(HIV and AIDS in Pregnancy)

Євгенія Ларіончик
Молодший науковий співробітник
Інституту геронтології АМН України

Центр контролю та профілактики захворюваності (CDC) зараз радить усім службам охорони здоров’я рекомендувати всім вагітним жінкам проходити обов’язкове консультування та добровільне тестування на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), який викликає синдром набутого імунодефіциту (СНІД). В США більш ніж 15 000 дітей віком до 13 років, інфікованих ВІЛ, отримали вірус переважно від матерів ще внутрішньоутробно або під час пологів. Більш ніж 8 000 дітей вже захворіли на СНІД, і багато з них померли. Дослідження, проведене в 1994 році за державної підтримки, показало, що лікування ВІЛ-інфікованої жінки під час вагітності може значно зменшити ризик інфікування майбутньої дитини. Це означає, що жінки, які дізналися, що вони хворі на СНІД або ВІЛ-інфіковані, зараз мають змогу отримати лікування і захистити своїх майбутніх дітей.
З того часу, як таке лікування стало досить поширеним, кількість дітей, що заразилися ВІЛ від матерів, значно зменшилася. Згідно даних CDC, кількість дітей, що отримали вірус від матерів внутрішньоутробно або під час пологів, знизилася на 47% за період між 1992 та 1996 роками.

Що таке ВІЛ/СНІД?

ВІЛ – це є вірус імунодефіциту людини (синдром набутого імунодефіциту), що викликає СНІД. Після того, як ВІЛ потрапляє у кров людини, організм починає виробляти спеціальні захисні білки – антитіла, які намагаються знищити вірус. Якщо аналіз крові визначає присутність цих антитіл, людина вважається “ВІЛ-позитивною”, але вона не обовязково хвора на СНІД. “ВІЛ-позитивна” особа інфікована вірусом і може передати його іншим. Навіть без лікування СНІД розвивається у таких людей за 10 чи більше років. Організм людини, хворої на СНІД, нездатний ефективно боротися з захворюваннями і таким чином є більш вразливим до інфекцій, певних типів злоякісних пухлин та інших станів, що є серйозною загрозою для життя.
ВІЛ може розповсюджуватись статевим шляхом, при користуванні зараженими медичними шприцами або голками для татуювання; також ВІЛ-позитивна жінка може заразити свою дитину під час вагітності, пологів або годування груддю. Стан дитини в такому випадку визначається як “перинатальне ВІЛ-інфікування”.

Наскільки поширене ВІЛ-інфікування серед вагітних жінок та їх дітей?

Кількість ВІЛ-інфікованих зараз зростає швидше серед жінок, ніж серед чоловіків. Приблизно 1 з 625 вагітних жінок у США є носієм ВІЛ. Якщо не лікувати майбутніх матерів, від 15 до 30% немовлят, швидше за все, отримають вірус під час вагітності, пологів або годування груддю. В 1993 році в Сполучених Штатах народилося біля 1620 інфікованих дітей.
Результати досліджень дозволяють вважати, що, принаймні, в половині випадків вірус передається дитині від матері в кілька останніх тижнів вагітності або під час пологів. Для жінок з більшою кількістю вірусних часток в крові ризик передати вірус своїм дітям є дещо вищим.

Яким чином більшість жінок інфікуються ВІЛ?

До найбільш поширених шляхів інфікування жінок ВІЛ належать: незахищений (без презервативу) статевий акт з ВІЛ-інфікованим чоловіком та використання інфікованих шприців чи голок. Згідно даних CDC за 1997 рік, 44% жінок, хворих на СНІД, вживали наркотики шляхом ін’єкцій, 39% мали статеві зносини з чоловіками з груп ризику щодо ВІЛ або навіть достеменно ВІЛ-інфікованими, і 4% отримали інфіковану кров у лікарняних умовах під час переливання. Для решти жінок чинники ризику не були визначені.
Статевий контакт стає все більш поширеним шляхом інфікування жінок ВІЛ. Жінки вдвічі частіше заражаються шляхом гетеросексуального контакту (з партнером протилежної статі), ніж чоловіки. Дослідження дозволяють вважати, що жінкам у порівнянні з чоловіками для розвитку СНІДу потрібна менша доза вірусу.
До групи ризику щодо інфікування ВІЛ статевим шляхом належать: жінки, у чиїх партнерів протилежної статі спостерігається статева поведінка, що наражає їх на ризик; підлітки та молоді дівчата, що мають багато статевих партнерів; жінки з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом (гонореєю, сифілісом, трихомоніазом і т.ін.).

Хто повинен пройти тест на ВІЛ?

