Синдром Дауна (синдром трисомії 21)

(Down Syndrome – Trisomy 21)

Любов Євтушок
Лікар-генетик Рівненського обласного клінічного
лікувально-діагностичного центру ім. В. Поліщука
Ольга Кисельова
Лікар-неонатолог
Херсонської обласної клінічної дитячої лікарні

Синдром Дауна є однією з найбільш частих форм розумової відсталості.

На початку 1846 року Сегуін (Seguin) зробив опис дітей з розумовою відсталістю, які мали монголоїдні риси обличчя, і відніс цю хворобу до різновиду кретинізму.

В 1866 році Джон Ленгдон Хейдон Даун (John Langdon Haydon Down), лондонський лікар, написав невелику статтю – всього три сторінки, в якій настільки детально описав клінічну картину хвороби, що його опис і досі вважається еталоном. Крім того, доктор Даун зауважував, що „…покращання, якого можна добитися шляхом постійних занять з цими хворими, набагато перевершує очікування…”.

В 1959 році Лежен продемонстрував, що цей синдром пов’язаний з додатковою хромосомою групи G.

В 1960 році Полані (Polani) та інші повідомили про транслокаційний варіант синдрому Дауна. Кларк та інші в 1961 році описали мозаїцизм з додатковою хромосомою групи G.

Основні діагностичні критерії:

• трисомія 21-ї хромосоми;
• розумова відсталість;
• м’язова гіпотонія;
• пласке обличчя;
• монголоїдний розріз очей.

Клінічна картина:

Клінічна діагностика захворювання базується на виявленні характерних аномалій.

Загальні клінічні ознаки. Гіпотонія м’язів, яка зумовлює відкритий рот і висунутий з рота язик. Недостатність рефлексу Моро. Гіпермобільність суглобів. Надлишкова шкірна шийна складка у новонароджених. Типове пласке обличчя. Монголоїдний розріз очей. Диспластичні малі вушні раковини. Диспластичний таз. Клинодактилія мізинців. Поперечна складка на долонях. Принаймні 4 з перелічених вище ознак зустрічаються у всіх випадках, а 6 і більше – у 89% випадків. Характерним є низький зріст, хриплуватий голос, розумова відсталість, брахіцефалія, епікант, плями по краю райдужної оболонки – плями Брашфільда, коротка шия. Потилиця, шия і спина лежать в одній площині – характерна риса, що полегшує діагностику пацієнтів старшого віку.

Ріст та скелетні аномалії. Спостерігається пренатальне і постнатальне відставання у рості. Максимальний зріст чоловіків – 151 см., жінок – 141 см. Гіпоплазія кісток тазу із зовнішньо-латеральним розширенням крил клубових кісток та сплощенням ацетабулярного кута. Короткі кінцівки. Брахімезофалангія. Клинодактилія V. Сандалеподібна щілина.

Центральна нервова система. Спостерігається затримка розвитку мозку у плода, тому діти зазвичай мають мікроцефалію при народженні. Розумова відсталість (типовий IQ між 30 і 50). Погана координація рухів. Погана артикуляція.

Черепнолицеві аномалії. Брахіцефалія. Пласка потилиця. Запізніле закриття тім’ячок. Гіпоплазія або відсутність фронтальних і сфеноїдальних пазух. Гайморові пазухи гіпопластичні у більш, ніж 90% випадків. Коротке піднебіння. Короткий ніс. Пласке перенісся. Монголоїдний розріз очей. Аномалії рефракції, частіше міопія (70%). Катаракта, частіше у віці понад 8 років (66%). Страбізм. Ністагм. Вушні раковини малі. Слухові канали вузькі. Провідна або сенсорна глухота (66%). Аномалії зубів (65%). Язик відносно великий, оскільки розміри ротової порожнини зменшені. Нерідко розвивається надмірне слиновиділення.

