гістероектомії та тих, що знаходяться в періоді менопаузи більше 1 року. Слід використовувати 2 надійних методи контрацепції одночасно. Ще до початку терапії у жінок дітородного віку (за 24 год до прийому першої таблетки) слід провести тест на вагітність і повторювати цей тест щотижня, поки триває лікування. Якщо вагітність все ж наступила, прийом талідоміду слід негайно припинити. Щодо чоловіків, то, приймаючи талідомід і маючи статеві стосунки з жінками дітородного віку, вони обов’язково повинні використовувати бар’єрні контрацептиви.

Для попередження повторення талідомідної трагедії особливо важливо сконцентрувати зусилля системи запобігання вроджених вад розвитку на групах ризику.

Літературні джерела:

• Annas GJ, et al. Thalidomide and the Titanic: reconstructing the technology tragedies of the twentieth century. American Journal of Public Health 1999;89:98-101.
• Barreda-Mejia E, et al. Thalidomide, a current teratogen in South America. Teratology 1996;54:273-277.
• Harris J, Kallen B, Robert E. The epidemiology of anotia and microtia. Journal of Medical Genetics 1996;33(10):809-813.
• Hashimoto Y. Novel biological response modifiers derived from thalidomide. Current Medicinal Chemistry 1998;5 (3):163-178.
• Swinyard CA. Fetal thalidomide syndrome. In: Buyse ML, ed. Birth Defects Encyclopedia. Dover: Center for Birth Defects Information Services, Inc., 1990:726-727.
• Warkany J. Thalidomide. In: Congenital Malformations: Notes and Comments. Chicago: Yearbook Medical Publishers, Inc., 1971:84-96.
• Yang Q, et all. The return of thalidomide: Are Birth Defects Surveillance Systems ready? American Journal of Medical Genetics 1997;73:251-258.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 02/07/2000

Дивіться також:

• Талідомід і здоров’я (інформація для батьків)
• Талідомід: спеціальне видання

(Thalidomide and Health)

С.Ф. Лапченко
Інформаційний спеціаліст
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Талідомід – це медичний препарат, який був розроблений в кінці 50-х років в Європі. Він використовувався в якості легкого снодійного та для покращення самопочуття вагітних жінок з легким токсикозом вагітності. В той час ніхто в світі не міг уявити, які страшні вроджені вади розвитку може викликати цей препарат у дітей таких жінок.

Як талідомід впливає на дітей, матері яких приймали його під час вагітності?

Талідомід був розроблений спеціально для покращення стану здоров’я вагітних жінок. Тому він широко застосовувався серед цієї групи населення. Народження тисяч і тисяч дітей з вродженими вадами розвитку стало трагедією кінця 50-х – початку 60-х років в Європі. В 1961 році вчені виявили, що талідомід затримує ріст рук і ніг плода. Навіть одна єдина доза препарату, прийнятого на початку вагітності може мати сильний вплив на ріст кінцівок плода (руки, ноги, долоні і ступні). Талідомід також значно збільшував частоту виникнення інших вад. Серед них: вади очей та вух, тяжкі внутрішні вади серця, статевих органів, нирок, органів харчування (включаючи губи та рот), та різні ступені ураження нервової системи.

Що треба пам’ятати жінці, яка приймає або збирається приймати талідомід?

Запам’ятайте, що талідомід і вагітність – несумісні!

Ви повинні пам’ятати, що найбільш найдійний метод контрацепції – це утримання від статевих контактів. Необхідно негайно припинити прийом талідоміду і повідомити про це лікаря, якщо:

• у Вас змінився менструальний цикл, чи була затримка менструації;
• Ви припинили застосовувати контрацепцію;
• Ви хочете завагітніти;
• Ви вже завагітніли.

Якщо Ви завагітніли, негайно припиніть прийом талідоміду та порадьтеся з лікарем про можливість переривання вагітності. Не приймайте препарат, якщо Ви годуєте дитину грудним молоком.

Чи є якісь обмеження для чоловіків, які лікуються або збираються лікуватися талідомідом?

Чоловіки під час лікування талідомідом також повинні утримуватися від статевих контактів або використовувати контрацептиви протягом всього часу лікування і навіть місяць після нього. Сьогодні ще не відомо точно, чи присутній талідомід в сім’яній рідині.