Спеціалісти наполягають на тому, щоб всі жінки, які були в контакті з людиною – носієм ВІЛ або предметами, що могли бути інфіковані, повинні пройти консультування та тестування перед спробою завагітніти. В ідеалі, всім жінкам слід знати свій ВІЛ-статус до запліднення. Жінкам, які не пройшли тест на ВІЛ до зачаття, слід запропонувати консультування та добровільне тестування в період вагітності.
Попереднє консультування та добровільне тестування є дуже важливими, бо якби усі жінки з груп високого ризику проходили таке обстеження, можна було б раніше встановити діагноз ВІЛ-інфікування у більш ніж половині випадків. Всім чоловікам та жінкам, що належать до нижчеперерахованих груп ризику, слід подумати про те, щоб пройти обстеження на ВІЛ. До груп ризику щодо ВІЛ-інфікування належать особи, які:

• Вживали наркотики ін’єкційним шляхом або мали контакт зі шприцами та голками з немедичних причин.
• Мали чи мають статевого партнера, що є ВІЛ-позитивним, вживає наркотики ін’єкційним шляхом, є бісексуалом (має ще партнерів своєї статі),страждає на гемофілію (спадкову нездатність крові до зсідання) чи інші розлади, що потребують переливання крові або її продуктів.
• Мали незахищені статеві зносини, особливо з багатьма партнерами.
• Отримували переливання крові або її препаратів у період між 1977 та 1985 роками.
• Страждають чи страждали на інші захворювання, що передаються статевим шляхом (гонорею, сифіліс, трихомоніаз та ін.).

Чи може лікування запобігти ВІЛ-інфікуванню та розвитку СНІДу у дітей ВІЛ-інфікованих матерів?

Дослідження, проведене в 1994 році Національним Інститутом Здоров’я США (NIH), показало, що призначення специфічного препарату, який зветься АЗТ (азидотимідин, зідовудин), ВІЛ-позитивній вагітній жінці та її дитині одразу після народження зменшувало ризик передачі вірусу до немовляти на 2/3. Після лікування АЗТ лише 8% дітей заразилися ВІЛ від інфікованих матерів в порівнянні з 25% дітей, матері яких не отримували препарату.
Ані в жінок, ані в їхніх дітей після лікування не спостерігалося ніяких значних побічних ефектів – тільки у декількох з тих немовлят, що отримували препарат, відмічалася легка анемія (недокрів’я), яка зникла після відміни ліків. Результати досліджень показують, що діти, які отримали препарат, протягом періоду до 3-х років життя розвивалися нормально.
Згідно даних 1994 року, у досліджуваної групи ВІЛ-позитивних жінок не було ознак захворювання на СНІД, незважаючи на те, що вони не приймали до того АЗТ. Проведені з того часу дослідження показали, що АЗТ також є ефективним засобом запобігання зараженню дітей не тільки від ВІЛ-інфікованих, але й від хворих на СНІД матерів, включаючи тих, що приймали АЗТ до настання вагітності.
Центр контролю та профілактики захворюваності (CDC) зараз рекомендує прийом АЗТ всім ВІЛ-позитивним вагітним жінкам. Деякі з жінок, хворих на СНІД, можуть приймати інші ліки, що допомагають організму боротися з вірусом – наприклад, інгібітори протеаз, але ще невідомо, чи здатні вони запобігти інфікуванню дитини і наскільки вони безпечні для неї. Проте, ці препарати можуть дуже сприятливо вплинути на стан самої вагітної жінки. Майбутня мати, що хворіє на СНІД або є ВІЛ-інфікованою, потребує індивідуального підходу з боку лікарів, детального визначення стану її здоров’я і обговорення можливого ризику та користі від вживання противірусних ліків в період вагітності. Однак, якщо вагітна жінка вже приймає кілька противірусних препаратів, серед них обов’язково повинен бути АЗТ як єдиний засіб, здатність якого запобігати інфікуванню дитини доведена.
Лікар може також рекомендувати інші заходи для захисту плода. Якщо відомо, що жінка ВІЛ-інфікована чи хвора на СНІД, він може уникати застосування певних методик, що сприяють контакту між плодом та материнською кров’ю протягом вагітності чи пологів – наприклад, амніоцентезу та інших процедур, при яких пошкоджуються навколоплідні оболонки.
Також лікар може порадити жінці не годувати дитину груддю.
Дані дослідження, проведеного в 1998 році французькими вченими, та спонсорований NIH огляд міжнародного досвіду свідчать про те, що застосування планового кесарського розтину (до початку пологів) може зменшити ризик передачі ВІЛ від інфікованої матері, що під час вагітності приймала АЗТ, до дитини. Ці результати (які є первинними і ще потребують підтвердження) показали, що тільки від 1% до 2% жінок цієї групи передали ВІЛ своїм дітям.

