Ретинопатія недоношених

(Retinopathy of Prematurity)

Маргарита Потягайло
Завідуюча офтальмологічним відділенням
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Ретинопатія недоношених (РН) – тяжке вітреоретинальне захворювання очей (вазопроліферативна ретинопатія), що виникає переважно у глибоко недоношених, незрілих дітей.

Вперше захворювання описане Т. Теrrу (1942) як окрема нозологічна форма, обумовлена недоношеністю, яка отримала назву ретролентальна фіброплазія (РЛФ). Основним її симптомом була наявність сіро-білих мембран, плівок відразу за кришталиком в скловидному тілі, що фактично являє собою далеко розповсюджений процес (V стадія ретинопатії недоношених за сучасною класифікацією).

В 1984 році Раtz з співавторами встановили зв’язок ретролентальної фіброплазії (РЛФ) з застосуванням кисню у новонароджених дітей. Перша епідемія РЛФ, що стала причиною сліпоти в 30% випадків втрати зору у дітей дошкільного віку в кінці 1940-х років, виникла в період відносно безконтрольного застосування оксигенотерапії у недоношених дітей. Проте, не дивлячись на посилення контролю за оксигенотерапією, друга епідемія РЛФ, яку називають тепер ретинопатією недоношених (РН), виникла в кінці 1970-х років і продовжувалась в 1980-і роки.

Завдяки успіхам неонатології у всіх розвинутих країнах значно збільшилось число виживаючих глибоко недоношених і раніше нежиттєздатних дітей. Вважають, що в сучасних умовах більше 50% 25-тижневих плодів з масою тіла 700 г мають можливість вижити. Ретинопатія недоношених (РН) розвивається серед виживших недоношених дітей в 9-46,9%, а серед глибоко недоношених з масою тіла при народженні менше 1000 г – у 69-90%.

Не дивлячись на значні досягнення у виявленні і лікуванні РН, в теперішній час вона стала однією з причин сліпоти і слабозорості з раннього дитинства у розвинутих країнах. Так, в США щорічно близько 500 дітей сліпнуть внаслідок РН, а у Великобританії реєструють 50-100 випадків розвитку сліпоти на рік.

Клінічні прояви та класифікація РН:

В основі клінічних проявів РН лежить порушення васкулогенезу сітківки. В сітківці, що нормально розвивається, судини відсутні приблизно до 16 тижнів гестації. В цей період кисень поступає в сітківку шляхом дифузії з капілярів хоріоідеї, і після 16 тижнів починається розвиток власних судин сітківки, і завершується цей процес лише перед народженнням дитини (40 тиж.).

Практично у всіх недоношених дітей є офтальмоскопічні відмінності від доношених дітей. На очному дні недоношених (в нормі) завжди виявляють аваскулярні зони на периферії сітківки, причому їх розміри тим більші, чим менший гестаційний вік дитини на момент огляду. Наявність таких аваскулярних зон на периферії очного дна – це не прояв РН, а лише свідоцтво недорозвитку сітківки, незавершеності васкулогенезу і, відповідно, можливості розвитку ретинопатії в подальшому.

В своєму розвитку РН проходить декілька стадій, що відображають прогресування активного процесу. На зміну активній РН приходить стадія регресу, а потім — рубцева стадія захворювання.

В 1984 році в Канаді офтальмологами з 11 ведучих країн світу була розроблена Міжнародна класифікація активної ретинопатії новонароджених і єдина форма реєстрації патологічних змін в оці. Цю класифікацію з невеликими уточненнями і доповненнями використовують до теперішнього часу. Згідно класифікації активну РН поділяють в залежності від стадії, локалізації і поширеності процесу.

Стадія 1 — поява демаркаційної лінії на межі судинної і безсудинної сітківки. Білувата лінія, розміщена в площині сітківки, являє собою скупчення гіперплазованих веретеноподібних клітин. Перед демаркаційною лінією судини розширені, звивисті, утворюють аномальні розгалуження, аркади, і, раптово обриваючись, не проникають в безсудинну сітківку периферичніше від лінії.

Стадія 2 – поява валу (чи гребеня) на місці демаркаційної лінії. Сітківка в цій зоні потовщується і промінує в скловидне тіло у вигляді жовтуватого валу. Судини перед валом різко розширені, звивисті, хаотично діляться, утворюють артеріовенозні шунти. Сітківка в цій зоні набрякає. Виявляють також набряк і судинні порушення в перипапілярній ділянці.