Яку ще побічну дію має талідомід?

Талідомід часто викликає сонливість. Треба уникати алкоголю та снодійних препаратів під час лікування талідомідом. В цей період не бажано керувати автомобілем. Талідомід може зменшити Вашу здатність логічно і ясно мислити.

Також можуть виникнути різні ушкодження нервової системи. Їх симптоми такі: підвищення температури, втрата чутливості, відчуття поколювання в руках і ногах. Якщо у Вас виникли ці симптоми, зверніться до лікаря.

Якщо у Вас під час прийому талідоміда з’явились висипка на шкірі, прискорене серцебиття або знизився тиск крові, – негайно припиніть лікування і проконсультуйтесь з лікарем.

Часом талідомід викликає таку побічну дію, як зміни настрою, сухість в роті, головний біль, тошноту, запор, підвищений апетит, сухість шкіри, гикавку, зміни менструального циклу, проблеми в щитовидній залозі, зниження кількості білих кров’яних тілець в крові.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 17/10/2000

Дивіться також:

• Талідомідний синдром
• Талідомід: спеціальне видання

(Growth Retardation in Children)

О.С. Зимак
Доцент кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова

Ріст людини є інтегральним показником здоров’я, показником гармонійної взаємодії систем організму. А відтак існує багато причин, що можуть, порушивши цю природну гармонію, викликати відхилення у рості дитини.

Низький ріст – це гетерогенний, надто важливий та, часом, надзвичайно складний для діагностики стан, ключовою ознакою якого є значення росту більше ніж на 2 сигмальні відхилення нижче середнього для відповідної статі та раси.

Більшість людей воліли б бути високими, оскільки високий зріст позитивно корелює із соціальним статусом, а також символізує здоров’я, плодовитість, успіх, хороше самопочуття, престиж, красу. Люди низького зросту в суспільстві сприймаються, як менш компетентні, ніж високі, як у дитинстві, так і в дорослому віці. Значна кількість дітей із екстремальними значеннями варіацій росту та фізичного розвитку загалом мають також і ряд психологічних проблем, які переважно і обумовлюють звертання за лікарською допомогою. Більшість низькорослих дітей – це здорові діти, що ростуть із нормальною швидкістю, обумовленою спадковими особливостями, переданими від батьків. Педіатр – найперший з усіх лікарів має спостерігати за ростом дитини та виявляти порушення цього процесу на ранніх стадіях. Уважне ставлення та психологічна підтримка з боку педіатра може зменшити ті психологічні проблеми, з якими, імовірно, можуть стикнутись діти низького росту у періоді пізнього дитинства та в періоді статевого дозрівання – критичному періоді розвитку особистості. До того ж, проблеми затримки росту слід намагатися вирішити до початку періоду статевого дозрівання, оскільки приріст за час цього періоду є сталою величиною, яка додається до зросту, наявного до початку пубертату. Таким чином, усунути дефіцит зросту, що виник у дитинстві, після початку статевого дозрівання уже неможливо.

Згідно міжнародного консенсусу низький ріст класифікується на:

Зрозуміло, що генетичні фактори відіграють принципову роль у різноманітних первинних та вторинних порушеннях росту і, можливо, частково в когорті ідіопатичного низького росту.

Потребують чіткого розмежування поняття затримка росту, низькорослість, нанізм. За визначенням затримка росту, нанізм є патологічними станами, водночас, низькорослість – часто варіант норми.

Характерною рисою сімейної низькорослості (спадкової) є відповідність кісткового віку хронологічному, нормальне статеве дозрівання та очікуваний ріст в межах сімейних величин. Конституційна затримка росту, навпаки, характеризується затримкою темпів окостеніння при нормальному статевому дозріванні та очікуваному рості, характерному для батьків. Такі пацієнти, як правило, мають родичів першого або другого ступеня із конституційною затримкою (вік менархе понад 15 років, досягнення остаточних ростових параметрів у чоловіків у віці понад 18 років).

