Досвід діагностики та лікування хворих на фенілкетонурію, виявлених по програмі скринінгу

(Phenylketonuria Diagnosis and Treatment)

Наталія Афанасьєва
кандидат медичних наук
завідуюча Кримським республіканським медико-генетичним центром

Фенілкетонурія (ФКУ) – захворювання обміну амінокислоти фенілаланіну, при якому у хворих розвивається розумова відсталість, судомний синдром, зміни з боку шкіри з аутосомно-рецесивним типом наслідування. На Україні ця хвороба зустрічається з частотою 1 на 8000 новонароджених, в Криму 1:7375, згідно даних Київського медико-генетичного центру (МГЦ) 1:6000 новонароджених.

Хвороба вперше описана Феллінгом в 1934 році, її патогенез активно вивчався в 50-60-х роках ХХ століття. Ервісом в 1947 році було показано, що біохімічні порушення пов’язані з дефіцитом ферменту фенілаланінгідроксилази (ФАГ). В 1961 році Гатрі запропонував мікробіологічний інгібіторний тест, який дозволив широко проводити скринінг новонароджених в пологових будинках. В 1953 році Биккель розробив основний принцип терапії ФКУ – обмеження фенілаланіну (ФА) в раціоні хворих (дієтотерапія). В 70-х роках почались дослідження молекулярної основи ФКУ. В 1984 році був картований ген ФАГ на 12 хромосомі, тепер молекулярно-генетичне обстеження хворих та носіїв гену стало широко впроваджуватися в практичну охорону здоров’я.

До основних принципів лікування ФКУ відносяться:

• початок лікування до настання клінічних проявів, тобто практично з 1,5-2 місяців життя дитини;
• дієта з низьким вмістом протеіну та з вживанням спеціальних сумішей (замінників білка) без ФА;
• постійна корекція дієтотерапії під контролем визначення ФА в сироватці крові;
• постійне дотримання дієти до закінчення пубертатного періоду.

Розглянемо детальніше ці принципи:

1. Ранній початок терапії означає проведення скринінгової програми в пологових будинках. Без чітко налагодженого скринінгу отримати добрих результатів в лікуванні ФКУ неможливо. Автономна Республіка Крим відноситься, напевно, до небагатьох регіонів України, де програма скринінгу новонароджених на виявлення ФКУ з 1989 року не припинялася ні на один день. Досвід проведення скринінгу показує, що хоча його правила і є добре відомі і закріплені наказом № 77 МОЗ України, існує ряд ключових моментів, на які потрібно звернути особливу увагу.

По-перше, дуже важливо контролювати час забору крові, в іншому випадку можливі псевдонегативні результати. В нашій практиці був такий випадок: до медико-генетичного центру (МГЦ) звернулась сім’я з дитиною 8 місяців життя зі скаргами на затримку психомоторного розвитку. При обслідуванні був виявлений рівень ФА крові 20 мг%. Виявилось, що дитина була обстежена за скринінг-програмою і в зразку крові, отриманому з пологового будинку, ФА не перевищував 2 мг% (дані аналізу були ретроспективно перевірені в Криворізькому медико-генетичному центрі). В цьому випадку причиною низького рівня ФА у хворого на ФКУ в пологовому будинку став забір крові на 1-2 день життя, коли дитина ще не отримала достатньої кількості грудного молока. В літературі також зустрічаються описи випадків псевдонегативних результатів; більшість авторів вважають, що поодинокі випадки пропуску ФКУ при скринінгу можливі саме за рахунок технічних помилок під час забору крові. Тому на бланку із зразком крові обов’язково повинні стояти дві дати: пологів та забору крові.

Інший необхідний момент при проведенні скринуючої програми – це її максимальне охоплення. З 1992 року ми розпочали облік забору крові у новонароджених в пологових будинках по прізвищах. При відсутності зразка крові дитини, її забір здійснюється за місцем проживання чи у відділеннях стаціонарів для новонароджених, якщо дитина переводиться туди до 4-го дня життя. Такий облік новонароджених дозволяє прослідкувати за кожною дитиною, що забезпечує охоплення скринінгом до 98-99% дітей.

