Роль фолієвої кислоти в запобіганні вродженим вадам невральної трубки (огляд літератури)

Існує багато літератури, де описано благотворний вплив фолієвої кислоти на здоров’я. Статті, що подані тут, були вибрані з погляду на їхню освітню цінність та користь у використанні в кампанії по застосуванню фолієвої кислоти з метою запобігання вадам невральної трубки (ВНТ).

Дослідження Медичної Науково-дослідницької Ради (США), що наводиться нижче, було одним з перших рандомізованих інвазивних досліджень, метою якого було продемонструвати, що фолієва кислота у дозі 4 мг на добу може запобігти повторним випадкам ВНТ. Дослідження проводилось серед жінок, які мали попередню вагітність плодом з ВНТ. У цій групі жінок ризик мати дитину з ВНТ є принаймні в 10 разів вищий за той самий ризик у загальній популяції. В цьому дослідженні встановлено, що вживання фолієвої кислоти знизило ризик повторних випадків на 72%. Це дослідження стало підгрунтям для існуючих рекомендацій жінкам, які мали попередню вагітність плодом з ВНТ, вживати 4 мг фолієвої кислоти заздалегідь, до настання вагітності.

Група досліджень вітамінів Медичної Науково-дослідницької Ради. Запобігання вадам невральної трубки: результати досліджень вітамінів Медичної Науково-дослідницької Ради. “Ланцет” 1991; 338:131-7.

В 33 центрах семи країн було проведено рандомізоване подвійно-сліпе дослідження, метою якого було визначити, чи може вживання фолієвої кислоти (одного з вітамінів групи В) чи суміші з семи інших вітамінів (А, D, B1, B2, B6, C та нікотинаміду) у приблизний термін запліднення запобігти виникненню ВНТ (аненцефалії, spina bifida, спинномозкової кили). Всього 1817 жінок, які мали великий ризик вагітності плодом з ВНТ, були випадково розподілені на чотири групи, а саме: 1) ті, що вживали фолієву кислоту; 2) ті, що вживали інші вітаміни; 3) ті, що приймали фолієву кислоту у поєднанні із іншими вітамінами; 4) ті, що не приймали ні фолієвої кислоти, ні полівітамінів. 1195 жінок мали вагітність, за результатом якої визначалась наявність у плоду чи у дитини ВНТ. У 27 випадках було встановлено ВНТ – 6 у групі жінок, які приймали фолієву кислоту та 21 у трьох інших групах. Встановлено, що захисний ефект дорівнював 72% (відносний ризик – 0,28, 95% довірчий інтервал 0.12-0.71). Застосування інших вітамінів не дало достатньої захисної дії (відносний ризик – 0,80, 95% довірчий інтервал 0.32–1.72). Умови дослідження не дозволили виявити нешкідливість додавання фолієвої кислоти, визначити рідкісні чи слабкі несприятливі ефекти. Зараз можна впевнено рекомендувати вживання фолієвої кислоти до настання запліднення всім жінкам, які мали уражену вагітність. До того ж, необхідно вжити заходів щодо гарантування наявності у харчовому раціоні всіх жінок, які можуть народжувати дітей, достатньої кількості фолієвої кислоти.

Наступне дослідження (Czeizel та Dudas) було рандомізованим контрольованим дослідженням. Воно продемонструвало можливість запобігання першого випадку ВНТ за допомогою полівітамінів, що містять 0.8 мг (800 мкг) фолієвої кислоти. Це дослідження у поєднанні з раніше проведеними нерандомізованими дослідженнями з використанням меншої кількості фолієвої кислоти дозволило розробити рекомендації Служби Громадського Здоров’я Сполучених Штатів щодо вживання всіма жінками, які можуть народжувати, не менше як 0.4 мг (400 мкг) синтетичної фолієвої кислоти щодня, починаючи принаймні за місяць до настання вагітності.

Czeizel АК, Dudas I. Запобігання першого випадку ВНТ за допомогою периконцепційного додавання вітамінів. N. Engl. J. Med. 1992; 327:1832-5.

Ризик повторних випадків ВНТ зменшується у жінок, які приймають у периконцепційному періоді фолієву кислоту чи полівітаміни, що містять фолієву кислоту. У якій саме мірі додавання фолієвої кислоти може знизити кількість випадків ВНТ, що трапляються вперше, домо.

МЕТОДИ

Провели рандомізоване контрольоване дослідження з периконцепційного додавання полівітамінів з метою визначення ефективності цього лікування у зниженні випадків ВНТ, що виникали вперше. Жінки, які планували вагітність (у більшості випадків першу), були відібрані випадково, щоб отримувати одну таблетку вітамінного додатку (містить 12 вітамінів, що включали 0.8 мг фолієвої кислоти; 4 мінерали; 3 мікроелементи) чи щоб отримувати щоденно додаток з мікроелементів (містив мідь, цинк, магній та дуже малу дозу вітаміну С) щоденно протягом принаймні одного місяця до зачаття та до настання дати другого відсутнього менструального періоду чи пізніше.

