Агенезія нирок (інформація № 2)

(Renal Agenesis)

І.В. Циплюк
Лікар кабінету пренатальної УЗД
Рівненського обласного клінічного
лікувально-діагностичного центру

Включення:

Синдром Поттер, аренія, аплазія нирок.

Визначення:

Двобічна агенезія нирок означає відсутність нирок.

Основні діагностичні критерії:

        Відсутність розвитку стебла сечоводу в одній або двох первинних нирках (в мезонефральних протоках) призводить до відсутності нирок з однієї або двох сторін (агенезія). У випадках, коли немає метанефрогенної бластеми або вона не здатна реагувати на стимуляцію зі сторони зародка сечоводу також відсутня нирка, причому при наявності сечоводу (аплазія). Поттер запропонувала використовувати термін “двобічна агенезія нирок” в тих випадках, коли відсутні обидві нирки і обидва сечоводи.
        Термін “аплазія” нирок використовується, якщо сечоводи присутні, але ниркова тканина представлена рудиментарними фрагментами.
        При однобічній агенезії нирки частіше буває відсутня ліва нирка. Сечовід в 50% випадків відсутній і в 25% випадків атрезований. Часто на стороні пошкодження відсутні статеві органи, наднирки і ниркова артерія, яка представлена рудиментарною гілкою. Збережена нирка гіперплазована, розвинута нормально або в ній спостерігається кистозна дисплазія, гідронефроз, подвоєння сечоводу і інші аномалії.
        При двобічній агенезії може змінюватись вигляд наднирників, які, як правило, мають дископодібну форму, так як на них немає тиску зі сторони нирок, які в нормі надають їм типову форму. Це має велике значення, та як наднирники можуть бути прийняті за нирки при пренатальному і постнатальному ультразвуковому дослідженні.
        Двобічна агенезія нирок поєднується з іншими аномаліями, які називають проявами або синдромом Поттер, наслідками маловоддя. До цих аномалій відносяться:

Гіпоплазія легень: зменшення їх маси зумовлене редукцією альвеол і повітряпровідних шляхів; ця аномалія, вірогідно, формується до 16 тижнів вагітності.
Типові риси обличчя: м’які, великі, деформовані, низько розміщені вушні раковини, шкірні складки, епікант, приплюснутий широкий ніс, зрізане підборіддя, вузькі очні щілини, іноді виражена борозна під нижніми повіками, гіпертелоризм, мікрогнатія (“Лице Поттер”).
Деформація верхніх і нижніх кінцівок, викривлення кісток ніг, клишоногість, вроджені вивихи стегна.

        Такий фенотип складається в результаті характерного для синдрому маловіддя. Але не всі елементи цього синдрому зумовлені маловоддям. Так, не встановлений зв’язок між маловоддям і низько розміщеними вушними раковинами.
        У деяких хворих з аплазією однієї нирки провідним симптомом є біль, зумовлений компенсаторною гіпертрофією єдиної вродженої нирки. Рідко зустрічаються такі патологічні процеси, як пієлонефрит чи сечокам’яна хвороба в одній вродженій нирці.
        Єдина нирка, як правило, нормально функціонує до тих пір, поки не піддається дії бактеріальних, токсичних чи обструктивних факторів. При пошкодженні нирки появляються біль в поперековій ділянці, піурія, гематурія і часто анурія, підвищується температура тіла. ¼ хворих вмирає від ниркової недостатності.

Асоціативні аномалії:

Асоціативні аномалії можна поділити на дві групи:

Аномалії суміжних органів – від помірних поєднаних вад розвитку статевих органів (відсутність сім’явиносних канальців і сім’яних міхурців, відсутність матки і верхньої третини піхви) до сиреномелії.
Множинні аномалії інших систем і органів, в тому числі серця, центральної нервової системи (ЦНС), обличчя.