Дуже важливим виявляється і час, що його займає верифікація діагнозу. При позитивному тесті сім’я викликається в Кримський МГЦ для повторного тестування і уточнення діагнозу. Все це повинно бути зроблене до 1,5-2 місяців життя, в протилежному випадку програма втрачає сенс. Для прискорення процесу виклику сім’ї ми використовуємо телефонограми в поліклініку за місцем проживання сім’ї і письмові повідомлення на домашню адресу батьків.

Своєрідним контролем якості проведення масового скринінгу новонароджених є пізнє виявлення хворих на ФКУ. В Криму випадків пізнього виявлення з 1993 року не було.

2. Призначення дієти. Найскладнішим моментом є первинний прийом сім’ї із нововиявленою хворою дитиною. Дуже важливо встановити контакт з батьками, добитися того, щоб вони повірили лікарю і стали неухильно дотримуватись усіх його рекомендацій. Переконати мати відлучити дитину від груді і почати дозоване годування спеціальними сумішами буває дуже важко. Тому з метою адаптації і матері і дитини ми радимо госпіталізувати дітей із підтвердженим діагнозом ФКУ у відділення патології новонароджених, де можна підібрати адекватну дієтотерапію під оперативним контролем рівня ФА сироватки крові. Останнім часом жителям навколишніх регіонів (м. Сімферополь і Сімферопольський район) при доброму контакті з сім’єю ми призначаємо дієту амбулаторно, щоб уникнути внутрішньолікарняної інфекції у відділенні для новонароджених.

Усім хворим на ФКУ призначається дієта із застосуванням білкових гідролізатів чи амінокислотних сумішей, що забезпечують концентрацію ФА сироватки крові до 4-6 мг%. Завдання лікаря навчити матір правильному розрахунку дієти. Для цього ми даємо роздруковані методичні рекомендації з розрахунку дієти з таблицями вмісту білків, жирів, вуглеводів та калорій в харчових продуктах. Незалежно від наявної суміші схема призначення дієти є загальною:

1. Визначення загальної добової потреби в білку (згідно таблиць).
2. Підрахунок допустимої кількості ФА на добу (згідно таблиць).
3. Визначення допустимої кількості білка за рахунок натуральних продуктів.
4. Визначення кількості білка за рахунок суміші.
5. Розрахунок кількості суміші на добу.
6. Розрахунок усього добового раціону.

Розглянемо розрахунок дієти для двомісячної дитини вагою 5 кг.

1. Загальний білок на добу: 2,2 х 5 = 11 г/доб.
2. ФА на добу: 60 х 5 = 300 мг/доб.
3. Білок натуральних продуктів на добу: 300 : 50 = 6 г/доб.
4. Білок суміші на добу: 11 – 6 = 5 г/доб.
5. Кількість суміші на добу: (5 х 100) : кількість білку в 100 г сухого продукту суміші.

Різні суміші мають свій вміст білка: “PKU 1-mix” – 10,3 г, “Лофеналак” – 15 г. Якщо ваша дитини буде отримувати “Лофеналак”, то на добу їй буде потрібно біля 33 г суміші.

Стандартне розведення суміші вказане на кожній банці. Така кількість відповідає 300 г на добу.

Крім суміші дитина повинна отримати і натуральні продукти. У двомісячному віці – це грудне молоко. Молоко необхідно зціджувати і давати дозовано згідно розрахунку. В таблицях знаходимо, що в 100 г жіночого молока міститься 1,2 г білка. Ми можемо дати 6 г. Складаємо пропорцію: 1,2 г – 100 г; 6 г – х г. Х = 600 : 1,2 = 500 г молока/доб. Проводимо корекцію об’єму спожитої їжі з врахуванням кількості годувань. Непогано також провести підрахунок калорій, жирів та вуглеводів.