При 1 і 2 стадіях у 70-80% хворих РН можливий самовільний регрес захворювання з мінімальними залишковими змінами на очному дні.

Стадія 3 – це поява екстраретинальної фіброваскулярної проліферації в ділянці валу; посилюється судинна активність в задньому полюсі ока і ексудація в скловидне тіло, з’являються пучки новоутворених судин, щільної тканини за межами сітківки позаду валу.

При невеликій розповсюдженості процесу (1-2 годинних меридіани), так як і в перших двох стадіях, можливий самовільний регрес, хоч залишкові явища на периферії сітківки лишаються.

Розвиток екстраретинального процесу на 5 сусідніх або 8 сумарних меридіанах називають пороговою стадією РН, коли процес прогресування стає практично незворотнім і вимагає термінових лікувальних заходів, не пізніше 72 год.

Стадія 4 – часткове відшарування сітківки. Поділяється на IVа (без поширення процесу на макулярну область) і ІVб (з відшаруванням в макулі).

Відшарування і тракції сітківки є наслідком проникнення новоутворених судин в скловидне тіло з фіброзом і рубцюванням.

Стадія 5 – повне або тотальне відшарування сітківки, воронкоподібної форми, з вираженою деструкцією скловидного тіла.

Стадії 4 і 5 РН називають термінальними, в зв’язку з поганим прогнозом і різкою втратою зорових функцій.

Поділ процесу по розповсюдженості і локалізації має практичне значення лише для перших трьох стадій РН. Розповсюдження процесу на очному дні оцінюють за годинниковими меридіанами (від 1 до 12). За локалізацією РН виділяють 3 зони. Зона 1 – коло з центром в диску зорового нерва (ДЗН) і радіусом, що дорівнює подвійній відстані диск-макула; зона 2 – кільце периферичніше першої зони до зубчатої лінії в носовому сегменті; зона 3 – півмісяць на темпоральній периферії, зовні від 2-ї зони.

РН в зоні 1 протікає значно тяжче і має гірший прогноз.

Окремо виділяють прогностичну неблагоприємну форму активної РН, названу як “плюс-хвороба”. Для “плюс-хвороби” характерний ранній початок і швидке прогресування; в процес, як правило, втягується зона 1, тобто задній полюс ока. “Плюс-хвороба” протікає з різкою судинною активністю та різким розширенням судин на диску зорового нерва, крововиливами і вираженою ексудативною реакцією, розвивається ригідність зіниці, неоваскуляризація райдужки, спостерігається ексудативний випіт в скловидне тіло. Якщо ці симптоми продовжують наростати, то до 5-7 діб може виникнути відшарування сітківки.

Тривалість активної РН в середньому 3-6 місяців. Вона завершується або спонтанним самовільним регресом в перших двох стадіях, або фазою рубцювання (3-я стадія) з залишковими змінами в очному дні різного ступеня вираженості. В рубцьовій стадії можуть бути виявлені зміщення магістральних судин, їх звивистість, перерозподіл пігменту, зони атрофії сітківки, формування пре-, суб- і інтраретинальних мембран, розривів сітківки, тракційної деформації диску зорового нерву, ектопії і деформації макули, формуються серповидні складки сітківки, тракційне відшарування сітківки.

Проф. Хватовою О.В. з співавторами в 1998 році запропонована класифікація регресивної і рубцьової стадії РН, яка теж має 5 ступенів, як і активна РН.

• 1 ступінь – мінімальні судинні і інтраретинальні зміни на периферії очного дна, що майже не впливають на зорові функції.
• 2 ступінь – ектопія макули і вітреоретинальні дистрофічні зміни на периферії, що можуть призвести до вторинних відшарувань сітківки.
• 3 ступінь – груба деформація ДЗН з вираженою ектопією і дистрофією макулярної ділянки, що поєднується із змінами на периферії очного дна.
• 4 ступінь – наявність грубих серповидних складок сітківки із значним порушенням зорових функцій.
• 5 ступінь – тотальне воронкоподібне відшарування сітківки. На відміну від 5-ї стадії активної РН, відшарування сітківки при рубцьовій РН завжди має тракційний характер.

Диференціальна діагностика:

Диференціальна діагностика в активних стадіях не викликає значних затруднень. “Плюс-хворобу” слід диференціювати від ретинобластоми; іноді від ретинальних геморагій новонароджених, які частіше бувають при ускладнених пологах у доношених дітей із значною масою тіла.