Регуляція росту:

У дитячому віці на ріст впливає багато чинників. Суттєве значення для майбутнього росту мають загальний стан, розміри та адекватність живлення плода протягом усього періоду внутрішньоутробного розвитку, аж до моменту народження. Генетичні фактори в антенатальному періоді, очевидно, не є суттєвими. Натомість, домінуюче значення мають: здоров’я матері, розміри матки, функція плаценти (плацентарне живлення) та загальний стан плода. На молекулярному рівні критичну роль для росту у внутрішньоутробному періоді, очевидно, мають інсуліноподібні фактори росту 1 і 2 (ІФР-1- замість раніше вживаного терміну соматомедин, ІФР-2) та їх рецептори, тоді як роль гормону росту є незначною.

Гормон росту – пептид величиною 22 кілодальтони, є продуктом соматотропних клітин гіпофізу. Це основний регулятор росту в дитячому віці. Він необхідний, зокрема, для фази швидкого росту в періоді статевого дозрівання. Пульсуюча секреція гормону росту регулюється двома гіпоталамічними пептидами: ГР-рилізинг-гормоном, котрий стимулює, та соматостатином, котрий пригнічує секрецію. Після виділення гормон росту зв’язується з рецепторами гормону росту в печінці та інших органах-мішенях, що підвищує продукцію та вивільнення інсулін-подібних факторів росту. Останні циркулюють в крові в поєднанні з сімейством специфічних зв’язуючих протеїнів (ІФР-ЗП). Практичне клінічне значення має дослідження ІФР-1 та ІФП-ЗП-3. Розрізняють прямий та непрямий вплив гормону росту на ріст кістки. Прямий вплив полягає у стимулюванні диференціації прехондроцитів та місцевій продукції ІФР, які внаслідок своїх мітогенних властивостей стимулюють поділ клітин у ділянці ростової пластинки, що спричинює видовження кістки. Гормон росту має також специфічні метаболічні властивості, які не залежать від ІФР. Це стимуляція ліполізу, транспорту амінокислот у м’язах діафрагми та серця, а також контрінсулярні та азотзберігаючі властивості.

У постнатальному періоді (перші місяці життя) головним стимулятором росту є харчування. Пізніше домінуючий вплив на ріст мають механізми генетичного контролю та продукція гормону росту, за умови, що харчування та продукція тиреоїдних гормонів є адекватними. Генетичні фактори визначають швидкість дозрівання та остаточний зріст у дорослому віці. У періоді статевого дозрівання статеві гормони та гормон росту забезпечують ростовий “стрибок” підліткового віку.

Частота:

У світі найпоширенішою причиною низькорослості, на жаль, залишається порушення харчування. У США 2,5% населення є низькорослими. За даними найбільшого популяційного дослідження росту у дітей (Utah Growth Study, 1994), що охопило 115000 американських дітей, низькорослість було діагностовано у 555 (критерії – ріст менше 3 перцентиля, щорічний приріст менше 5 см). Причому тільки у 5 відсотків із них низький ріст був обумовлений ендокринними захворюваннями. 28% хлопчиків та 24% дівчаток мали конституційну затримку зросту, а у 18% хлопчиків та 16% дівчат сімейна низькорослість поєднувалась із конституційною затримкою.

Етнічні особливості:

Визначають значні коливання показників росту. Так, високий камбоджієць буде низьким відповідно до значень росту норвежця. Проте основні причини низькорослості (такі як недостатнє харчування, хронічні та паразитарні захворювання) не мають етнічної специфіки.

Як оптимально контролювати ріст:

Протягом усього дитячого та підліткового віку необхідно ретельно вимірювати зріст та масу тіла, починаючи із довжини та маси тіла при народженні, акцентуючи увагу на можливій пренатальній затримці росту, а результати відображати на перцентильній діаграмі. Лише в такий спосіб можна виявити відхилення від норми, оскільки порушення темпів росту є раннім та важливим симптомом, що може свідчити про наявність проблем. Вимірювання зросту слід проводити з використанням надійного ростоміра. Пацієнт повинен зняти взуття і гладко зачесати волосся. Для дітей, що не можуть стояти чи повністю випростатись (наприклад із спинно-мозковою килою, із контрактурами суглобів), альтернативним є вимірювання довжини довгих кісток руки на площині, або гнучкою стрічкою по дорзальній поверхні.