РЕЗУЛЬТАТИ

Вагітність була підтверджена у 4753 жінок. Наслідки вагітності (з урахуванням випадків коли плід або дитина мали ВНТ чи вроджені вади) були відомі у 2104 жінок, які отримували вітамінні додатки та у 2052 жінок, які отримували мікроелементні додатки. Вроджені вади значно переважали в групі, що отримувала мікроелементні додатки, у порівнянні з групою, що отримувала вітаміни (відповідно 22.9 на 1000 випадків; 13.3 на 1000 випадків, Р = 0.02). У групі, що отримувала мікроелементні додатки, було виявлено 6 випадків ВНТ. У групі, що отримувала вітаміни, не було виявлено випадків ВНТ (Р = 0.029). Переважання випадків розщеплення губи з чи без розщеплення піднебіння не було відмічене.

ВИСНОВКИ

Периконцепційне вживання вітамінів зменшує кількість випадків ВНТ, що трапляються вперше.

Визнаючи, що зміни у поведінці можуть бути важкими, кампанії з покращання громадського здоров’я часто користуються іншими підходами для пропаганди здоров’я та запобігання захворювань. Іншим дешевим методом збільшення споживання фолієвої кислоти в США, що не потребує зміни поведінки, є додавання фолієвої кислоти до широковживаних жінками дітородного віку харчових продуктів. За аналізом цінового прибутку, що його виконав Romano з співавторами, базуючись на очікуваному числі випадків ВНТ, що їх виникненню запобігли протягом року, збагачення зернових продуктів фолієвою кислотою до рівня, що існує на сьогодні (140 мкг/100 г хліба, сухого сніданку та інше), заощадить 94 млн. доларів США. Розпочате у 1998 році етикетування всіх зернових продуктів як “збагачених” передбачає кількість фолієвої кислоти принаймні у 140 мкг/100 г продукту. Автори припускають, що у майбутньому збагачення в більш високих концентраціях – 350 мкг/100 г, допоможе заощадити 252 млн. доларів США.

Romano PC, Waitzman NJ, Scheffler RM, PI RD. Збагачення зернових продуктів фолієвою кислотою: економічний аналіз. Am. J. Public Health 1995; 85:667-76.

Метою цього дослідження було порівняння економічних витрат та прибутку від збагачення зернових продуктів фолієвою кислотою, що проводиться задля запобігання ВНТ.

МЕТОДИ

Був виконаний аналіз витрат-прибутку, що базувався на населенні США, використовуючи підхід людських ресурсів, щоб оцінити витрати, пов’язані з ВНТ, що їх можна запобігти.

РЕЗУЛЬТАТИ

Найкращий очікуваний прибуток становить 94 млн. доларів США при слабкому збагаченні (140 мкг/100 г зернового продукту) та 252 млн. доларів США при високому рівні збагачення (350 мкг/100 г). Співвідношення прибутку до вартості оцінюється як 4,3:1 для слабкого рівня та 6,1:1 для високого рівня.

ВИСНОВКИ

Уникнення ВНТ за допомогою економічних заходів, збагачення зернових продуктів фолієвою кислотою в США можуть принести відчутний економічний прибуток. Ми можемо мати чисті надприбутки замість очікуваних через вартість витрат на ВНТ. Ми можемо мати чистий прибуток, більший за очікуваний, якщо вартість неврологічних ускладнень, що пов’язані з недостатністю В12 буде перевищувати наші припущення.

До Інституту Медицини за вирішенням складних питань часто звертаються законодавчі та виконавчі гілки федеральних властей. Нещодавно група фахівців з фолатів та інших вітамінів групи В підготувала звіт Інституту, що поданий нижче. Члени групи переглянули дані, що мають відношення до впливу вітамінів групи В на здоров’я, включаючи їхню роль у зменшенні ризику ВНТ. Керуючись цим глибоким оглядом опублікованої літератури, було рекомендовано жінкам, які можуть народжувати, приймати 0.4 мг (400 мкг) синтетичної фолієвої кислоти щодня у формі полівітамінних додатків чи збагачених зернових продуктів додатково до звичайного споживання харчових фолатів. Було зроблено висновки, що біозасвоєння фолатів з їжі становить 60%.

Інститут Медицини. Посилання до харчового вживання тіаміну, рибофлавіну, ніацину, вітаміну В6, фолатів, вітаміну В12, пантотенової кислоти, біотину та холіну. Washington, D.C. National Academy Press, 1998.

Ці рекомендації комісії експертів Інституту Медицини також співпадають з рекомендаціями служби Громадського Здоров’я США. …Всі жінки дітородного віку, які спроможні вагітніти, повинні вживати 0.4 мг фолієвої кислоти щодня… Оскільки в усіх дослідженнях, що показали ефективність профілактики фолієвою кислотою, використовувалась синтетична фолієва кислота, наші рекомендації є такими, що всі жінки дітородного віку, які спроможні вагітніти, повинні вживати 0.4 мг синтетичної фолієвої кислоти щоденно додатково до споживання харчових продуктів багатих на фолати та фолієву кислоту.