Серце. Вроджені вади серця (40%). У третини пацієнтів з синдромом Дауна та вадами серця зустрічається атріовентрикулярна комунікація. Ще третину вроджених вад серця при синдромі Дауна складають дефекти міжшлуночкової перегородки. Пролапс мітрального клапана з або без пролапсу трикуспідального клапана та аортальною регургітацією після 20-річного віку.

Шлунково-кишковий тракт. Аномалії шлунково-кишкового тракту зустрічаються у 10–18% випадків. У 8% випадків атрезія або стеноз 12-палої кишки. Хвороба Гіршпрунга. Атрезія стравоходу. Кільцеподібна підшлункова залоза. Атрезія ануса.

Шкіра та її похідні. Cutis marmorata. Суха шкіра. Волосся тонке і рідке, яке з віком стає більш сухим і жорстким, рання сивина.

Інші аномалії. Відносно малий пеніс і зменшений об’єм яєчок. Первинний гіпогонадизм. Фертильність можлива у жінок. Чоловіки безплідні. Характерні аномалії дерматогліфіки: поперечна долонна складна, дистально зміщений аксіальний трирадіус на долонях, єдина згинальна складка на мізинці, підвищена кількість ліктьових петель на пучках пальців.

Асоційовані аномалії:

Система крові. У новонароджених часто зустрічається поліцитемія, описані лейкемоїдні реакції. Мають ризик розвитку лімфопенії, еозинопенії.

Неоплазії. Гостра лімфобластна лейкемія зустрічається частіше, ніж у загальній популяції. Описані лімфоми, пухлини гонад, ретинобластома.

Імунна система. Імунодефіцит при синдромі Дауна асоціюється з підвищеною чутливістю до інфекцій, підвищенням ризику розвитку неоплазій та аутоімунних станів, передчасним старінням.

Інші. Судоми (5–10%). Стеноз трахеї. Омфалоцеле. Шлунково-стравохідний рефлюкс. Неповне зрощення вертебральних дуг нижніх хребців (37%). Наявність лише 11 пар ребер. Атланто-аксіальна нестабільність (12%). Аномалії стегна (8%), включаючи дисплазію, вивих. Апное під час сну (30%). Серед хворих з синдромом Дауна підвищена частота целіакії. Недостатність ендокринних залоз (особливо щитовидної) у 50%. Периодонтальні хвороби. Зустрічаються хронічний риніт, кон’юнктивіт. Середній отит (50–70%). Схильність до ожиріння. Закрепи. Прогресуюча плоскостопість.

Лабораторна діагностика:

Хромосомний аналіз є необхідним для підтвердження всіх випадків синдрому Дауна.

Пренатальний діагноз:

Амніоцентез або біопсію хоріона необхідно запропонувати всім матерям, які мали дитину з синдромом Дауна, носіям транслокацій, а також жінкам віком 35 років і старше.

Серед скринінгових методів пренатальної діагностики синдрому Дауна виділяють ультразвукове пренатальне дослідження, а також скринінг сироватки материнської крові на певні показники.

Ультразвукове пренатальне дослідження оптимально проводити в 10–13 тижнів вагітності. При цьому у 80% плодів з аномаліями хромосом товщина шийної шкірної складки збільшена. Одним із маркерів хромосомної патології вважається також відсутність кістки носа. Описані також численні маркери хромосомної патології в ІІ і ІІІ триместрах вагітності.

У програмі біохімічного скринінгу повинні аналізуватися не менше, ніж 2 маркери сироватки материнської крові. Оптимальним вважається РАРР-А (асоційований з вагітністю плазменний протеїн А) і бета-хоріонічний гонадотропін (ХГ) та альфа-фетопротеїн (АФП) в 10–13 тижнів вагітності, а також альфа-фетопротеїн та бета-хоріонічний гонадотропін (ХГ) в 15–20 тижнів вагітності.

Комбіноване застосування результатів дослідження біохімічних маркерів вагітності, ультразвукових маркерів і даних про вік матері дозволяє підвищити ефективність виявлення хромосомної патології плода в І триместрі вагітності до 95%.