Необхідно оцінити ріст обох батьків, найкраще із проведенням відповідних вимірів (при опитуванні чоловіки переважно збільшують свій зріст, а жінки зменшують свою вагу). Слід визначити, чи ріст дитини відповідає її генетичним задаткам, вирахувавши так званий належний кінцевий (середньородинний) зріст, використовуючи наступні формули для підрахунку:

Після цього зріст батька, зріст матері та належний кінцевий зріст дитини відкладають на перцентильній ростовій діаграмі. Більшість здорових дітей матимуть кінцевий зріст у межах ± 5 см або 1-го стандартного відхилення від належного. Якщо дитина постійно росте вздовж перцентильної кривої, що відповідає межам належного зросту, можна запевнити батьків, що все нормально. Визначення темпів росту проводиться шляхом вимірювання зросту кожні 6 місяців життя, а у немовлят вимірювання довжини кожні 3 місяці.

Слід оцінити співвідношення між хронологічним (паспортним) віком, ростовим, ваговим та кістковим віком. Вага є чи не найбільш мінливим показником, оскільки вона залежить від харчування. Тому, якщо з усіх показників найбільш аномальним виглядає саме ваговий вік, ростові проблеми, очевидно, обумовлені харчуванням. Якщо ж найбільше відстає саме ростовий вік, обстеження повинно бути спрямоване на пошук захворювань, що переважно впливають на зріст, а не на вагу (наприклад дефіцит гормону росту або тиреоїдних гормонів чи надмір кортизолу). Кістковий вік дає інформацію про ступінь розвитку скелета і потенціал для подальшого росту. Дівчата в середньому перестають рости після досягнення кісткового віку 14 років, тоді як у хлопців саме на кістковий вік 14 років припадає пік швидкості росту, а припинення росту відбувається після досягнення кісткового віку 16 років.

Ваговий та ростовий вік мають значення лише для оцінки фізичного розвитку дітей та підлітків. Ростовий вік визначають відкладаючи на перцентильній діаграмі фактичний зріст дитини і проводячи горизонтальну лінію до перетину цієї позначки з 50-м перцентилем, встановлюючи таким способом середній вік для певного зросту.

Важливим є також визначення співвідношення довжини верхнього та нижнього сегментів тіла (вимірювання сидячи), особливо у випадках із диспропорційною тілобудовою. В нормі це співвідношення дорівнює одиниці, перевищуючи її у випадку ахондроплазії чи гіпохондроплазії.

Конституційна затримка росту і статевого дозрівання відображає вплив сімейних спадкових факторів. Ці діти ростуть з нормальною швидкістю, паралельно нижній ростовій перцентильній кривій, їх ростовий вік та кістковий вік однаково відстають порівняно з хронологічним віком. Початок статевого дозрівання часто також є запізнілим (хоча й не обов’язково).

Характер росту дітей з конституційною низькорослістю є доволі своєрідним. У перші роки ці діти ростуть повільно. Однак після 3-4-річного віку темпи росту стають нормальними і дитина росте паралельно одній з нижніх ростових перцентильних ліній. Подібний стиль властивий також дітям з генетично обумовленою низькорослістю, з тією відмінністю, що їх кістковий вік відповідає хронологічному вікові. Темпи росту в них також нормальні, ріст відбувається вздовж однієї з нижніх ростових перцентильних ліній, а остаточний зріст відповідає межам середньо-родинного зросту. Якщо дотримуватись наведених вище рекомендацій, діти з первинною низькорослістю (конституційною затримкою росту чи генетично обумовленою низькорослістю) потребуватимуть лише психологічної підтримки. Періодичне визначення кісткового віку в поєднанні з його правильною інтерпретацією є обов’язковим, ефективним і дешевим методом спостереження за низькорослими дітьми протягом усього періоду росту. Наприклад, дитина низького зросту, в якої в сімейному анамнезі є пізній початок статевого дозрівання, не повинна мати кісткового віку, що дорівнює хронологічному (паспортному) вікові або є старшим за її ростовий вік. Так само кістковий вік дитини з генетичною низькорослістю не повинен перевищувати її хронологічного віку.

