Синдром Ретта у дітей

(Rett Syndrome)

І.А. Голінко
Лікар-невролог
Дубнівської центральної районної лікарні Рівненської області

Визначення:

Синдром Ретта – одне з найбільш поширених захворювань серед спадкових форм розумової відсталості у дівчаток, назване по імені австрійського педіатра Андреаса Ретта, який вперше його описав у 1966 році.

Основні діагностичні критерії:

Груба затримка психічного розвитку; втрата мови; втрата набутих цілеспрямованих рухів рук; стереотипні рухи рук, які нагадують “миття рук”, стискання, хлопки; порушення ходи (атаксія); затримка темпів росту голови.

Клінічна картина:

В анте- і перинатальному періодах, а також в першому півріччі життя розвиток дітей часто відповідає віку. Однак, в багатьох випадках спостерігається м’язова гіпотонія, незначне відставання в становленні основних рухових навичок (сидіння, повзання, хода), які або не розпізнаються, або недооцінюються.

Вік, в якому вперше відмічаються відхилення у розвитку дітей, – від 4-х місяців до 2,5 років, а найчастіше від 6-ти місяців до 1,5 року. Перші прояви хвороби включають затримку психомоторного розвитку дитини і темпів росту голови, втрату інтересу до гри, дифузну м’язову гіпотонію. Це перша стадія захворювання – стагнація.

Далі наступає період регресу нервово-психічного розвитку, який починається у віці 1-3 років і супроводжується приступами неспокою, крику, порушеннями сну. Впродовж декількох тижнів – місяців дитина втрачає набуті навички, а саме: зникають спрямовані рухи рук, перестає говорити. Одночасно з’являються характерні стереотипні рухи, які нагадують “миття рук”. Можливі судомні приступи, апное, які чергуються з періодами гіпервентиляції. Важливим симптомом є втрата контакту з оточуючими. Ця стадія розвивається так швидко і драматично, що нерідко дітям виставляють діагноз енцефаліту.

Третя стадія охоплює дошкільний і ранній шкільний вік. В цей час стан дітей відносно стабільний. Виражена глибока розумова відсталість, судомні приступи, а також екстрапірамідні розлади: дистонія м’язів, атаксія, гіперкінези. В цей же період приступи неспокою проходять, покращується сон, стає можливим емоційний контакт з дитиною.

В кінці першого десятиріччя життя починається четверта стадія – прогресування рухових розладів. Хворі нерухомі, наростає спастичність, м’язові атрофії і вторинні ортопедичні деформації (сколіоз), з’являються вазомоторні розлади, особливо на нижніх кінцівках, відставання у рості, а у деяких хворих розвивається кахексія. Судоми рідкі, можливе емоційне спілкування з хворим. В такому стані хворі можуть перебувати десятки років.

Основні клінічні ознаки:

Рухи рук. Основні цілеспрямовані рухи рук, такі як маніпулювання іграшками, тримання пляшечки втрачаються в основному до 6-8 місяців, але іноді зберігаються до 3-4 років. Одночасно з’являються стереотипні рухи рук, які спостерігаються весь час, зникаючи під час сну. Ці рухи нагадують “миття рук”, їх стискання, хлопки на рівні грудей, обличчя, може бути смоктання або кусання рук, постукування по грудях або обличчі.

Пізнавальна діяльність. Виражене відставання в інтелектуальному і мовному розвитку.

Атаксія і апраксія. Порушення координації і забруднення в плануванні дій захоплюють як тулуб, так і кінцівки. Спостерігаються порушення рівноваги, тремор, хода на широко розставлених ногах з похитуванням. Деякі хворі не встигають при ранніх проявах хвороби набути навик ходи. Більшість дітей з синдромом Ретта, які вміють ходити, втрачають цю здатність.

Дихальні розлади. Найчастіше зустрічається нерегулярне дихання, приступи гіпервентиляції, апное тривалістю 1-2 хвилини, що достатньо для того, щоб викликати ціаноз і, навіть, синкопальний стан.

Судоми. Спостерігаються у 50-80% випадків і погано піддаються терапії антиконвульсантами. Найчастіше генералізовані тоніко-клонічні приступи, комплексні і прості парціальні судоми.

“Набута” мікроцефалія. Сповільнення темпів росту розмірів голови співпадає з початком захворювання і є наслідком сповільнення росту мозку.

Сколіоз. Він є наслідком дистонії м’язів спини і прогресує по мірі розвитку захворювання.

Дані обстежень:

Практично у всіх випадках, навіть у тих пацієнтів, які не мають клінічно судом спостерігаються зміни на електроенцефалограмі, починаючи з 2-х років. Реєструється збільшення амплітуди і зниження частоти фонового ритму, а також епілептиформні розряди, кількість яких значно більша під час сну. Така комбінація сповільнення фонового ритму після сну і підвищення пароксизмальної активності мозку під час сну значно полегшує діагностику синдрому Ретта і може вважатись його додатковим діагностичним критерієм. Далі характерна для більшості випадків еволюція змін ЕЕГ. З шестирічного віку домінує монотонний альфа ритм, який в подальшому після 20-ти років має тенденцію до локалізації в центро-парієтальній ділянці.

