Ахондрогенез

(Achondrogenesis)

Тетяна Дмитрівна Загорулько
Зав. відділенням недоношених новонароджених
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Основні діагностичні критерії:

Виражена мікромелія, короткий тулуб, непропорційно велика голова.

Частота:

Цю патологію почали виділяти протягом останніх 15 років, і далеко не всі 100 випадків захворювання, які описувались в літературі, повністю відповідали діагностичним критеріям ахондрогенезу. Частота ахондрогенезу при народженні складає 0,23 на 10000 народжених.
Встановлено, що І тип зустрічається з частотою 1 випадок на 40000 народжених.

Етіологія:

Тип І В та тип І А мають аутосомно-рецесивне успадкування. Тип ІІ виникає внаслідок аутосомно-домінантних мутацій. Легка форма ІІ типу називається “гіпохондрогенез”.
Ахондрогенез тип І В є наслідком мутації гену сульфатного транспортеру (DTDST), що одночасно є геном дистрофічної дисплазії. Ослаблена активність сульфатного транспортеру в хондроцитах і фібробластах призводить до недостачі сульфатних протеогліканів, що відображається на утворенні екстрацелюлярного матриксу. Існує кореляція генотипу з фенотипом: залишкова активність сульфатного транспортеру модулює фенотип (від летальних станів, таких як ателостеогенез тип ІІ і ахондрогенез тип І В, до нелетальних дистрофічних дисплазій). Ахондрогенез тип ІІ спричинений мутаціями в альфа(1) ІІ ланцюгу колагену типу ІІ. Мутації в COL 2А 1 дають великий спектр клінічних проявів, так звані колагенопатії типу ІІ, які крім ахондрогенезу тип ІІ, включають вроджені спонділоепіфізіарні дисплазії, Кніста дисплазію, Стіклера синдром тип І, спонділопериферичну дисплазію, спонділоепіметафізарну дисплазію, Strudwck тип. Білкова природа мутацій і їх локалізації пояснюють різноманіття проявів синдрому. Проте, можливі інші причинні фактори виникнення ахондрогенезу.

Класифікація ахондрогенезу:

При ахондрогенезі І В типу (Fraccaro) порушені процеси як ендохондральної, так і мембранозної осифікації склепіння черепу, хребта, потовщення трубчатих кісток. Тип ІІ (Langer-Saldino) характеризується порушенням лише ендохондрального окостеніння, менш тяжкий і проявляється різною осифікацією кісток черепа і хребта, відсутністю переломів ребер.

Клініка:

Обличчя. Як правило нормоцефалічна голова непропорційно велика відносно коротких шиї, тулуба і кінцівок. Може помилково бути розцінена як гідроцефалія. Голова є часто більшою, ніж 40% довжини тіла, і виглядає немов би сидячою на грудній клітці. Тип І А: лоб скошений, обличчя одутле, ніс маленький з вивернутими ніздрями і довгим фільтром, характерна ретрогнатія з подвійним підборіддям. Показовими ознаками типу І В і ІІ є великий виступаючий лоб; плоске обличчя, вдавлений ніс з вивернутими ніздрями, фільтр і підборіддя без особливостей. Коротка шия є постійним проявом ахондрогенезу, незалежно від типу. При гіпохондрогенезі тип ІІ – обличчя не уражене.
Пошкодження скелету. Довжина кінцівок рідко перевищує 10 см. Пальці на руках і ногах короткі, може зустрічатись полідактилія. Загальна довжина тіла досягає 22-40 см. Живіт збільшений за рахунок маленьких розмірів грудної клітки і набряків.
Геніталії без особливостей.
Загальні рентгенологічні ознаки характерні для тяжких типів. Hедостатність осифікації хребців, грудини, клубових, сідничних, лобкових, п’яткових кісток. Ребра короткі з розширеними кінцями. Припинення ендохондрального кісткового росту маніфестує клінічно як зменшення лінійної довжини довгих трубчатих кісток. Описані безкісткові варіанти ахондрогенезу.

Таблиця диференційної діагностики різних типів ахондрогенезу

Поєднані вади:

Окрім гіпоплазії легень, патології внутрішніх органів не виявляються. Хоча можуть зустрічатися відкрита артеріальна протока, дефекти серцевих перетинок, гідронефроз, крипторхізм і пахові кили. Описана потилична мозкова кила при типі І А. При типі ІІ і у половині випадків гіпохондрогенезу спостерігались випадки розщепленого піднебіння.

