Гіпертрофічна кардіоміопатія

(Hypertrophic Cardiomyopathy)

О.В. Тростянська
Лікар-генетик
Медико-генетична консультація, м. Ялта

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКП) – первинне захворювання міокарда, що характеризується дифузною або обмеженою гіпертрофією міокарда шлуночка (як правило, лівого) без розширення або з незначним зменшенням його порожнини.

Поширеність:

Частота виявлення гіпертрофічної кардіоміопатії у дорослого населення коливається в широких межах від 0,17% до 0,5-1,1%. У дитячому віці хворі на гіпертрофічну кардіоміопатію складають від 41% до 58% всіх хворих на кардіоміопатію.

Етіологія:

Захворювання генетично детерміноване, передається за аутосомно- домінантним типом успадкування з високою пенетрантністю та різною експресивністю. Серед хворих переважають особи чоловічої статі – до 70%. Відомо понад 50 мутацій у локусах генів, що контролюють структуру й функції скоротливих білків міокарду. Генні мутації зачіпають найчастіше ген β-важких ланцюгів міозину, ген серцевого тропоніну, ген α-тропоміозину та ген білка С, який зв’язує міозин.

Ген β-важких ланцюгів міозину кодує 30% всіх білків серця. Мутації цього гену виявляють у 30-50% сімейних випадків гіпертрофічної кардіоміопатії. Ген локалізований на 14 хромосомі.

Ген серцевого тропоніну–Т – кодує синтез 5% білків міофібрил. Відомо 8 мутацій цього гену, локалізованого на першій хромосомі. Виявляють у 15% сімей з гіпертрофічною кардіоміопатією. Клінічною особливістю цього типу ГКП є помірна гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, але високий ризик раптової смерті.

Ген α-тропоміозину кодує синтез близько 5% білків міофібріл. Ген локалізований на 15 хромосомі. Мутацією цього гена обумовлено 5% випадків сімейної гіпертрофічної кардіоміопатії, яка характеризується частим приєднанням дилатації лівого шлуночка, рефрактерної серцевої недостатності, раптової серцевої смерті.

Ген міозин-зв’язуючого білка С локалізований на 11 хромосомі. Дуже рідко його мутації є причиною гіпертрофічної кардіоміопатії.

Таким чином, гіпертрофічна кардіоміопатія – захворювання генетично гетерогенне. У розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії істотну роль відіграють й інші фактори. Ангіотензин–перетворюючий фермент: монозиготи по мутації цього гену мають високий вміст ангіотензину-2, що стимулює гіпертрофію кардіоміоцитів; надмірний вплив катехоламінів, порушення вивільнення й поглинання кальцію (Са) саркоплазматичним ретікулумом з підвищенням внутріклітинної концентрації Са, – фактори, що сприяють гіпертрофії міокарду.

Класифікація:

Існує декілька класифікацій гіпертрофічної кардіоміопатії. Всі вони групуються на клініко-анатомічному принципі.

Табл. 1. Робоча класифікація за О.А. Мутаф’яном:

Патанатомія:

Маса серця збільшена. Виражена гіпертрофія міокарду лівого шлуночку: товщина стінки перевищує 13-15 мм. Гіпертрофія міокарду може бути симетричною й асиметричною. Асиметрична форма зустрічається значно частіше – до 95%. Як правило, виявляється потовщеною верхня частина міжшлуночкової перетинки (60-95%), рідше – верхівка, ще рідше – серединношлуночкова частина. Характерно, що відношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини задньої стінки лівого шлуночку більше 1,3. Кардіоміоцити збільшені, деформовані, хаотично розташовані. Вихровий хід волокон може спостерігатися й при інших захворюваннях серця, але при гіпертрофічній кардіоміопатії вираженість цієї ознаки максимальна. Ядра в кардіоміоцитах збільшені, ексцентрично розташовані, зі світлим “вінцем”. Рясні грубі прожилки сполучної тканини оточують м’язові клітини або їх пучки.

Клініка, діагностика:

Гіпертрофічна кардіоміопатія формується антенатально, але перші ознаки захворювання можуть бути виявлені як у новонародженого, так і в зрілому віці. За даними Оводової Н.Ф. (1984), сімейні форми частіше виявляються до 15 років, а спорадичні – пізніше 25 років.