Лікарів може збити з пантелику ситуація, коли низькорослі діти рано вступають у період статевого дозрівання. У них тоді суттєво зростає швидкість росту, і вони “піднімаються” на ростовій діаграмі, але потім раптово перестають рости і закінчують ріст з показниками, значно меншими від тих, на які можна було б сподіватись. Як правило, це є наслідком надмірно швидкого дозрівання кісток скелета, що скорочує час пубертатного росту. Неподоланий до початку періоду статевого дозрівання ростовий дефіцит призводить до зменшення остаточного зросту, оскільки приріст за час періоду статевого дозрівання додається до зросту на час початку пубертату. Іншими словами, зріст дорослої людини визначається зростом на початок періоду статевого дозрівання, швидкістю та тривалістю росту в пубертатному періоді і ступенем зрілості кісток скелета.

Першою ознакою пубертату в дівчат є збільшення молочних залоз, і період ростового “стрибка” в них відбувається на 2 роки швидше, ніж у хлопців. Пікова швидкість росту в дівчат становить у середньому 8,3 см на рік і припадає на 3 стадію статевого дозрівання за Таннером. Якщо в дівчини в пубертатному періоді швидкість росту є меншою за 6 см/рік, вона потребує термінового обстеження, оскільки її приріст за час пубертатного періоду буде недостатнім, і остаточний ріст може бути нижчим за належний. Багато лікарів мають хибне переконання, що статеве дозрівання у низькорослої дитини може подолати дефіцит росту, що виник у дитячому віці, і забезпечити нормальний остаточний зріст. Насправді це не так. Приріст за час пубертату додається до зросту дитини на момент його початку. Таким чином, чим меншим є зріст на момент початку пубертату, тим нижчою буде людина в дорослому віці. Тому так важливо усунути дефіцит зросту до початку статевого дозрівання і забезпечити оптимальну швидкість росту протягом пубертатного періоду.

У хлопців перші ознаки статевого дозрівання у вигляді збільшення розмірів яєчок з’являються в середньому на 6 місяців пізніше, ніж у дівчат. А ростовий “стрибок” у хлопців починається на 2 роки пізніше, ніж у дівчат. Пікова швидкість росту у хлопців становить у середньому 9,5 см на рік і припадає на кістковий вік 14 років та 4 стадію статевого дозрівання за Таннером. Більш пізній початок пубертатного ростового “стрибка” дає хлопцям додаткові 2 роки препубертатного росту. Відповідно, чоловіки в середньому на 13 см вищі за жінок.

Прогноз стосовно остаточного зросту ґрунтується на зрості дитини та величині кісткового віку в конкретний момент і здійснюється за відповідними таблицями та програмами. Прогноз може бути ненадійним у дітей з патологічним ростом, суттєвим відставанням кісткового віку або при швидкому прогресуванні останнього.

Діагностичні критерії:

Методи діагностики:

Діагностичні обстеження повинні бути індивідуалізованими, залежно від особливостей клінічних проявів у конкретної дитини.

Основні принципи терапії затримки росту у дітей:

Пропорційна низькорослість зі зниженим співвідношенням вага/зріст. Найчастішою загальною причиною є недостатнє харчування. Проблема вирішується збільшенням калоражу і наданням відповідної консультативної допомоги. Залежно від безпосередньої причини лікування може різнитися: елімінаційна дієта при целіакії, протизапальна терапія при синдромі Крона, специфічна терапія при синдромі порушеного кишкового всмоктування або терапія гормоном росту при хронічній нирковій недостатності. Діти, у яких низькорослість обумовлена психосоціапьними причинами, можуть виглядати подібно до дітей з дефіцитом гормону росту. Разом з тим ці діти є худорлявими, сумними, часто — з дефектами поведінки (порушенням сну, енкопрезом, спотвореним апетитом тощо). Єдине, чого потребують такі діти, — це позбавити їх від психотравмуючої ситуації вдома або помістити у прихильніше до них середовище. Лікування інших хронічних захворювань (наприклад муковісцидозу, серцевих захворювань, цирозу печінки чи ВІЛ-інфекції) проводять за індивідуальними програмами.

Непропорційна низькорослість. Є повідомлення про короткочасне пришвидшення росту на тлі терапії гормоном росту в пацієнтів із дисплазією скелета — ахондроплазією чи гіпохондроплазією. Рішення про застосування агресивних операцій, метою яких є видовження кісток нижніх кінцівок, повинен приймати сам пацієнт у підлітковому віці. Такі операції мають виконувати кваліфіковані та досвідчені ортопеди. Запорукою успішного результату, серед іншого, є психологічна підтримка як до операції, так і після її проведення.