Патоморфологія:

При І А типі спостерігається гіперцелюлярна хрящова тканина з кластерними хондроцитами в межах дифузного матриксу. Інші хондроцити включають PAS–позитивно-резистентні до діастази овально інтраплазматичні включення. Лакуни розширені. Є дефекти формування хребта. При типі І В хондроцити розташовані більш хаотично. Їх цитоплазма є вакуоляризована, але немає включень, лакуни не є розширені. Так як і при типі І А є дефекти формування хребта. При типі ІІ хондроцити включають розширені лакуни.

Діагностика:

Пренатальна діагностика проводиться в першому або на початку другого триместру вагітності за допомогою УЗД. При ультразвуковому дослідженні діагноз ахондрогенезу може бути запідозрений при виявленні тріади ознак:

• Різке вкорочення кінцівок;
• Відсутність оссифікації хребта;
• Велика голова з нормальним або дещо ослабленим окостенінням склепіння черепа.

Незважаючи на те, що ці ознаки є досить специфічними для ахондрогенезу, спектр патологічних змін при цьому захворювані досить широкий. У деяких хворих наявні ознаки осифікації хребта (легкі форми типу ІІ), у інших – ознаки демінералізації черепа (тип І). Є повідомлення про поєднання багатовіддя і водянки плоду з ахондрогенезом. Проте, поєднання набряків з цією патологією ставиться під сумнів деякими спеціалістами, які вважають, що ультразвукові ознаки набряків зумовлені надлишковою кількістю м’яких тканих над зменшеними кістками. Остаточний діагноз встановлюється при рентгенологічному дослідженні. Рентгенологічні ознаки ахондрогенезу: надто короткі ківнцівки, порушення окостеніння черепа та осифікація хребців, грудини, клубових, сідничних, лобкових, п’яткових та надп’яткових кісток, короткі ребра з розширеними кінцями.

Диференційний діагноз:

Лише один клінічний вигляд може дозволити лікарям відділити цю патологію від танатофорної дисплазії, гомозиготної ахондроплазії, ателостеогенезу типу ІІ, гіпофосфатазії, фіброхондрогенезу. Множинні переломи ребер при типі І В, можуть інколи прийматись за недосконалий остеогенез. Диференціація від Schneckenbecken дисплазії є більш важкою, але може бути проведена на основі форми клубової кістки у вигляді равлика. Гіпохондрогенез нагадує вроджену спонділоепіфізіарну дисплазію.

Прогноз:

Ахондрогенез типу І А і В не сумісний з життям. Половина уражених дітей вмирає відразу після народження, решта – через декілька годин після народження. Вага паціентів з типом І А може досягати 1200 грам, з типом І В – 2100 грам. Новонароджені з легкою формою типу ІІ (гіпохондрогенезом) можуть жити декілька місяців, але не більше. У більш як 50% випадків ахондрогенезу вагітність була ускладнена багатовіддям. Гестаційний вік плоду досягав 30 тижнів у випадках ахондрогенезу тип І А і 35 тижнів у випадках ахондрогенезу тип І В.

Акушерська тактика:

Переривання вагітності слід пропонувати при будь-якому терміні при виявленні дисплазії з вкороченням кінцівок плоду, якщо в анамнезі вже є дані про народження дитини з ахондрогенезом.

Тип успадкування:

Тип ІА і ІВ – аутосомно-рецесивний. Тип ІІ (гіпохондрогенез) – аутосомно-домінантний.

Номер з каталогу МІМ:

200600 Achondrogenesis, type IA; ACG1A
600972 Achondrogenesis, type IB; ACG1B
200610 Achondrogenesis, type II; ACG2

Література:

• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- С.40.
• Ромеро P., Пилу Дж., Джекти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития у плода /Пер. с англ.- М.: Медицина, 1994.- C.334-336.
• Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Hennekam RCM. Syndromes of the Head and Neck. Fourth Edition. Oxford University Press. 2001:192-196.
• Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th Edition. W.B. Saunders Company. 1997:326-333.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 3/09/2003