Багато хворих протягом тривалого часу почувають себе задовільно, ведуть активний спосіб життя, дозволяють собі підвищені фізичні навантаження.

Найбільш характерними для гіпертрофічної кардіоміопатії є скарги на біль в області серця, серцебиття, непритомність, запаморочення, задишку, які виникають після фізичних і психоемоційних навантажень.

Больовий синдром спостерігається у третини хворих, має ниючий, колючий характер у загрудинній ділянці, не зникає від прийому коронаролітиків.

Задишка – одна із ранніх скарг. З’являється спочатку після фізичного навантаження, а потім й у спокої. Синкопальний синдром зустрічається у 10-40% дорослих хворих (Амосова О.Н., 1999), у 26-80% хворих дітей і підлітків (Леонтьєва І.В. 2000). Провокується фізичними й психоемоційними навантаженнями. Частота коливається від поодиноких епізодів протягом життя до щоденних випадків.

Аритмічний синдром спостерігається у 32-45% хворих. Проявляється серцебиттям, відчуттями перебоїв у роботі серця. Частіше виявляють порушення ритму, рідше – провідності. У дітей порушення ритму бувають рідше, ніж у дорослих.

Електрокардіографічні зміни більш ніж у 60% хворих виявляються перш за все ознаками гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, гіпертрофії міжшлуночкової перетинки (30-50%). За наявності мітральної регургітації й перевантаження лівого передсердя часто фіксується Pmitrale. Часто спостерігають шлуночкову екстрасистолію, суправентрикулярну тахікардію. Характерним для гіпертрофічної кардіоміопатії є феномен WPW (Вольфа-Паркінсона-Вайта). Прогностично несприятливим, через можливість раптової смерті, є виявлення подовженого інтервалу QT. Багаторічні катамнестичні спостереження за дітьми з порушенням ритму (G. Muller, 1992) при гіпертрофічній кардіоміопатії показали, що у 50% аритмія асоціюється з раптовою смертю. У 1/3 хворих з необструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії може не бути істотних змін на електрокардіографії.

Систолічний шум може бути виявлений випадково або у зв’язку зі скаргами на біль в серці. Він є раннім симптомом захворювання і, фактично, складається з двох різних шумів: перший на верхівці, тривалий, з проведенням в ліву аксилярну ділянку, другий – мінливого характеру, з відривом від першого тону, краще вислуховується в 3-4 міжребер’ї зліва від грудини. На фонокардіограмі шум систоли має ромбоподібну форму, розташований в першій половині систоли або мезосистоли, не доходить до другого тону.

Одним із важливих діагностичних методів є еходоплерокардіографія. Основні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії при цьому дослідженні:

• потовщення стінки лівого шлуночка більше 13-15 мм;
• збільшення співвідношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини задньої стінки лівого шлуночка більше 1,3-1,5;
• зменшення порожнини лівого шлуночка;
• мітрально-септальний контакт;
• раннє або середньосистолічне прикриття стулок аортального клапану;
• субаортальний градієнт тиску більше 20 мм. рт. ст.

Диференційна діагностика:

Схожість гіпертрофічної кардіоміопатії з рядом вроджених вад серця та інших серцево-судинних захворювань обумовлена загальними клінічними проявами у вигляді больового синдрому, синкопи, систолічним шумом, гіпертрофією лівих відділів серця, порушенням ритму.

Перебіг захворювання:

Перебіг може бути безсимптомним (але з характерними змінами на електрокардіографії, ехокардіографії), маніфестним та маломаніфестним, але з фатальним результатом.

Лікування симптоматичне, паліативне хірургічне – корекція асиметричної гіпертрофії й дефектів мітрального клапана.

Номер з каталогу МІМ:

• 115196  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 3; CMH3
• 115197  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 4; CMH4
• 188840  Titin; TTN
• 191044  Troponin I, Cardiac; TNNI3
• 608758  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 10; CMH10
• 608751  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 8; CMH8
• 192600  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic 1; CMH1

Література:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 23/07/2007