        Вроджені вади серцево-судинної системи (14%) включають тетраду Фалло, дефекти міжшлуночкової і міжпередсердної перетинок, гіпоплазію лівого шлуночка, коарктацію аорти, декстрокардію, єдиний шлуночок, транспозицію головних судин, аномальне впадання легеневих вен, атрезію трикуспідального клапану і гіпоплазію аорти.
        Вади розвитку опорно-рухового апарату (40%) заключаються в відсутності променевої і малої гомілкової кісток, аномаліях пальців, недорозвиненості крижових хребців, розщілині піднебіння, агенезії крижів і діафрагмальних килах.
        Вроджені вади ЦНС (11%) представлені гідро- і мікроцефалією, менінгоцеле, голопрозенцефалією, ініонцефалією.
        Вади розвитку шлунково-кишкового тракту (19%) включають в себе атрезію дванадцятипалої кишки і ануса, трахеостравохідну норицю, неправильний поворот кишківника, відсутність шлунка або жовчного міхура і омфалоцеле.
        З інших аномалій потрібно відмітити мікрофтальмію, єдину артерію пуповини, вузлуватий амніон. Двобічна агенезія нирок постійно супроводжує синдром сиреномелії.

Діагностика:

        При підозрі на аплазію однієї з нирок потрібно провести повне урологічне обстеження. За даними екскреторної урографії діагноз можна тільки передбачувати. Патогномонічною для даної вади ознакою є відсутність половини сечоміхурового трикутника або другого сечовідного отвору в сечовому міхурі. В таких випадках потрібно пам’ятати також про можливість позаміхурової ектопії отвору одного з сечоводів.
        Аплазію нирок можна точно встановити з допомогою ниркової артеріографії або аортографії (на ангіограмах відсутні зображення ниркових артерій на стороні аплазії) і радіонуклідної ренографії.
        Для достовірного розпізнання аплазії нирки достатньо застосування пресакрального ретропневмоперитоніуму.
        У деяких хворих діагноз ставиться на основі видільної урографії і цистоскопії (спостерігається вроджена асиметрія сечоміхурового трикутника, відсутній отвір відповідного сечоводу).

Пренатальна діагностика:

Діагностичні критерії:

Відсутність ехотіні сечового міхура. Отримання постійного зображення сечового міхура можливе з 13 тижнів вагітності. Візуалізувати його об’єктивно важко при передньому виді плода. Наповнення сечового міхура свідчить про функціонування нирок.
Двобічна відсутність зображення нирок плода. Нирки починають візуалізуватись після 12 тижнів вагітності. Необхідно відмітити, що наднирники можуть помилково бути прийняті за нирки, так як вони значно збільшені впродовж ІІ триместру вагітності. Диференційна діагностика ґрунтується на візуалізації чітко обмежених ниркової капсули і миски. В деяких випадках неможливо віддиференціювати нирки від наднирників.
Маловіддя. Характерне виражене маловіддя уже на початку ІІ триместру вагітності. Навколоплідні води первинно являють собою діалізат крові плода. Його нирки починають продукувати сечу з 10 тижня гестації. Маловіддя при агенезії нирок може бути виявленим не раніше 14 тижня гестації.

Зменшення кількості навколоплідних вод разом з вимушеним положенням плоду часто ускладнює чітку візуалізацію ділянки нирок. На даний час навіть з допомогою ультразвукового методу дослідження неможливо у всіх випадках встановити точний діагноз.

Диференційний діагноз:

Дуже важко провести і диференційну діагностику між двосторонньою агенезією нирок і функціональною внутрішньоутробною нирковою недостатністю. Диференційний діагноз проводиться також з дисплазією нирок, інфантильним типом полікістозу нирок.

Етіологія:

Порушення закладки нирок і сечоводу можуть бути зумовлені механічними, інтоксикаційними або іншими факторами, які впливають на плід на ранніх термінах розвитку (ще до виникнення метанефросу або ж в перші тижні формування кінцевої нирки).
Двобічна агенезія нирок може бути ізольованою патологією, але іноді є частиною синдрому:

І. Хромосомні порушення, при яких зустрічається агенезія нирок:

1. 1. 1. Спадкові форми хромосомних порушень, при яких пошкоджується малий сегмент 22-ї пари хромосом.
    2. Синдром котячого ока, для якого типові крім агенезії нирок:
      - колобоми райдужки;
      - атрезія ануса;
      - преаурикулярні шкірні вирости.
    3. Синдром 4p- характеризується:
      - множинними гетеротопіями клітин (в наднирниках, головному мозку, підшлунковій залозі і шкірі);
      - аномаліями серця, лицевого скелету і геніталій.