Які ознаки СНІДу у немовлят?

При народженні ВІЛ-інфіковані діти виглядають здоровими, але приблизно у 20% з них впродовж першого року життя виникають ознаки СНІДу, а до 4-річного віку настає смерть. У решти ознаки захворювання переважно з’являються до 6 років життя.
Діти, хворі на СНІД, часто страждають на інфекційні захворювання – такі як менінгіт (запалення оболонок головного та спинного мозку). В зв’язку з тим, що вірус пошкоджує мозкову тканину, особливо у зовсім маленьких дітей, у багатьох з них спостерігається затримка розвитку. Діти повільно ростуть і набирають вагу, а також часто страждають на проноси.
В 1998 році CDC рекомендував для всіх ВІЛ-інфікованих дітей схему лікування, що складалася з трьох специфічних препаратів. До схеми можуть бути включені АЗТ та споріднені з ним ліки, а також інгібітори протеаз. Дослідження показують, що таке комбіноване лікування уповільнює прогрес хвороби і збільшує Переважна більшість дорослих хворих на СНІД страждають від так званих опортуністичних інфекцій – таких, що рідко зустрічаються у людей з неушкодженою імунною системою. Хворій дитині більше загрожують інфекції, викликані поширеними в навколишньому середовищі бактеріями. Але рання діагностика, часті подальші обстеження та лікування можуть запобігти виникненню інфекцій чи зменшити важкість їх перебігу.
Однією з опортуністичних інфекцій, поширених серед хворих на СНІД (як дорослих, так і немовлят), є пневмонія (запалення легень), викликана мікроорганізмом з назвою Pneumocystis carinii, або пневмоцистна пневмонія. Нерідко вона є першим СНІД-асоційованим захворюванням, що виникає у хворих дітей, і є основною причиною їх смерті на першому році життя. CDC рекомендує лікарям проводити профілактичне лікування кожного немовляти від ВІЛ-позитивної матері – навіть якщо діагноз ВІЛ-інфікування чи СНІДу в дитини ще не встановлений. Лікування рекомендується починати з 3-4 тижнів життя, застосовуючи препарати, що допоможуть запобігти специфічній пневмонії. (Якщо аналіз крові показує, що дитина є ВІЛ-негативною, лікування припиняється).
ВІЛ-інфіковані діти повинні отримати всі звичайні щеплення, що роблять і здоровим дітям, а також деякі додаткові. Проте застосування вакцини проти вітряної віспи не рекомендується. ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД дітям краще робити ін’єкційні щеплення вбитою вакциною проти поліомієліту, ніж давати живу вірусну вакцину у вигляді крапель для внутрішнього вживання – описані кілька випадків захворювання щеплених таким чином дітей на поліомієліт. Також таким дітям слід щорічно робити щеплення проти грипу, починаючи з 7-місячного віку, а у 2 роки вони повинні отримати щеплення пневмококовою вакциною проти пневмонії.

Де можна отримати консультацію та пройти тестування на ВІЛ?

Лікар, що здійснює медичний нагляд за жінкою (гінеколог, фахівець з планування сім’ї), може запропонувати їй отримати попередню консультацію та пройти добровільне тестування на ВІЛ у даній лікувальній установі або звернутися до місцевого пункту анонімного обстеження на СНІД.

Яких заходів може вжити вагітна жінка для того, щоб запобігти інфікуванню ВІЛ?

Жінкам до запліднення та в період вагітності слід уникати контакту з усіма можливими джерелами ВІЛ-інфекції, а саме:

• голками, лезами чи іншими предметами, що можуть бути забруднені кров’ю інфікованої особи;
• сексуальних стосунків з інфікованими особами. Якщо у жінки є сумніви стосовно ВІЛ-статусу партнера, правильне застосування презервативів допоможе запобігти зараженню СНІДом та іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 15/02/2002

(Waardenburg Syndrome)

Оксана Миколаївна Масняк
Лікар-генетик
Рівненського обласного медико-генетичного центру
Рівненського обласного клінічного лікувально-діагностичного центру імені Віктора Поліщука

Включення:

• Синдром Клейна-Ваарденбурга.

Виключення:

• Шкірний альбінізм без глухоти;
• Шкірний альбінізм з глухотою;
• Синдром Вогта-Коянагі;
• Синдром Ваарденбурга-Шаха.

Основні діагностичні критерії:

Телекант, частковий альбінізм, глухота.