Рубцьові стадії РН складно диференціювати від: первинного персистуючого гіперпластичного скловидлного тіла (ППСТ); периферичного увеіту; Х-хромосомного ретиношизису; сімейної ексудативної вітреоретинопатії. Остання розвивається в більш старшому віці і не має зв’язку з недоношеністю.

Патогенез:

Патогенез РН, не дивлячись на проведення багаторічних клінічних і експериментальних досліджень, до кінця не вивчений. Сучасні уяви про РН зводяться до визнання мульфакторності її походження, коли безліч різноманітних факторів ризику викликають порушення нормального васкулогенезу сітківки у глибоко недоношених, незрілих малюків.

Недоношена дитина народжується з незавершеною васкуляризацією, особливо периферії сітківки (яка починається з 16 тижнів гестації і завершується при народженні в 40 тижнів). Після передчасного народження дитина попадає з умов внутріутробної гіпоксії у відносну гіпероксію нормального повітря або отримує додатково кисень, який може стати основою для порушення нормального васкулогенезу сітківки. Раніше вважалось, що надмірна кількість кисню негативно впливає на ендотелій незрілих капілярів, викликає їх вазооблітерацію, що призводить до гіпоксії сітківки і наступному аномальному ангіогенезу. Експериментальні дослідження останніх років доказують переважну роль кисню в розвитку РН при зміні фаз гіпероксії/гіпоксії. Згідно до цієї гіпотези гіпероксигенація викликає звуження просвіту капілярів, що при тривалій гіпероксії в кювезах призводить до запустіння і облітерації незрілих судин з наступним розвитком проліферації ендотелію і ростом новоутворених судин.

Одним з механізмів патогенезу РН є вплив вільних радикалів на мембранні структури сітківки і її судини. Сприяють розвитку РН захворювання матері, що викликають гіпоксію плода: хронічні хвороби жіночих статевих органів, гестоз, кровотеча в родах, хронічні інфекції, куріння, прийом бета-блокаторів та інше.

Згідно сучасним даним, оксигенотерапія також є одним із важливих факторів ризику розвитку РН. Аналіз інтенсивності кисневої терапії свідчить, що фактором ризику є перебування дитини в умовах штучної вентиляції легень (ШВЛ) більше 5 днів, тривалості загальної оксигенотерапії більше 20 днів, парціального тиску кисню в крові >80 мм рт. ст.

Встановлена залежність розвитку РН від наявності у недоношених ацидозу, сепсису, анемії, повторних гемотрансфузій та інше. Надлишок вільних радикалів викликають такі стани, як бронхо-легенева дисплазія, респіраторний дистрес-синдром, кардіопатія, які негативно впливають на мембранні структури сітківки та її судини.

Важливим є питання впливу світла на перебіг РН. В природніх умовах васкулогенез сітківки завершується при відсутності світлового впливу, а недоношена дитина потрапляє в умови надлишку світла на незрілу сітківку. Проте переконливих доказів впливу надлишку світла на виникнення і перебіг РН не отримано.

В 1992 році І. Flimn висунув гіпотезу про генетичну зумовленість РН, що розвиток РН зв’язаний з пошкодженням генетичної програми васкулогенезу сітківки, ймовірно, ще в період внутріутробного розвитку, а саме захворювання розвивається після народження дитини. На користь цієї гіпотези свідчать і результати досліджень із застосуванням методів молекулярної генетики.

Відомо, що зчеплена зі статтю сімейна ексудативна вітреоретинопатія фенотипічно схожа з РН і в ряді випадків зв’язана з мутацією гену хвороби Норрі.

Діагностика:

Виявлення ретинопатії недоношених проводиться офтальмоскопією, що виконується досвідченим офтальмологом.

Американська асоціація неонатологів рекомендує оглядати всіх недоношених дітей, гестаційний термін яких менший 30 тижнів і маса тіла <1300 г, незалежно від загального стану і тривалості оксигенотерапії, а дітей до 35 тижнів з масою тіла до 1800 г – лише у випадках проведення лікування киснем.

За даними Хватової О.В. із співавторами (Москва) в групу ризику по РН слід включати всіх недоношених з масою тіла менше 2000 г при строках гестації менше 35 тижнів незалежно від соматичної обтяженості.

Оптимальні строки першого огляду варіюють від 3 до 7-9 тижнів після народження, бо мінімальний гестаційний вік, коли виникають перші прояви РН, складає 30-34 тижні.

