Хвороба Норрі

(Norrie Disease)

Наталія Василівна Гузюк
Офтальмолог
Волинського обласного дитячого
територіального медичного об’єднання

Синоніми:

Вроджена двобічна псевдогліома сітківки; Atrophia Bulborum Hereditaria, Episkopi Blindness. Включає: X-linked Familial Exudative Vitreoretinopathy (X-Linked FEVR).

Мінімальні діагностичні ознаки:  двобічна дисплазія сітківки.

Клінічна характеристика:

Характеризується спектром фіброзних і васкулярних змін сітківки, що прогресують до підліткового віку і призводять до зорових порушень різного ступеня. Найбільш важкими змінами сітківки є сіро-жовті фіброваскулярні маси, які з’являються в перші декілька місяців життя, результатом чого є повна сліпота. Менш складними порушеннями є фіброзний білий тяж, що відходить від диску зорового нерва і прикріплюється до кришталика (первинне персистуюче гіперпластичне скловидне тіло) і периферичні ретинальні васкулярні аномалії з чи без фіброзних змін (сімейна ексудативна вітреоретинопатія).

Діагностика:

Хвороба Норрі діагностується на основі характерних ретинальних змін в осіб чоловічої статі, сімейної історії і молекулярно-генетичних досліджень гена NDP (локус хромосоми Хр.11.4), що виявляють мутації, які призводять до хвороби, приблизно у 85% уражених чоловіків. Більшість мутацій є унікальними точковими мутаціями, але приблизно в 15% пацієнтів було виявлено інтратрігенні і субмікроскопічні делеції, включаючи NDP.

Генетична консультація:

Тип успадкування Х-зчеплений рецесивний. Жінку-носія визначають через дослідження родоводу і аналіз мутацій гена NDP, в тому випадку, коли мутацію, що призводить до хвороби було виявлено в уражених родичів чоловічої статі. Хворий батько передає мутацію своїм дочкам, але ні одному із синів. Передача мутації жінкою-носієм кожній дитині складає 50%. У чоловіків така мутація спричиняє хровобу Норрі, а жінки є носіями. Пренатальна діагностика є можлива у тому випадку, коли мутація, що викликає хворобу була виявлена у жінки-носія.

Гетерозиготи:

В деяких випадках жінки-носії можуть мати деякі ретинальні порушення (відшарування сітківки, аномальну васкуляризацію сітківки з втратою зору). Деякі жінки-носії можуть мати легку сенсоневральну втрату слуху.

Клінічна діагностика:

Мутації в гені NDP є асоційованими зі спектром ретинальних змін в межах від хвороби Норрі до Х-зчепленої сімейної ексудативної вітреоретинопатії, включаючи деякі випадки первинного персистуючого гіперпластичного скловидного тіла, хвороби Коутса і прогресуючої ретинопатії недоношених. Зрідка у жінок-носіїв можуть бути зміни сітківки.

Очні зміни, які виявляються при хворобі Норрі:

• Білатеральні, часто симетричні, ураження очей.
• Очі нормального розміру, з нормальними передніми камерами і чистими кришталиками при народженні.
• Аномалії скловидного тіла (крововиливи, мембрани, відшарування, вітреоретинальні маси).

Табл.1. Класифікація фенотипів ока, виявлених при хворобі Норрі.

Клінічний опис:

Очні зміни: у чоловіків з хворобою Норрі є зазвичай білатеральними і симетричними. Вони є присутніми при народженні і як правило прогресують. З відкриттям NDP-гену стало відомо, що фенотиповий спектр очних аномалій хвороби Норрі є широким (табл.1). Фенотип коливається від класичної хвороби Норрі до сімейної ексудативної вітреоретинопатії (СЕВ), включаючи деякі випадки первинного персистуючого гіперпластичного скловидного тіла (ППГСТ) і важкої ретинопатії недоношених (РН).

