Цитомегаловірусна інфекція

(Congenital Cytomegalovirus (CMV) Infection)

О.О. Михасюк
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Протягом останніх років відмічається тенденція до збільшення серед вагітних жінок частоти вірусних інфекцій та зростання їх здатності до епідемічного поширення. При цьому особливого значення набуває цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ), яка може спричиняти виникнення акушерської патології, ембріо- та фетопатій, внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій.

Наявність латентних форм ЦМВІ з атиповим перебігом, інаппарантним проявом та ураженням тканин органів становить серйозну проблему для своєчасного розпізнавання інфекції та є причиною діагностичних помилок.

Серед живонароджених 0,2-2,2% дітей мають внутрішньоутробне інфікування цитомегаловірусом. Внутрішньоутробна ЦМВІ, незалежно від форми захворювання, може уражати центральну нервову систему та призводити до виникнення психомоторних порушень, розумової відсталості дітей, навіть через кілька років після народження.

В епідеміології ЦМВІ відсоток вагітних жінок є надзвичайно високим. Цитомегаловірусна інфекція виявляється в них в два рази частіше, ніж краснуха.

ЦМВІ може викликати розвиток ускладнень під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді. Акушерська патологія найчастіше проявляється у вигляді спонтанних абортів, мертвонароджень або народження дітей, нездатних до життя.

Механізм зараження цитомегаловірусною інфекцією:

Цитомегаловірус належить до родини герпетичних вірусів. Відомо близько 40 їх різновидів. Для людини патологічними є вісім герпетичних вірусів: звичайний герпес (І та ІІ типів), цитомегаловірус, вірус вітряної віспи (оперізуючого лишаю), вірус Епштейна-Барра, а також вірус герпесу VI, VII та VIII типів. Вони викликають загострення хронічної інфекції та демонструють здатність до персистування в організмі.

Цитомегаловірус є крупним ДНК–вірусом з порівняно невисокою вірулентністю та особливою здатністю до різкого пригнічення клітинного імунітету.

Джерелами інфекції можуть бути носії ЦМВ, їх біологічні рідини та виділення: кров, сеча, сльози, слина, грудне молоко, спинномозкова або амінотична рідина, слиз, сперма тощо. Але найпоширенішим агентом передачі ЦМВІ є слина. Тому переважна кількість заражень припадає на такі пари, як мати–дитина та статеві партнери. З урахуванням віку та інтимності контактів між людьми виявляють дві хвилі захворюваності на ЦМВІ: перша припадає на вік від народження до 3 років, друга – на період статевого дозрівання.

В переважній більшості випадків спостерігається безсимптомне вірусоносійство або хронічна інфекція, що не викликає ніяких порушень і не має клінічних проявів. Але при активному перебігу хвороби цитомегалічні зміни в першу чергу спостерігаються в слинних залозах, легенях, нирках та головному мозку.

ЦМВІ та вагітність:

Питання про вплив терміну вагітності на передачу інфекції від матері до плоду залишається відкритим. Переважна більшість науковців схиляється до думки, що найбільшу загрозу для плода становить розвиток ЦМВІ в першій половині вагітності. Є кілька шляхів передачі інфекції від матері до плоду:

• Трансплацентарний.
• Через інфіковані виділення в родовому каналі.
• Годування інфікованим материнським молоком.

Найчастіше до інфікування плоду призводить трансплацентарна передача ЦМВІ. Цитомегаловірус від матері може проникати через плаценту в будь-якому терміні вагітності та викликати ураження плоду. ЦМВІ у вагітних може бути первинною та вторинною. Вроджена ЦМВІ виникає або після первинної інфекції, або в результаті загострення хронічної. Більш важкі наслідки для дитини спостерігаються при первинній інфекції у матері в період вагітності.

Механізм передачі ЦМВІ через плаценту передбачає тісний контакт між вагітною (породіллею) та плодом (новонародженим). Після вагітності та пологів ЦМВІ можна знайти майже в усіх рідинах тіла, особливо в цервіко-вагінальних виділеннях і в грудному молоці, що може стати джерелом пери- та постнатальної передачі ЦМВІ від матері до новонародженого.

Передача інфекції може відбутися з кров’ю під час переливання та при парентеральних маніпуляціях, а також через пошкоджену шкіру та ушкоджені слизові оболонки. Достеменно відомо, що інтранатальна або рання постнатальна передача ЦМВІ відбувається в 10 (!) разів частіше, ніж трансплацентарна.

Перинатальні та постнатальні прояви ЦМВІ у дітей майже завжди мають легкий та асимптоматичний перебіг. Варіанти перебігу ЦМВІ у вагітних та дітей пов’язані зі складністю взаємовідношень між ЦМВ та клітиною господаря. Часто клінічні симптоми проявляються у вигляді субфебрильної температури, ринофарингіту або кашлю. Для вагітних більш притаманна форма ЦМВІ, яка, зазвичай, не має клінічних проявів. Проте у даної категорії жінок в анамнезі часто зустрічається звичне невиношування вагітності або вагітність, що не розвивається, мертвонародження, народження нежиттєздатних дітей та дітей з вродженими вадами розвитку.

Як вже зазначалося вище, інфікування можливе в будь-якому терміні вагітності, але найважчі наслідки виникають при первинному інфікуванні, що відбувається впродовж перших 20 тижнів вагітності. Внутрішньоутробне інфікування ЦМВ може призвести до народження дітей з важкими неврологічними порушеннями, ураженням зорового та слухового нервів. Ступінь ураження плоду залежить від терміну інфікування. Зараження в ранньому терміні вагітності найчастіше призводить до загибелі плоду та спонтанних абортів. Діти з ЦМВІ мають меншу вагу та зріст при народженні, ніж здорові. ЦМВ може інфікувати плаценту, плід, амніотичну рідину. Разом із тим, навіть за умови розвитку первинної ЦМВІ під час вагітності, 90-95% жінок мають шанс народити здорову дитину.