ІІ. Аутосомно-рецесивні синдроми, при яких спостерігається агенезія нирок:

1. 1. 1. Синдром Фразера:
      - криптофтальмія (часткова або повна відсутність повік);
      - синдактилія;
      - атрезія слухового каналу;
      - розщілина піднебіння;
      - вади розвитку зовнішніх статевих органів;
      - атрезія гортані (іноді).
    2. Церебро-окуло-фаціо-скелетний синдром:
      - мікрофтальмія;
      - мікроцефалія;
      - вузькі очні щілини;
      - високе перенісся;
      - великі вушні раковини;
      - мікрогнатія;
      - кіфоз;
      - сколіоз;
      - згинальна контрактура кінцівок;
      - деформація дистального відділу ступні.
    3. Акро-рено-мандибулярний синдром:
      - виражені пошкодження верхніх і нижніх кінцівок;
      - пролапс кришталика і катаракта;
      - аномалії геніталій, середнього вуха.

ІІІ. Аутосомно-домінантні порушення, проявом яких є агенезія нирок:

1. 1. 1. Бранхіо-ото-ренальний синдром:
      - бранхіальна фістула;
      - преаурикулярна ямка.
    2. Аномалії мюллерової протоки і ниркова агенезія.

IV. Неменделевські порушення.

Інші поєднання з двохсторонньою агенезією нирок, що мають генетичну основу, включають:

агнатію;
трахеостравохідні нориці;
складний синдром (вертебральні дефекти, атрезія ануса, трахеостравохідна нориця, дисплазія нирок і променевої кістки, вроджений кістозний аденоматоз, агенезія нирок з серцево-судинними і скелетними аномаліями, гіпоталамогамартомний синдром).

V. Спорадичні синдроми.

До них відносяться деякі тератогенні стани, такі як цукровий діабет.

VI. Несиндромні типи двобічної агенезії нирок.

До них відносяться форми з різними типами успадкування.

Вид аномалії залежить в основному не від природи негативного фактора, а від часу його дії. Таким чином, одна і та ж причина може призвести до різних аномалій в залежності від того, в який період внутрішньоутробного розвитку починає проявлятись її дія.

Частота:

Аномалія зустрічається з частотою 0,1-0,3 на 1000 новонароджених. Частота однобічної агенезії – 1 випадок на 1000 новонароджених. Двобічна аплазія нирок зустрічається, за даними M. Campbell, 1 раз на 2721 аутопсій. Однобічна аплазія нирки зустрічається з частотою 1:610, однаково часто з правої сторони і з лівої.

Співвідношення між статями:

У хлопчиків аномалія зустрічається у два рази частіше.

Ембріогенез:

        Розрізняють три ембріональні нирки: пронефрос, мезонефрос, метанефрос. Перші дві редукуються на протязі тривалого періоду, але надзвичайно важливі для розвитку третьої.
        Сечовідний зародок, який утворюється, бере участь в процесі диференціації нефрогенної тканини в ниркову паренхіму.
        Ниркова агенезія обумовлена розривом в послідовному ланцюгу процесів диференціації нормального ембріогенезу від пронефросу до метанефросу. Бойз запропонував класифікацію ембріональних дефектів за їх наслідками.

В процесі росту сечовідного зародку можуть бути дефекти диференціації метанефрогенної тканини.
Порушення розвитку сечовідного зародку, зв’язаного з метанефрогенною тканиною, призводять до того, що сечоводи сліпо закінчуються.
Недостатній розвиток як сечовідного зародка, так і метанефрогенної тканини призводить до відсутності обох нирок і сечоводів.
Недостатній розвиток Вольфової протоки призводить як до двобічної агенезії нирок, так і до важких вад розвитку нижніх відділів сечостатевих шляхів.

Прогноз:

        Двобічна агенезія нирок відноситься до фатальних станів. Діти вмирають, ще не народившись, або в перші дні життя внаслідок гіпоплазії легень. Частка мертвонароджених складає 24-38%. Причина внутрішньоутробної смерті невідома.
        Затримка розвитку плоду і поєднані аномалії можуть бути потенційними причинами його внутрішньоутробної смерті. Більш як в 40% дітей з двобічною агенезією нирок відмічена затримка внутрішньоутробного розвитку. Її частота збільшується після 34 тижня вагітності.
        Одностороння агенезія нирки виявляється в будь-якому віці. Дані багатьох спостережень свідчать про великі компенсаторні можливості вродженої єдиної гіпертрофованої нирки. Клінічно проявляється при розвитку ускладнень.