Диференційний діагноз:

Гіпотиреоз, ХХХХY–синдром, пента–Х синдром, синдром Цельвегера.

Етіологія:

Частота:

1 : 650–1000 живонароджених. У плодів цей синдром зустрічається удвічі частіше, оскільки 65–80% їх з трисомією 21 спонтанно абортуються на ранніх термінах вагітності. Частота в загальній популяції – 1 : 4000.

Ризик народження дітей з синдромом Дауна різко підвищується з віком матері.

В деяких країнах спостерігається тенденція щодо зростання віку матерів, оскільки жінки відкладають народження дитини і, відповідно, народжують у пізньому репродуктивному віці.

Частота синдрому Дауна серед новонароджених
в залежності від віку матері за даними Реєстру ВВР
Українсько-Американської програми запобігання
вродженим вадам розвитку (2001-2004 рр.)

Співвідношення статей:   Ч1 : Ж1.

Прогноз:

Діти пізніше починають сидіти, стояти, ходити, говорити. Тривалість життя визначається наявністю вад шлунково-кишкового тракту та серця, приєднанням інтеркурентних захворювань. У тих, котрі вижили після 40 років, розвиваються клінічні та патоморфологічні ознаки хвороби Альцгеймера (деменція стареча прогресуюча) – 30%. Типовими для дорослих хворих з синдромом Дауна є прояви депресивного синдрому.

Медичний нагляд за дітьми з синдромом Дауна. Раннє втручання:

Пацієнти з синдромом Дауна потребують такого ж регулярного медичного огляду, як і всі інші. Проте не слід забувати, що діти з синдромом Дауна мають підвищений ризик розвитку певних вроджених аномалій та ускладнень, а тому нагляд за ними має деякі особливості.

Нижче наведено рекомендації Американської академії педіатрії щодо медичного нагляду за дітьми з синдромом Дауна.

Медичний нагляд за дітьми з синдромом Дауна
(Схвалено Американською педіатричною академією)

Незважаючи на те, що було внесено багато пропозицій стосовно лікування синдрому Дауна, жодної специфічної терапії не було розроблено.

Застосовуються симптоматична та стимулююча терапія (в тому числі дієтичний інструктаж, запобігання апное підчас сну). Серед рекомендацій з медичного нагляду також рекомендується скринінг на целіакію. В деяких країнах проводиться хірургічна корекція аномалій – косметична пластика.

Виховання рухових навичок, педагогічний вплив з метою соціальної адаптації. Медичний нагляд, сімейне оточення, освіта, професійне навчання можуть відчутно впливати на рівень пристосування до життя хворих з синдромом Дауна.

Необхідно враховувати, що раннє втручання щодо дітей з синдромом Дауна є дуже важливим, оскільки рання стимуляція сприяє досягненню кращих результатів у розвитку дитини. І хоча дитина не здатна досягти нормального рівня розумового розвитку, вона може стати корисним і улюбленим членом родини. Є багато прикладів розроблених програм раннього втручання.

Діти з синдромом Дауна часто функціонують в соціальних ситуаціях краще, ніж можна було б сподіватися, зважаючи на рівень їх IQ.

Батьківські організації в Україні

Значний прогрес в соціальній адаптації дітей з порушеннями розумового розвитку в передових країнах світу значною мірою пов’язаний з активною діяльністю батьківських організацій. Адже саме батьки є найкращими та найбільш послідовними в зусиллях досягти максимально повної інтеграції своїх дітей в суспільство. У США налічуються сотні об’єднань батьків дітей з синдромом Дауна. Багато їх активно працює і в країнах Європи. У сусідній Польщі практично в кожному маленькому містечку є об’єднання батьків дітей з особливими потребами. Саме для них та їх родин видається чудовий журнал “Bardziej Kochani” (bardziej_kochani@go2.pl), а кількості публікацій, присвячених ранньому втручанню у Польщі, можна просто позаздрити.