Якщо є ознаки рахіту, призначають вітамін Д. При гіпофосфатемічнму рахіті призначають вітамін Д у комбінації з препаратами фосфору. Останнім часом застосовують менші дози фосфору, щоб уникнути розвитку третинного гіперпаратиреозу та нефрокальцинозу.

У деяких дітей з патологією спинного мозку (наприклад, при менінгоцеле, спондилодисплазії або внаслідок радіоактивного опромінення) може розвинутись передчасне статеве дозрівання. У такому разі, щоб зберегти ростовий потенціал, застосовують аналоги гонадотропін-рилізинг-гормонів. При декомпенсованій гідроцефалії (що вимагає проведення шунтування) ризик дефіциту гормону росту зростає. У лікуванні цієї патології можна застосовувати гормон росту.

Дефіцит росту, обумовлений соматотропною недостатністю з 1985 року у всьому світі ефективно лікується при допомозі генно-інженерного гормону росту людини (нордитропін, хуматроп, генотропін, сайзен). У першій рік замісної терапії діти виростають на 10-12 см, дещо знижуючи темпи середньорічного приросту у подальшому (5-6 см щорічно). При тривалому та систематичному лікуванні пацієнти досягають нормальних кінцевих параметрів росту. З урахуванням добового фізіологічного ритму гормон росту вводиться щоденно перед сном (20-22 год.) із розрахунку 0,1 Од/кг маси тіла. Для введення препарату використовуються зручні мультидозні шприц-ручки. При пангіпопітуїтаризмі проводиться комплексна замісна терапія гормоном росту, статевими та тиреоїдними гормонами.

Дефіцит росту, обумовлений специфічними синдромами. При синдромі Тернера застосування гормону росту в дозі 0,375 мг/кг/ тиждень, як правило, приводить до збільшення остаточного зросту в середньому до 152 см. Терапія гормоном росту виявилась успішною для короткочасного пришвидшення росту при внутрішньоутробній затримці розвитку, однак її ефективність щодо поліпшення остаточного зросту все ще невідома. Передчасне статеве дозрівання лікують аналогами гонадотропін-рилізинг-гормонів. Гормон росту нерідко призначають при синдромах Нунан чи Прадера-Віллі. У разі передчасного статевого дозрівання на тлі синдрому Сільвера-Рассела застосовують гормон росту або комбінацію останнього з аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону. При хворобі Дауна, фетальному алкогольному синдромі чи синдромі Корнелії де Ланге специфічної терапії немає.

Навіть без терапії пацієнти з конституційною затримкою росту і статевого дозрівання розвиватимуться нормально і досягнуть нормального росту, що відповідає їхньому генетичному потенціалу.

Нормальні низькорослі діти. Ця група дітей є найбільш неоднорідною; це наслідок того, що іноді важко чітко віддиференціювати частковий дефіцит гормону росту від конституційної затримки росту і розвитку, або генетично обумовленої низькорослості, або гетерозиготної мутації рецепторів гормону росту. Справді, результати дослідження ефективності терапії рГР у нормальних низькорослих дітей виявились неоднозначними, оскільки пацієнти з цих змішаних груп по-різному реагують на терапію.

Раніше вже було доведено, що реакція більшості нормальних дітей (зокрема тих, у кого результати стимуляційних тестів на гормон росту були нормальними) на терапію гормоном росту є дозозалежною, а найбільший приріст відбувається у перші 2 роки терапії.

Однак вплив терапії на остаточний зріст залишається незрозумілим. Проведені дослідження свідчать, що призначення гормону росту дітям, у яких немає дефіциту інсуліноподібного фактору росту (ІФР)-І, суттєво не змінює остаточний зріст, психологічну чи соціальну адаптацію. Проте висловлюються думки, що дітей із особливо низьким зростом та малою швидкістю росту, зниженими рівнями ІФР-1 та ІФР-ЗП-3 та прогностично низьким остаточним зростом не слід позбавляти можливості отримувати терапію рГР лише тому, що результати фармакологічних стимуляційних тестів у них виявились нормальними.