Вроджена форма ЦМВІ, як правило, характеризується генералізованим ураженням органів плода і цілим комплексом клінічних симптомів. Для набутої форми ЦМВІ притаманний латентний перебіг, переважно з локальним ураженням слинних залоз. У новонароджених, які зазнали внутрішньоутробного інфікування, в 90% випадків не буває симптомів при народженні, у 5-7% з них розвиваються ускладнення в пізнішому періоді. Розвиток симптоматики в новонародженої дитини корелює з симптомами, що були наявні на момент народження.

Клінічні форми ЦМВІ:

Клінічні форми ЦМВІ можуть мати гострий або хронічний перебіг. Відповідно до ступеня важкості проявів ЦМВІ виділяють:

Легка форма зазвичай асоціюється з гострим респіраторним захворюванням. При цьому хворі скаржаться на слабкість, швидку втому, болі голови, нежить, тощо. При легкій формі хвороба набуває хвилеподібного характеру. Середня форма супроводжується множинним ураженням внутрішніх органів (запалення печінкової тканини, наднирників, селезінки, підшлункової залози, нирок). Також частими є безпричинні пневмонії, зниження рівня тромбоцитів в крові, ураження судин очей, стінок кишечника, головного мозку та периферичних нервів. При важкій формі ЦМВІ смерть дитини найчастіше наступає в перші дні або тижні життя. В дорослих жінок важка форма ЦМВІ провокує розвиток запалення та ерозії шийки матки, внутрішнього шару матки, піхви та яйників.

Слід відмітити, що діти з вродженою або перинатальною активною цитомегалією мають надзвичайну схильність до розвитку бактеріальних субінфекцій, що обумовлено в першу чергу імунною недостатністю.

Симптоми вродженої ЦМВІ включають ознаки затримки внутрішньоутробного розвитку, внутрішньоутробну гіпотрофію, кон’югаційну жовтяницю, гепатоспленомегалію, порушення мозкового кровообігу, тощо. Частими є ускладнення з боку ЦНС – підвищена сонливість, поганий смоктальний рефлекс, макро- та мікроцефалія, гідроцефалія, поренцефалія, сенсоневральна глухота тощо.

Вроджена ЦМВІ може мати незвичні прояви, такі, як вентрикуломегалія, перивентрикуліт або утворення кіст, гемолітична анемія, хронічний гепатит, асцит тощо.

Незважаючи на велику кількість симптомів та ускладнень, що асоціюються з вродженою ЦМВІ, одразу після народження важко передбачити, яким буде фізичний та інтелектуальний розвиток дитини.

Ускладнення ЦМВІ:

Гепатомегалія разом із спленомегалією є найбільш переконливим доказом хвороби у дитини з вродженою ЦМВІ. Зазвичай є присутніми явища гепатиту з порушенням функції печінки (жовтуха, гіпербілірубінемія), які, як правило, нормалізуються в перші тижні життя. Спленомегалія часто може бути єдиним показником вродженої ЦМВІ при народженні.

При дослідженнях крові виявляється картина гіпохромної анемії, еритробластоз, тромбоцитопенія.

Вроджена ЦМВІ призводить до порушення зору в 20% дітей. Найчастіше спостерігається хоріоретиніт (одно- чи двобічний), який може призвести до сліпоти. Але ЦМВІ зазвичай не викликає катаракти або мікрофтальмії.

Мікроцефалія може частково спричиняти затримку розвитку новонародженого та поєднуватись з внутрішньочерепними кальцифікатами, які локалізуються в перивентрикулярній структурі та лікворі. Комп’ютерна томографія є найчутливішим методом діагностики. Ультразвук та рентгенографія черепа відносяться до менш чутливих методів. Більшість дітей з мікроцефалією та внутрішньочерепними кальцифікатами мають неврологічні порушення.

У 10% дітей з асимптоматичними проявами інфекції можуть спостерігатися ускладнення, навіть у віці 5-7 років, найчастіше у вигляді сенсорної втрати слуху, неврологічних розладів або розумової відсталості. Половина дітей з вродженою ЦМВІ мають комбіновану втрату слуху. Глухота носить двобічний сенсоневральний характер. Нерідко також діагностуються вроджені серцево-судинні, шлунково-кишкові, м’язево-скелетні аномалії розвитку.

Таким чином, для вагітних з цитомегаловірусною інфекцією має передбачатися комплекс діагностичних, профілактичних та лікувальних заходів, скерованих на зниження кількості випадків виникнення вродженої цитомегаловірусної інфекції, що має бути обов’язковою умовою створення ефективної системи профілактики та охорони здоров’я матері та дитини.

Лікування ЦМВІ:

Лікування цитомегаловірусної інфекції є досить складним. На сьогоднішній день є не так багато препаратів, які були б ефективними по відношенню до даного вірусу. Але при вродженій або перинатальній формі ЦМВІ специфічного лікування не існує.

Більшість вчених вважає, що повністю вилікувати ЦМВІ неможливо. Також, неможливим є видалення цитомегаловірусу з організму. Проте, у випадках ранньої діагностики та відповідного лікування є шанс протягом тривалого часу утримувати хворобу в “сплячому” стані. Це надзвичайно важливо для забезпечення нормального виношування вагітності та народження здорової дитини.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 12/06/2002

Дивіться також:

• Фетальний цитомегаловірусний синдром (ЦМВ)