При виявленні РН наступні огляди рекомендовано проводити щотижня, а при активному процесі з ознаками “плюс-хвороби” – кожні 2-3 дні. Але і при відсутності симптомів хвороби повторні офтальмоскопії слід проводити кожні 3-4 тижні до того часу, поки не дозріє сітківка.

Важливою є методика проведення профілактичного огляду. Основну увагу слід звертати на детальний огляд периферії очного дна при доброму мідріазі, з застосуванням непрямої бінокулярної офтальмоскопії, а також застосовуючи нетравматичні повороти очного яблука в потрібному напрямку. Зменшенню травматичності огляду сприяє застосування спеціальних повікорозширювачів для недоношених. Можливе застосування дитячих повікопідйомників при збереженні всіх застережень.

Ригідність зіниці недоношених значно затруднює адекватний огляд периферії очного дна, а виникнення побічних системних ускладнень на різні мідріатики часто обмежує їх вибір. Найкращий мідріаз можна досягти 1-2% розчином тропікаміду (мідріацилу) в комбінації з 2,5% розчином фенілепінефрину.

Замість тропікаміду можна застосовувати 0,1% розчин атропіну. Фенілепінефрин можна замінити 0,1% адреналіном чи 1% мезатоном.

Інстиляції проводять за 1 годину до огляду. Можливі побічні реакції: тахікардія, підвищення АТ (частіше від епінефрину і адреналіну).

Діагноз ретинопатії недоношених відображує активність, стадію, зону ураження сітківки, як приклад: активна ретинопатія недоношених, праве око – стадія 2-3, поширеність 8-12, зона 2 (внутрішня); ліве око – стадія 2, поширеність 10, зона 2 (зовнішня).

Лікування:

Лікування РН є надзвичайно складною проблемою. Консервативне лікування в 1-2, 3-а стадії може включати застосування вітаміну Е, інших антиоксидантів, судиноукріплюючих препаратів, емоксипіну, хоча більшість авторів рекомендує ретельне спостереження за дітьми з 1 -2 активною стадією, яка в 90% спонтанно регресує. Згідно існуючим на сьогоднішній день даним при стадії 3(+) спонтанний регрес буває лише у 50% випадків.

Основним є хірургічне лікування РН, яке поділяють на профілактичне і реабілітаційне.

Профілактичне лікування – це кріотерапія і лазеркоагуляція (транссклеральна і транспупілярна), показами до яких є порогова (3-я) стадія активної РН з поширеністю 5 годинникових меридіанів підряд чи 8 – сумарно, а також всі процеси в зоні 1 очного дна або “плюс-хвороба”. Обидві методики вперше були випробувані майже одночасно в Японії. В 1968 році М. Nagata з співавторами повідомили про перші позитивні результати ксенонової фотокоагуляції; кріокоагуляцію вперше застосував О. Yamachita в 1972 р. Терапевтична дія лазерної і кріокоагуляції пояснюється деструктивною дією на ішемічні зони аваскулярної сітківки.

На теперішній час лазерна коагуляція – процедура вибору для проведення профілактичного лікування, її переваги перед кріокоагуляцією полягають в можливості кращого дозування ступеню коагуляції і формування більш ніжних рубців на сітківці, меншій частоті офтальмологічних ускладнень, більших можливостей при лікуванні 1 зони.

Проте виконання процедури є досить важким при ригідній зіниці, вимагає тривалого часу для нанесення коагулятів (250-2500) на протязі 15-45 хвилин, в умовах загального знеболення.

Ефективність лазерного лікування при РН – 73-90%, кріокоагуляції – 50-79% за даними різних авторів. В 2002 році в м. Києві на базі Київського центру мікрохірургії ока створено Республіканський центр по лазерному лікуванню ретинопатії недоношених.

При неадекватності профілактичного лікування та розвитку тяжких рубцьових стадій РН показана реабілітаційна хірургія: ленсвітректомія, ленсзберігаюча хірургія, різні методики склерального вдавлення при відшаруваннях сітківки, з додатковим висіченням мембран і введенням силікону чи саморозширюючих газів в скловидне тіло.

Функціональні результати хірургічних втручань залишають бажати кращого. Після ленсвітректомії гострота зору рідко перевищує 0,01; в більшості випадків лише покращується характер світловідчуття, з’являється можливість слідкування за предметами біля обличчя і орієнтації в приміщенні.

Література:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 13/10/2004