Хірургічне лікування:

Нагляд:

Визначається етіологією затримки росту.

Прогноз:

Мутантні гени скелетних дисплазій з низьким зростом
(за Kant SG, Wit GM, Breuning MH)

*Гени розташовані в алфавітному порядку. Гени групи множинних дизостозів не включені.

Мутантні гени осі гіпоталамус-гіпофіз-гормон росту-інсуліноподібний фактор росту
(за Kant SG, Wit GM, Breuning MH)

*Гени наведені в порядку їх прояву в осі гіпоталамус-гіпофіз-гормон росту. 

Мутантні гени синдромів хромосомних розривів

Література:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 26/05/2005

(Hydatidiform Mole)

Ірина Миколаївна Дубчак
Лікар-генетик
Хмельницької медико-генетичної консультації

Синоніми:   трофобластична хвороба.

Міхурцевий занесок – стан, що супроводжується проліферацією трофобласту в порожнині матки (зовнішній шар клітин ембріона, який приймає участь в імплантації зародка в стінку матки і утворенні плаценти).

Популяційна частота:

1:1200 – 1:1500 вагітностей. В країнах Далекого Сходу 1:120 вагітностей. Переважно виникає у жінок віком до 30-31 років.

Етіологія:

Вважається, що пухлинне перетворення трофобласту може відбутись під впливом інфекції на фоні недостатньої продукції естрогенів яєчників внаслідок генетичної патології.

Повний міхурцевий занесок виникає при однобатьківській дисомії, коли з невідомих причин відбувається втрата материнських генів і дублювання батьківського гаплоїдного геному (зигота має каріотип 46.ХХ). Інколи (5%) повний міхурцевий занесок викликаний заплідненням порожньої (без’ядерної) яйцеклітини двома сперматозоїдами, що призводить до каріотипу 46.ХY або 46.ХХ. Ембріон гине на ранніх термінах розвитку до встановлення плацентарного кровообігу.

Неповний міхурцевий занесок викликаний триплоїдією в результаті запліднення яйцеклітини двома сперматозоїдами (диспермія) із затримкою гаплоїдного набору материнських хромосом. Клітини мають один гаплоїдний набір материнських хромосом і диплоїдний набір батьківських хромосом – каріотип може бути 69.XXY, 69.XXX або 69.XYY. Плід гине на 10 тижні внутрішньоутробного розвитку.

Патоморфологія:

Повний міхурцевий занесок – виражений набряк і збільшення ворсин з прозорим вмістом, зникнення кровоносних судин ворсин, проліферація трофобластичної устилки ворсин, значно рідше дегенерація, відсутність плода, пуповини, амніону, нормальний каріотип (звичайно ХХ, рідше XY).

Неповний міхурцевий занесок – виражене набухання ворсин з атрофією клітин трофобласту, наявність нормальних ворсин, наявність плода, пуповини і амніотичної оболонки, патологічний каріотип, зазвичай триплоїдія або трисомія.

Класифікація:

Сучасна концепція трофобластичної хвороби розглядає простий, проліферуючий, інвазивний міхурцевий занесок та хоріонкарциному як послідовний ланцюг біологічно взаємозалежних захворювань. Міхурцевий занесок поділяють також на повний і неповний (частковий).

Клінічна картина:

Хоріокарцинома складає, як стверджують різні автори, від 1,3% до 4% пухлин жіночих статевих органів і розвивається через певний період після завершення вагітності міхурцевим занеском. Латентний період від 3 тижнів до 19-20 років, в середньому 8-11 місяців.

Діагностика:

Базується на результатах як клінічного, ультразвукового, рентгенологічного, гістологічного методів дослідження, так і на визначенні хоріонічного гонадотропіну.

Клінічне дослідження – збирається анамнез життя та захворювання, при огляді в дзеркалах звертають увагу на колір слизової піхви та шийки матки, наявність утворень на них, що можуть бути метастазами.

При бімануальному дослідженні звертають увагу на консистенцію, контури і розміри матки.

УЗД – виявляє наявність міхурців (синдром “снігової бурі”), при наявності лютеїнових кіст оцінюються їх розміри та стан стінок.