Якщо дитина знаходиться на штучному вигодовуванні, то натуральним продуктом для неї буде та дитяча суміш, яку вона отримує. Всі складові частини, як правило, написані на банці.

В подальшому корекція дієти здійснюється з обов’язковим визначенням рівня ФА 1 раз на тиждень до 1 року життя, а потім 1 раз на місяць до 3 років та 1 раз на квартал дітям, які старше 3 років.

З віком вводяться прикорми у звичайні терміни, але завжди з вираховуванням по таблиці вмісту в продуктах білка. При правильному розрахунку дієти із своєчасною корекцією на вік і вагу застосування будь-яких лікарських препаратів непотрібне.

При лікуванні ФКУ постійно приходиться розраховувати дієту вручну, хоча вже давно існують програми розрахунку по віку і вазі, з врахуванням натуральних продуктів та з меню – раскладкою на кожен день.

При диспансерному нагляді за хворими з ФКУ треба мати на увазі наступне: рівень ФА крові може коливатися з різних причин. Так, він підвищується при будь-яких інтеркурентних захворюваннях, іноді при прорізуванні зубов, а також через природні коливання обміну. Багато лікарських препаратів підвищують ФА, наприклад, група ноотропів, судинні засоби. Треба пам’ятати що забір крові на ФА проводиться натщесерце, інакше цифри будуть невірними.

Завжди і батьки і лікарі задають питання про щеплення: чи не є ФКУ протипоказом для щеплення? Ні, не є. Протипокази при лікованій ФКУ такі ж, як і для всіх. Єдиним зауваженням є те, що від щеплень треба утриматись, доки твердо не встановився рівень ФА крові, а також під час будь-яких порушень дієти з підвищенням ФА.

До якого віку треба притримуватись дієти? Це питання завжди вирішується індивідуально, в залежності від толерантності дитини до ФА. Однак, практика говорить, що до закінчення пубертатного віку дієти потрібно притримуватись навіть найменш ураженим дітям.

Дотримання усіх вище наведених правил гарантує здоровий інтелект у дитини. У наших хворих, які почали лікування до 2-х місяців життя, інтелект відповідає віку у 70% випадків. Затримка розвитку була в сім’ях, де батьки не дотримувались дієти, не приїздили на консультацію і контроль ФА.

Треба пам’ятати, що крім класичної ФКУ чи ФКУ1 є атипові форми, пов’язані з дефектами гену не ФАГ, а інших ферментів, так звані ФКУ2, ФКУ3 и ФКУ4. Ці захворювання лікуються інакше, але одразу їх розпізнати практично неможливо.

Тому ми в своїй роботі форму захворювання оцінюємо через кілька місяців після початку лікування, а остаточно – в 1 рік з врахуванням стану розвитку хворого, динаміки рівня ФА. В нашій практиці був випадок атипової форми захворювання, очевидно, ФКУ3.

Крім ФКУ є ще стан, який називають гіперфенілаланінемією (ГФА), коли рівень ФА не перевищує 10 мг%. Рішення про призначення дієтотерапії приймається індивідуально для кожної дитини, хоча найчастіше, застосування білкових гідролізатів не є необхідним.

В сім’ях, де є хворі на ФКУ, проводиться медико-генетичне консультування та молекулярно-генетичне обслідування з метою ідентифікації мутації гену, що викликав захворювання. При повторній вагітності проводиться пренатальна діагностика ФКУ у плода.

Номер з каталогу МІМ:

261600 Phenylketonuria; PKU

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

Дивіться також:

• Продукти з низьким вмістом фенілаланіну
• Низькобілкові продукти харчування (ФКУ) виробництва Польщі
• Кулінарні рецепти для осіб з низькофенілаланіновою дієтою
• З досвіду лікування фенілкетонурії при пізній діагностиці в Одеському ММГЦ
• Фенілкетонурія (інформація для спеціалістів)
• Фенілкетонурія (інформація для батьків)