Ефективність профілактики фолієвою кислотою у запобіганні вадам невральної трубки

Watkins M.
Mental Retardation and Developmental Delay.
CDC Investigation Review 1998:282-290

Як свідчить доктор Маргарет Уоткінс у своєму огляді досліджень, вчені ще 30 років тому віднайшли, що вживання певних вітамінів під час вагітності запобігає випадкам серйозних вроджених вад розвитку (ВВР). З того часу два рандомізованих контрольованих дослідження та декілька оглядових досліджень довели, що якщо жінки приймають фолієву кислоту у преконцепційному періоді, вони можуть знизити ризик мати дитину із вадами невральної трубки (ВНТ), тяжкими ВВР головного та спинного мозку.

…В 1992 році Громадська служба охорони здоров‘я США рекомендувала усім жінкам, які спроможні вагітніти, приймати щодня 0,4 мг фолієвої кислоти. Втілення цих рекомендацій у практику громадської охорони здоров’я стане великим успіхом. В 1996 році Адміністрація з харчових продуктів та ліків США постановила, що “збагачені круп‘яні сніданки та зернові харчові продукти повинні ще додатково збагачуватися на фолієву кислоту”. Це був перший випадок, коли харчові продукти збагачувались для запобігання ВНТ. Однак рівень збагачення фолієвою кислотою не забезпечує оптимального захисту жінок від випадків ВНТ. Отож було вжито заходів щодо збільшення вживання вітамінів, які містять фолієву кислоту та продуктів із високим вмістом фолатів жінками дітородного віку.

Оскільки механізм дії фолієвої кислоти невідомий, велике значення приділяється вивченню ролі генетики та таких речовин, як вітамін В12, метіонін та гомоцистеїн у запобігання ВНТ та взаємодії цих факторів із фолієвою кислотою.

…Під час досліджень було встановлено, що жінки, які мали вагітність плодом з ВНТ, мали більш низький рівень фолатів та інших вітамінів у еритроцитах, ніж жінки, які мали вагітність здоровим плодом.

Харчова переробка, підготовка та приготування їжі (термічна обробка) можуть знизити кількість харчових фолатів на 50 – 95%. Біологічне засвоєння – це міра максимального засвоєння фолатів на клітинному рівні. Це дуже складний та багатогранний феномен, на який впливає багато факторів. Припускається, що половина чи 2/3 фолатів харчових продуктів біологічно засвоюється. Однак, вміст фолатів у різних продуктах є різним, отож очікувана віддача від біологічного засвоєння є складною і невизначеною. У нещодавньому звіті Інституту Медицини Національної Академії Наук показано, що біологічне засвоєння синтетичної фолієвої кислоти вдвічі вище за біологічне засвоєння харчових фолатів.

Результати досліджень, проведених у Великобританії щодо запобігання повторних вагітностей плодом з ВНТ не були вирішальними для складання рекомендацій з використанням фолієвої кислоти щодо запобігання первинних вагітностей плодом з ВНТ. У 1992 році результати Угорського рандомізованого дослідження з запобігання первинних вагітностей плодом з ВНТ надали переконливих доказів ефективності фолієвої кислоти у жінок, які не мали попередньої вагітності плодом з ВНТ. З 2052 нащадків жінок, які приймали мікроелементні додатки без фолієвої кислоти, шість мали ВНТ, на відміну від жодного випадку ВНТ з 2104 дітей жінок, які щодня вживали полівітаміни із вмістом фолієвої кислоти. Ці результати та дані деяких оглядових досліджень довели наявність превентивного ефекту вживання фолієвої кислоти.

Інвазивні дослідження, що були проведені в Ірландії надали деяку інформацію про ефективність преконцепційних заходів. Жінки були поділені на 5 груп: 1) ті, що отримували фолієву кислоту, як додаток (400 мкг/день); 2) ті, що отримували збагачені харчові продукти (додатково 400 мкг/день); 3) ті, що отримували натуральні харчові продукти із вмістом фолатів (400 мкг/день); 4) ті, що отримували рекомендації з харчового раціону; 5) контрольна група. Харчове споживання фолієвої кислоти / фолатів значно зросло в усіх інвазивних групах. Однак, ні рекомендації з харчового раціону, ні харчові продукти із вмістом фолатів не призвели до значного зростання рівня фолатів в еритроцитах у жінок, тоді як вживання додатків фолієвої кислоти та збагачених харчових продуктів призвели до значного зростання цього показника приблизно на 50%.

Мінімальна щоденна повністю ефективна доза фолієвої кислоти, що необхідна для запобігання ВНТ невідома. Для запобігання повторних випадків ВНТ та профілактики їх виникнення прийнято вживати 4 мг на добу. Мінімальна ефективна доза може бути й меншою за 4 мг. Однак визначення ефективності малих доз може бути складним з погляду на розмір та вартість досліджень, що треба провести для оцінки відносної ефективності різних дозувань.

…В деяких дослідженнях говориться про те, що захисна дія фолієвої кислоти на відповідні групи населення може слабшати. Було встановлено, що зниження ризику ВНТ, викликане вживанням фолієвої кислоти, менш відзначається на представниках іспанського походження у порівнянні з іншими.

Фолієва кислота залучена до комплексу біохімічних зв’язків, що також включають метіонін, одну з основних амінокислот, вітамін В12 та гомоцистеїн. Взаємовідносини цих речовин та ВНТ стали предметом кількох досліджень.

Існує доказ зв’язку вітаміну В12 та попередження ВНТ, але він не такий сильний, як у випадку із фолієвою кислотою. У дітей із аненцефалією спостерігається більш низький рівень В12 в сироватці крові матері у порівнянні із контрольною групою матерів. Отож, низький рівень фолатів у плазмі крові та низький рівень вітаміну В12 – обидва є незалежними чинниками ризику матері мати вагітність плодом з ВНТ.

Біологічний механізм, що лежить в основі периконцепційного вживання фолієвої кислоти як захисту від ВНТ, невідомий. Фолієва кислота залучена до синтезу ДНК і тому дуже важлива для швидкого поділу клітин, що має місце на ранніх етапах розвитку плоду. Вона також приймає участь у метилюванні та, тим самим, у регуляції генів. Неясно, чи профілактика спрацьовує через корекцію дефіциту фолатів у деяких жінок, чи підправляє спадкові порушення у метаболізмі фолатів. Дуже цікавою є роль мутацій в генах, що кодують ензими, залучені до метаболізму фолієвої кислоти. Однак, існування генетично зв’язаних аномалій, що мають значення у дефіциті фолатів, не зменшує ролі харчових чинників. Зовнішня фолієва кислота дуже добре може збільшувати рівень фолатів у тканинах. Цього достатньо, щоб виправити помилку у метаболізмі фолатів.

Для з’ясування позитивної дії фолієвої кислоти у запобіганні іншим вродженим вадам та визначення механізму цієї дії слід продовжити дослідження. Також треба визначити, наскільки збагачення харчових продуктів, освітні заходи та втручання у поведінку може збільшити споживання фолієвої кислоти. Центр по контролю за хворобами США фінансує вісім центрів, які займаються запобіганням та дослідженнями вроджених вад. Всі центри здійснюють дослідження “випадок – контроль” чинників ризику ВНТ та інших ВВР, а деякі – генетичні дослідження та впроваджують нагляд за вродженими вадами, а також проводять профілактичну діяльність.