Рентгенологічні дослідження грудної клітини дозволяють виявити метастази при хоріокарциномі.

Гістологічне дослідження дає остаточну відповідь про характер видалених тканин, ступінь їх пошкодження і агресивність. Надійним маркером міхурцевого занеску є визначення ХГ, значення якого значно збільшуються, перевищуючи 100000 мМо/мл. Це дозволяє на ранній стадії виявити захворювання.

Лікування:

Передбачає, насамперед, видалення міхурцевих мас із порожнини матки, що є радикальним методом лікування. У більшості випадків через 2–3 тижні настає повна інволюція матки, шийка матки набуває звичайної форми, цервікальний канал закривається, кров’янисті виділення припиняються. Видалення міхурцевого занеску можна здійснити шляхом введення скоротливих препаратів (простагландинів, окситоцину), інструментального видалення кюреткою, у важких випадках – за допомогою лапаротомії і гістеректомії, надпіхвової ампутації або екстирпації матки без придатків (при деструктивній формі).

Спостереження:

Визначення ХГ проводять через кожні 2 тижні до отримання негативного результату, потім протягом року через кожних 2 місяці. Спонтанна ремісія настає у 80% хворих.

Диспансерне спостереження протягом 2 років.

Наступну вагітність рекомендується планувати через 2 роки після повної ремісії.

Список літератури:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 10/02/2007

(Annular Pancreas)

Т.Д. Загорулько
Лікар-неонатолог відділення недоношених дітей
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Визначення:

При цій аномалії головка підшлункової залози розділена на вентральну і дорзальну частини і у вигляді петлі охоплює нисхідну частину дванадцятипалої кишки, утворюючи повне чи неповне кільце і зумовлюючи стеноз кишки.

Частота:

Зустрічається приблизно з частотою 1 випадок на 7000 населення. За даними Баїрова Г.А., Борового Е.М., Danto, Bukovinzky (1971 р.) кільцеподібна підшлункова залоза зустрічається в 3% випадків від усіх аномалій шлунково-кишкового тракту.

Причина:

Порушення ембріогенезу на 4-6 тижні внутрішньоутробного життя.

Тип успадкування:

Можливо аутосомно-домінантний.

Клініка:

Можна виділити декілька форм кільцеподібної підшлункової залози. Частіше всього кільце голівки підшлункової залози охоплює нисхідний відділ дванадцятипалої кишки і повністю чи частково перекриває її просвіт. В окремих випадках кільце не буває замкнутим, а перерваним сполучно-тканинними тяжами, які звужують дуоденальний просвіт.

Повна обструкція дванадцятипалої кишки проявляється в періоді новонародженості. Клінічно ця вада перебігає як вроджена дуоденальна непрохідність і супроводжується блювотою, вздуттям, рідкими випорожненнями.

Однак у більшості дітей кільцеподібна підшлункова залоза перебігає асимптомно і може виявлятись лише в дорослому віці. Виразки в шлунку чи дванадцятипалій кишці, захворювання жовчних шляхів, прояви хронічної дуоденальної непрохідності: відчуття важкості в епігастральній ділянці після їжі, тошнота, рвота можуть привернути увагу до цієї паталогії у дітей старшого віку.

Поєднання з іншими вадами розвитку:

• трахео-стравохідна нориця;
• нориця та атрезія ануса;
• лицеві розщілини;
• вроджені вади серця;
• ектопія нирки, селезінки;
• відсутність селезінки;
• гіперспленія;
• situs i nursus abdominal.

Ускладнення:

Пептична виразка, перфорація дванадцятипалої кишки, перитоніт.

Діагностика:

Лікування:

Накладання обхідного анастомозу непрохідного сегмента дванадцятипалої кишки.

У новонароджених частіше накладають позаду ободовий дуоденоєюноанастомоз; у дітей більш старшого віку дуоденоанастомоз. Розсічення кільця підшлункової залози пов’язано з небезпекою пошкодження протоків і масивною кровотечею.

Прогноз:

Благоприємний при накладанні обхідного анастомозу, але супутні вроджені вади розвитку можуть його погіршувати.

Профілактика:  невідома.

Номер з каталогу МІМ:

167750  Pancreas, Annular.

Література:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 05/02/2002