Класичний очний фенотип хвороби Норрі: зміни на очному дні проявляються з народження – в скловидному тілі і сітківці формуються сіро-жовті блискучі фіброваскулярні маси, субретинальна ексудація призводить до відшарування сітківки, в ній з’являються крововиливи; до кінця 2 місяця життя розвивається тотальне неоперабельне відшарування сітківки. При народженні рогівка, передня камера ока, райдужна оболонка, внутрішньоочний тиск і розмір очного яблука в межах норми. З 3 місяців до 8-10 років, як правило, виникають прогресуючі зміни, які проявляються помутнінням кришталика (катарактою), атрофічними змінами райдужної оболонки з передніми і задніми сенехіями, передня камера стає мілкою, виникає оклюзія шляхів відтоку внутрішньоочної рідини, результатом чого є підвищення внутрішньоочного тиску. За цими змінами виникає помутніння рогівки та стрічкоподібна кератопатія, втрата внутрішньоочного тиску, результатом чого є зменшення розмірів очного яблука (phthisis bulbi). На кінцевій стадії хвороби Норрі рогівки стають молочного кольору, а очі часто западають в орбіти.

Зовнішній вигляд дитини з хворобою Норрі і результат УЗ-обстеження.

Праве очне яблуко – 1,37 х 1,24 см. Ліве очне яблуко – 1,82 х 1,45 см.
В передньо-медіальних відділах очних яблук візуалізуються підвищеної
ехогенності, неправильної форми, гетерогенні включення

ППГСТ характеризується фіброзним білим тяжем з судинами, який відходить від диска зорового нерву і прикріплюється до задньої капсули кришталика з темпоральної сторони. Сітківка може бути в складках, або відшарована; кришталик може бути прозорим або ні.

СЕВ характеризується ранньою зупинкою васкуляризації сітківки, результатом чого є наявність аваскулярних зон на периферії сітківки. Ретинальні зміни можуть бути пов’язані як з наявністю аваскулярних зон на периферії сітківки, так і вродженими серпоподібними ретинальними складками чи відшаруванням сітківки, зумовленими субретинальною проліферацією і ексудацією. Якщо дані зміни знаходяться в центральних відділах очного дна – вони призводять до тракційної деформації диска зорового нерва та скроневої гетеротопії макули.

Молекулярно-генетичні дослідження:

Ген NDP є єдиним відомим на даний час геном, пов’язаним із хворобою Норрі. На даний час відомо більше ніж 85 місенс, нульових і сплайс мутацій, а також субмікроскопічні та інтрагенні делеції. Більшість цих мутацій є унікальні і виявляються в поодиноких пацієнтів. Біля 15% мутацій є субмікроскопічні делеції. Основні мутації не є індифіковані. Методи: пряма діагностика мутацій.

Гістопатологія:

В сітківці виявляють недорозвинуті ретинальні клітини, які спричинені ембріональним недорозвитком сітківки. Ретинальна васкулярна система є також недорозвинутою.

Лікування:

З народження у більшості чоловіків з класичним фенотипом хвороби Норрі відмічається тотальне відшарування сітківки. Інтервенційна терапія мало що може дати щодо збереження зору. При прогресуванні хвороби Норрі, яке проявляється підвищенням очного тиску, виникає потреба у хірургічному втручанні. Зрідка необхідна енуклеація ока із-за виражених больових відчуттів. Якщо діагностоване часткове відшарування сітківки, то хірургічне втручання чи лазерна терапія можуть бути помічними. Рутинне офтальмологічне обстеження необхідно проводити усім хворим хворобою Норрі, навіть коли гострота зору серйозно знизилась. Більшість хворих з хворобою Норрі є сліпими і потребують обов’язкового обстеження слуху з ціллю ранньої корекції глухоти. Слуховий апарат, зазвичай, є помічним у зрілому віці і в старості. Кохлеарні імплантанти слід брати до уваги, коли значно порушений слух. Питання поведінки є проблемним на все життя для пацієнтів з хворобою Норрі і їх опікунів, незважаючи на те, чи є розумова відсталість, чи присутні когнітивні порушення.

Медикаментозна терапія є симптоматичною.

Номер з каталогу МІМ:

310600  Norrie Disease; ND.

Література:

• Katherine B Sims, MD. NDP-Related Retinopathies (U.S. National Library of Medicine).
• Norrie Disease; ND. OMIM #310600.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 23/12/2004