Методи комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії, як правило, не дають додаткової інформації про ураження ЦНС. Так, при комп’ютерній томографії відмічається субатрофія кори головного мозку, а магнітно-резонансна томографія виявляє білатеральну атрофію в лобно-скроневих ділянках кори великих півкуль і ознаки атрофії мозочка лише на 3-4 десятилітті життя.

Метод позитронної емісійної комп’ютерної томографії виявляє зниження загального церебрального кровотоку. Найбільше його зниження спостерігається в префронтальній і темпоропарієтальній ділянках великих півкуль, середньому мозку і верхній частині мозкового стовбура, що нагадує поділ кровотоку у дітей грудного віку.

Диференційний діагноз:

При розпізнаванні синдрому Ретта слід врахувати:

• виключні критерії, одного з яких достатньо, щоб відкинути цей синдром;
• додаткові критерії, які можуть бути у хворих, але при цьому ні один не є обов’язковим для встановлення діагнозу;
• необхідні критерії, розроблені Міжнародною асоціацією з вивчення синдрому Ретта.

Слід відмітити, що жіноча стать не входить в їх число, оскільки ведеться пошук і серед хлопчиків. Дані критерії представлені у таблиці:

Етіологія:

Природа синдрому Ретта генетична. Це спадкове захворювання. Патологія зустрічається майже виключно у дівчаток. Найбільш загальноприйнята гіпотеза про синдром Ретта як Х-зчеплене домінантне захворювання з внутрішньоутробною летальністю у гомозиготних хлопчиків. При цьому майже кожний випадок синдрому є новою мутацією.

На користь Х-зчепленого характеру успадкування свідчить те, що у деяких хворих хромосомні аномалії захоплюють коротке плече хромосоми. У частини хворих була виявлена ламка ділянка в короткому плечі хромосоми Х. У зв’язку з цим передбачають, що ген, відповідальний за розвиток синдрому, знаходиться в короткому плечі хромосоми Х. Однак, незважаючи на інтенсивні молекулярно-генетичні дослідження, спроби картувати ген синдрому Ретта на хромосомі Х не увінчались успіхом.

Запропонована нова гіпотеза стартової пре-мутації, яка може передаватись через ряд поколінь і призвести до повної мутації і синдрому Ретта, як її наслідку. Молекулярно-генетичні пошуки тривають.

Патогенез:

Можливим механізмом розвитку захворювання може бути порушення послідовності процесу реплікації хромосоми Х, яка інактивується. Другий можливий механізм – мітохондріальна дисфункція. Обстеження хворих виявило присутність у них мітохондрій аномальної форми з деструкцією крист і у двох третин хворих, які спостерігались, підвищений рівень молочної та піровиноградної кислот у крові.

Частота виникнення:

1:10000 – 1:15000 дівчаток. Синдром є наступною за частотою після синдрому Дауна специфічною причиною важкої розумової відсталості у дівчаток.

Патоморфологія:

При морфологічних дослідженнях аутопсійного матеріалу померлих хворих виявлено зменшення маси головного мозку на 12-14%, невелике зменшення числа нейронів і гліом в корі великих півкуль і мозочка, передніх рогів спинного мозку і спіральних гангліїв, зниження пігментації substantia nigra. Це вказує на сповільнення розвитку мозку після народження, а до чотирьохрічного віку зупинку його росту, в цілому, і дендритного дерева, зокрема. Спостерігається також сповільнення росту тіла і окремих органів (серця, печінки, нирок, селезінки).

Лікування:

В даний час методи терапевтичної корекції зводяться до симптоматичних засобів. Пропонують дієту з підвищеним вмістом жирів, годування дітей з 3-4-годинними перервами, що призводить до деякої стабілізації стану. При прояві епіприступів призначають антиконвульсанти, хоча ефективність їх незначна. Препаратом вибору є карбамазепін в дозі 10-15 мг/кг. Останнім часом використовують ламотріжин. Для корекції порушень сну пропонується мелатонін.

Один з оптимальних способів корекції рухових розладів – лікувальна фізкультура. Вона допомагає якомога довше зберегти навички ходи. Пропонуються психологічні програми максимального розвитку рухових навичок, які збереглися, і формування на їх основі “мови спілкування”.

Профілактика:

Медико-генетичне консультування.

Пренатальна діагностика:

На даний час не проводиться, так як не відкрито специфічного біологічного маркера синдрому Ретта.

Прогноз:

Остаточно не ясний. Деякі пацієнти гинуть в дитячому і підлітковому віці від дистрофії, ускладнень, пов’язаних з порушенням вентиляції легень внаслідок сколіозу, іноді під час епістатусу. Ряд хворих доживають до 20-30 років. Частина з них нерухомі, приковані до інвалідних візків. Інші мають збережені рухові функції, їх стан залишається відносно стабільним на протязі тривалого часу, іноді, навіть, спостерігається позитивна динаміка в низці симптомів.

Номер з каталогу МІМ:

312750  Rett Syndrome; RTT.

Література:

• Казанцева Л.І., Улас В.Ю. Синдром Ретта у детей (http://www.autism.ru/read.asp?id=77&vol=0).
• Наследственные синдромы и медико – генетическое консультирование /С.И. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова.- М.: Практика, 1996.- С. 242-243.
• Rett Syndrome. OMIM #312750.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/07/2002