Рекурентний ризик:

При хромосомних порушеннях ризик захворюваності серед членів сім’ї залежить від каріотипів батьків. Аутосомно-рецесивні і аутосомно-домінантні синдроми повторюються з ризиком 25 і 50% відповідно. В більшості випадків ризик захворюваності родичів при виключенні відомих синдромів складає 3,5-5,9%.
В ізольованих випадках двобічної агенезії нирок батьків майбутньої дитини потрібно знайомити з наступною інформацією:

Найближчі родичі мають підвищений ризик (13%) безсимптомної односторонньої агенезії нирок; у батьків, які мають двох хворих дітей, ризик безсимптомної ниркової патології збільшується до 30%, тобто в цьому випадку необхідний скринінговий контроль матері і батька з допомогою ультразвукового обстеження.
Ризик народження інших хворих дітей зростає до 3%. Він вищий, якщо один з батьків страждає односторонньою агенезією нирки; якщо двостороння агенезія являє собою частину синдрому з множинними вадами розвитку, число дітей з вадами розвитку складає 12,5%, а ризик агенезії знижується; велика частота вад розвитку у новонароджених в цій групі пояснюється аутосомно-рецесивним типом успадкування.
Діти в цих сім’ях відносяться до групи ризику не тільки по двобічній агенезії нирок, але і по однобічній агенезії і нирковій дисплазії. Ризик сиреномелії або каудальної регресії, вірогідно, не збільшується, так як в їх основі лежать інші генетичні порушення.

Що стосується односторонньої агенезії нирок – ризик 1:50.

Лікування:

Хворим з гідронефрозом єдиної нирки проводять резекцію мисково-уретерального сегменту. У випадках поєднання односторонньої аплазії нирки з нервово-м’язовою дисплазією солітарної нирки – резекція патологічно зміненого сечоводу і неоцистоуретеростомія. Прояви хронічної ниркової недостатності вимагають вирішення питання про замісну терапію.

Акушерська тактика:

Ехографічні ознаки двобічної агенезії нирок дозволяють очікувати несприятливий прогноз.
Оптимальним потрібно визнати переривання вагітності при виявленні вади до початку періоду життєздатності плода. Після 24 тижнів гестації тактика повинна залежати від точності встановленого діагнозу. Якщо діагноз встановлено точно, вагітність потрібно переривати навіть в ІІІ триместрі.
При невпевненості в пренатальному діагнозі (в зв’язку з труднощами візуалізації ділянки нирок) доцільно притримуватись вичікувальної тактики.

Профілактика:

Створення оптимальних умов перебігу вагітності, захист плода від тератогенних впливів. Проведення профілактики дизембріогенезу органів сечової системи не тільки в антенатальному періоді, але й в періоді прогенезу. Істотним є пошук маркерів гетерозиготного носійства патології, а також антенатальна діагностика вад органів сечової системи у випадках підвищеного ризику.

Номер з каталогу МІМ:

191830 Renal Adysplasia

Література:

Болезни плода, новорожденного ребенка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие /Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой.- Изд. 2-е.- Минск: Вышейшая школа, 1996.- С. 312-313.
Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е.. Детская нефрология: Рук-во для врачей.- Изд. 2-е.- Л.: Медицина, 1989.- С. 32-33, 197-204.
Лопаткин Н.А. Аномалии мочеполовой системы.- К.: Здоровье, 1987.- С. 35-40.
Маккьюсик В.А. Наследственные признаки человека.- М.: Медицина, 1976.- С. 498-499.
Наследственные болезни: Справочник /Под ред. проф. Л.О. Бадаляна.- Ташкент: Медицина, 1980.- С. 311.
Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование /СИ. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова.- М.: Практика, 1996.- С.177.
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода /Р. Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженти, А. Гидини, Дж.С. Хоббинс.- М.: Медицина, 1994.- С. 260-267.
Тератология человека /Под ред. Г.И. Лазюка.- М.: Медицина, 1979.- С. 219.
Warkany J. Congenital Malformations. Notes and Comments. Chicago: Year Book Publisher 1981:1037-1039.