Атрезія жовчних шляхів

(Biliary Atresia)

О.А. Мельничук
Зав. відділенням патології новонароджених
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Т.Д. Загорулько
Лікар-неонатолог відділення недоношених дітей
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Визначення:

Відсутність позапечінкових чи внутрішньопечінкових жовчних протоків, а також можлива тотальна їх відсутність.

Частота:

Частота деструкції жовчних шляхів становить 1 : 10000-20000 новонароджених.

Етіологія:

За даними Б.Х. Лендіга (1974) вважають, що більша частина випадків атрезії жовчних шляхів є наслідком перенесеного гепатиту (інфекційний гепатит А, В, С, Д, Е), цитомегалії, герпесу, краснухи, ентеровірусів, реовірусів ІІ типу, лістерії. В деяких випадках виникнення вади розвитку жовчних шляхів зумовленно дією неблагоприємних неінфекційних факторів на зачаток печінки на 4-8 тижні внутрішньоутробного життя. Часто у таких дітей наявні вади розвитку інших органів (частіше нирок, серця, хребта, шлунково-кишкового тракту).
Лістеріозна та реовірусна інфекція може спостерігатися в послідовних вагітностях, що зумовлює сімейні випадки біліарних атрезій (Bercoft 1972, Cunningham та Sybert 1988).

Основні діагностичні критерії:

Кожна дитина при наявності холестазу в перші 3 місяці життя повинна бути обстежена на біліарну атрезію.

Клініка:

Першою ознакою атрезії жовчних шляхів є жовтяниця, часто її розцінюють як фізіологічну. У деяких хворих виражена жовтяниця виникає на 2-3 тижні життя. Характерним для холестазу є зеленкуватий відтінок шкіри через накопичування в крові білівердину.
Другою ознакою холестазу є постійно або періодично знебарвлені випорожнення. В перші дні життя або 1-2 тижні випорожнення можуть бути нормальними. Стеркобілін в калі відсутній. Сеча інтенсивно забарвлена, але уробіліну в ній немає.
Печінка збільшується і стає щільною, також збільшується селезінка, виникає розширення вен передньої черевної стінки (спочатку в верхній частині), пізніше виникають інші ознаки портальної гіпертензії.
Вже через тиждень після знебарвлених випорожнень може виникнути геморагічний синдром внаслідок дефіциту вітамін-К-залежних факторів зсідання крові.
Якщо на 1-му місяці життя дитина не виглядає дуже хворою, то на другому місяці вона стає малоактивною, погано набирає вагу.
Поступово виникають ознаки дефіциту жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, нервово – м’язові розлади, ксантоми на шкірі, а з 4-5 місяців сверблячка.
В копроцитограммі типова стеаторея. Для клінічного аналізу крові характерно наростання анемії і лейкопенії, може бути і тромбоцитопенія.
При біохімічному аналізі рівень прямого білірубіну в сироватці крові приблизно 6-10 mg%, низький рівень факторів протромбінового комплексу, гіперпротеінемія, гіпоальбумінемія, високий рівень лужної фосфатази, гіперхолестеринемія буває незавжди.
Екстрапечінковий холестаз характеризується тим, що діти народжуються з нормальною масою тіла, рано з’являються знебарвлені випорожнення, печінка щільна, нерівна.
При внутрішньопечінковій атрезії жовтяниця виникає в ті терміни, що і при позапечінковій, але знебарвлені випорожнення частіше розпочинаються не з перших днів життя. Досить повільно збільшуються розміри печінки, погіршення стану настає пізніше.
Саме для внутрішньопечінкових атрезій характерний розвиток ксантом на другому році життя.
Отже, диференційний діагноз можливий тільки після проведення додаткового обстеження: ультразвукового обстеження печінки, оперативної холангіографії, біопсії печінки, тощо.

Ускладнення:

Розвиток біліарного цирозу, недостатня кількість жиророзчинних вітамінів, порушення всмоктування жирів.

Співвідношення статі: Ч1 : Ж1-2.

Вік маніфестації: відразу після народження.

Генне картування і групи зчеплення генів: невідомі.

Лікування:

При відсутності лікування основна маса дітей гине до двох років, але протягом останніх 20 років завдяки проведенню операції портоентеростомії (по Каsаі) можливе довготривале виживання цих дітей.
Ще більшого успіху було досягнуто при пересадці печінки у випадках відсутності ефекту від операції портоентеростомії.
Операцію портоентеростомії розробив в 1959 році Kasai (Японія). Вона дозволяє досягти відтоку жовчі, що значно покращує прогноз. Ця операційна техніка застосовується в усьому світі; існують дані про віддалені наслідки такої операції (Houwen 1989, Ohi 1990, Karrer 1990, Laurent 1990, Miyano 1993). Ці дослідження показують, що довготривалий прогноз достатньо сприятливий у тих дітей, які через рік після операції знаходяться в задовільному клінічному стані. Практично всі автори підкеслюють важливість ранньої операції. Найкращі результати досягаються, якщо операцію проводять до 8-ми тижнів життя, 70% дітей виживали протягом 10-ти років. В групі дітей прооперованих в віці більше 60 днів, 10-ти річного віку досягли 27%; в віці після 90 днів – лише 11%. Не було повідомлень про успішну операцію після 140-го дня життя, тому в цьому віці повинна розглядатись можливість первинної пересадки печінки.
Серед дітей, тривалість виживання яких становила більше 10 років, у 66% стан здоров’я був задовільним, жовтяниці не відмічалось; у 18% відмічалась портальна гіпертензія; у 16% – функція печінки була значно порушена.
В більшості випадків виконують радикальне висічення всієї залишкової тканини жовчних протоків, включаючи жовчний міхур. Проксимальні жовчні протоки, які розташовані над венами, зрізають до рівня печінки. Мета такого радикального висічення – відкриття дрібних печінкових протоків, які виходять з печінки та розповсюджуються на глибину до 1 мм в фіброзну тканину під капсулою печінки. Операція закінчується накладенням анастомозу звичайної петлі тонкої кишки по Ру з межами висіченої фіброзної тканини.
Бактеріальний холангіт, який характеризується гіпертермією, та підвищенням вмісту сироваткового білірубіну, спостерігається в 40% дітей після портоентеростомії. Лікування включає призначення антибіотиків широкого спектру дії з наступною корекцією лікування за результатами посіву крові.
Портальна гіпертензія внаслідок фіброзу або цирозу печінки спостерігається у 60% дітей через 2-2,5 роки після портоентеростомії.
Без лікування лише 5% дітей доживають до 2 років.
Атрезія жовчних шляхів є найбільш частим показом до пересадки печінки у дітей.
Розробка методів пересадки сегментів органів дозволяє проводити цю операцію в дуже ранньому віці. Можливість пересадки сегмента печінки від родичів робить операцію досить доступною. Показами до пересадки печінки є: повна невдача при проведенні портоентеростомії, печінкова недостатність, недостатній відток жовчі, неконтрольована портальна гіпертензія та рецидивуючий холангіт. В даний час 3-х річне виживання хворих після пересадки печінки становить біля 75%. В сучасних умовах портоентеростомія та пересадка печінки розглядаються як взаємодоповнюючі процедури при атрезії жовчних шляхів.

Диференціальна діагностика:

В плані диференціальної діагностики з атрезією жовчних шляхів мають значення синдроми спадкової гіпоплазії жовчних ходів.
При синдромі канальцевої гіпоплазії жовчних шляхів з аутосомно-рецесивним типом успадкування, описаному Д. Аланжилем, наявні інші вади розвитку: гіпоплазія або стеноз легеневої артерії, вади хребта, нирок, тощо. Характерне обличчя з високим, дещо виступаючим лобом, глибокорозташованими очними яблуками, гіпертелоризмом, прямим носом, маленьким підборіддям з ямкою або неглибоким роздвоєнням. Типово виражена гіперхолестеринемія, гепатомегалія, спленомегалія, іноді ксантоми. В подальшому діти відстають у фізичному, психомоторному та статевому розвитку.
Існують спадкові форми холестазу у дітей перших місяців життя:

• Синдром Ман-Альфрейа, коли ахолічні випорожнення тримаються до 3-5 місяців, а потім на протязі життя ніяких відхилень від норми немає.
• Синдром Байлера, коли після епізоду холестазу в перші місяці життя в подальшому формується біліарний цироз печінки.

Дієта:

При холестазі довголанцюгові тригліцеріди засвоюються дуже погано, тоді як середньоланцюгові тригліцеріди – краще. Тому рекомендуються суміші збагачені середньоланцюговими та ненасиченими жирними кислотами (“Прогестеміл”, “Аліментом”, “Портаген”). Необхідне додаткове призначення жиророзчинних вітамінів. Дж. Хиуті та С. Деухерті (1990) рекомендують такі дози: вітамін А – 5000-25000 од на добу; вітамін Е – 25-50 од/кг на добу; вітамін К – 2,5-5,0 мг х 1-2 рази на тиждень; холекальциферол 2500-5000 од на добу.

Профілактика:

Невідома. Бажана генетична консультація.

Спеціальні рекомендації:

Рання діагностика і портоентеростомія покращують прогноз. Портоентеростомія проведена після 3-х місячного віку звичайно є безуспішною.

Номер з каталогу МІМ:

210500 Biliary Atresia, Extrahepatic; EHBA

Література:

• Cormi R, Heil CA, Karrer FM. Extrahepatic Biliary Atresia And Associated Anomalies. Am S Med Genet. 1993;45:683-693.
• Cunningham ML, Sybert VP. Idiopatic Extrahepatic Biliary Atresia. Am J Med Genet. 1988;31:421-426.
• Danesino C, Spadoni E, Buzzi A. Familial Biliary Atresia. Am J Med Genet. 1999;85:195.
• Howard ER. Surgery For Biliary Atresia. Current Paediatrics. 1995;5:28-31.
• Ісаков Ю.Ф. Абдомінальна хірургія у дітей. Москва: Медицина, 1988.
• Шабалов Н.Т. Неонатология. Санкт-Петербург, 1997.- II том.- C. 95-98.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 13/02/2004

Дивіться також:

• Інша інформація про атрезію жовчних шляхів