Щодо України, то рух за створення батьківських організацій та груп підтримки пацієнтів фактично тільки розпочався. Всеукраїнська благодійна організація „Даун синдром” (та інші хромосомні патології) створена в жовтні 2003 року. В березні 2005 року вона звернулась з листом до віце-прем’єр-міністра України з гуманітарних і соціальних питань з ініціативою про розробку та практичну реалізацію концепції інтегрованого навчання дітей з хромосомною патологією в загальноосвітніх закладах. В 2003 році об’єдналися батьки дітей з особливими потребами Рівненщини. Завдяки їх зусиллям в Рівному створений і успішно працює Центр ранньої педагогічної реабілітації та соціальної адаптації дітей з особливими потребами “Пагінець”. В жовтні 2005 року зареєстрована Волинська обласна громадська організація батьків дітей з синдромом Дауна та іншими порушеннями розвитку (olena_melnyk@ukr.net). З перших днів своєї діяльності ця організація зайняла активну позицію у справі захисту інтересів дітей з особливими потребами. Маючи за приклад досвід сусідньої Польщі, волинські батьки звернулися до органів виконавчої влади з пропозицією відкрити в області центр раннього втручання, де б за допомогою мультидисциплінарного підходу та безпосередньою участю родини були запроваджені сучасні підходи до реабілітації дітей. Ця ініціатива знайшла розуміння та підтримку у керівників охорони здоров’я та освіти. Новий центр створюється на базі існуючого обласного будинку дитини, де зосереджені кваліфіковані фахівці і, що дуже важливо, програми раннього втручання стануть доступними не тільки дітям, що виховуються в сім’ях, а і дітям сиротам, що знаходяться на утриманні держави.

Зважаючи на період становлення, в якому знаходяться батьківські організації на Україні, Українсько-Американська Програма запобігання вродженим вадам розвитку (УАПЗВВР) через мережу ОМНІ-Центрів Програми надає доступ до оргтехніки, зв’язку, мережі інтернет, допомагає у встановленні контактів з закордонними партнерами.

УАПЗВВР також доклала значних зусиль щоб зробити доступними для українського читача кращі світові видання присвячені ранній реабілітації дітей з проблемами розвитку. Цю діяльність успішно продовжує Міжнародний благодійний Фонд „ОМНІ-МЕРЕЖА ДЛЯ ДІТЕЙ”, зареєстрований наприкінці минулого року як недержавна організація, діяльність якої спрямована на підвищення рівня соціального захисту дітей з особливими потребами. Одним з першочергових завдань Фонд вважає впровадження в Україні сучасних освітніх методик та програм раннього втручання, які довели свою ефективність в розвинених країнах Заходу.

На жаль, в Україні практично відсутня література, присвячена програмам раннього втручання. Тому Фонд звернувся до авторів однієї з найкращих в світі публікацій на цю тему – видання Університету Маккуорі (Сідней, Австралія) “Маленькі сходинки” – за дозволом на українське видання книги. Дозвіл було отримано і зусиллями членів мережі ОМНІ-Центрів книга була перекладена українською і видана накладом в одну тисячу екземплярів серії з 8 книг (див. електронний варіант).

Вашій увазі також пропонуються “Довідник росту від третього триместру до підліткового віку” та інша література, яка стосується росту і розвитку дітей.

Після народження дитини з синдромом Дауна, навіть якщо це єдиний випадок у сім’ї, ризик народження іншої такої дитини підвищений (для простої трисомії він дорівнює 1%; при транслокаційній формі, коли носієм транслокації є один з батьків, повторний ризик є високим). Тому необхідно дотримуватися таких рекомендацій:

Номер з каталогу МІМ:

190685  Down Syndrome.

Література:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 14/11/2005

Дивіться також:

• Синдром Дауна. Діаграми і таблиці із книги “Growth References: Third Trimester to Adulthood. Greenwood Genetic Center, 1998”
• Синдром Дауна (інформація для батьків)
• Поради для сім’ї з дитиною з синдромом Дауна (інформація для батьків)
• Програма раннього втручання для дітей із затримкою розвитку “Маленькі сходинки”