Ознаки:

Найчастіше зустрічаються телекант, широке виступаюче перенісся, зрощені брови, гетерохромія райдужки, нейросенсорна втрата слуху внаслідок гіпоплазії Кортієвого органа, біле пасмо волосся над лобом, ділянки депігментації на шкірі і очному дні. Іноді відмічаються птоз, виступаюча нижня щелепа, розщілина піднебіння чи високе піднебіння, невеликі скелетні деформації або вади серця. Патологія кінцівок включає гіпоплазію кистей і м’язів, обмеження рухомості ліктьових, променевозап’ястних і міжфалангових суглобів, злиття окремих кісток зап’ястя і плесна.

Класифікація:

Виділяють 3 клінічні типи:

• тип І (WS I, МІМ 193500) – наявне латеральне зміщення медіального кута ока, мутація локалізована в ділянці 2q35;
• тип ІІ (WS II, МІМ 193510) – відсутнє латеральне зміщення медіального кута ока, мутація локалізована в ділянці 3p12.3-p14.1;
• тип ІІІ (WS ІІІ, синдром Ваарденбурга-Клейна, МІМ 148820) – наявні дефекти верхніх кінцівок, мутація локалізована в ділянці 2q35.

Асоційовані вади:

Страбізм, сплощений фільтр, атрезія стравоходу, анальна атрезія, додаткові хребці і ребра, дефекти закриття невральної трубки, сколіоз, мультикістозна ниркова дисплазія, відсутність піхви і яєчників.

Дані обстежень:

• ДНК-діагностика – виявлення характерних мутацій;
• при аудіологічному обстеженні у більшості хворих з двостороннім порушенням слуху підтверджений симетричний характер аудіограм І типу.

Диференційний діагноз:

Шкірно-очний альбінізм без глухоти, шкірно-очний альбінізм з глухотою.

Етіологія:

Аутосомно-домінантний тип успадкування з варіабельною експресивністю і неповною пенетрантністю.

Частота виникнення:

1 на 4000 живонароджених. Порушення слуху мають 20-25% носіїв патологічного гена. Серед дітей з вродженою глухотою частка пацієнтів з синдромом Ваарденбурга складає 2-5%.

Ризик для сибсів: 50%.

Ризик для потомства: 50%.

Співвідношення між статями: Ч1 : Ж1.

Патогенез глухоти:

Зниження слуху при даному синдромі вроджене, пов’язане з атрофією Кортієвого органу.

Вік прояву:

Діагноз може бути встановлений в періоді новонародженості. Біле пасмо волосся, що появилося при народженні, може зникнути до 3 місяців і знов з’явитись в ранньому дитинстві.

Прогноз:

• для життя: сприятливий, погіршується при наявності супутньої патології;
• для розвитку: може бути затримка мовного розвитку або німота;
• для працездатності: може бути знижена внаслідок глухоти або супутньої патології.

Ускладнення: сенсоневральна глухота.

Профілактика: медико-генетичне консультування.

Лікування: симптоматичне.

Номер з каталогу МІМ:

193500 Waardenburg Syndrome, Type 1; WS1

Література:

• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- C.52.
• Birth Defects Compendium. D. Bergsma (ed.). Second Edition. New York, 1979:1078-1079.
• Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM. Syndromes of the Head and the Neck. 4th edition. Oxford University Press. 2001:561-565.
• Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformations. 6th edition. W.B. Sauders Company. Philadelphia. 2005:278.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 14/10/2010

(Townes-Brocks Syndrome)

О.В. Григор’єва
Клінічний ординатор кафедри акушерства і гінекології № 1
Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського

Синоніми:

• Ренально-аурикуло-анально-радіальний синдром (Renal-ear-anal-radial syndrome);
• Rear syndrome;
• Атрезія ануса з аномаліями руки, ноги і вуха (Anus, imperforate, with hand, foot and ear anomalies);
• Нейросенсорна глухота з атрезією ануса та гіпоплазією великих пальців рук (Deafness, sensorineural, with imperforate anus and hypoplastic thumbs);
• Брахіо-ото-ренально-подібний синдром (Branchiootorenal-like syndrome, included);

Історична довідка:

Townes і Brocks у 1972 році вперше описали синдром у чоловіка та п’яти із семи його дітей, які мали такі вади розвитку, як атрезія ануса, трьохфалангові великі пальці, інші аномалії розвитку рук і ніг (зрощення і відсутність деяких кісток плюсни, додатковий великий палець на руці), а також звисаючі вуха і нейросенсорну глухоту. [2]

Симптоми:

• вади розвитку прямої кишки: аноректальна атрезія і стеноз прямої кишки зустрічаються з однаковою частотою.[1,8,9] Також мають місце ректовагінальні та ректопромежинні нориці; [2]
• аномалії вушних раковин та глухота: варіанти патології вушних раковин досить різноманітні: це їх дисплазії, гіпоплазія, преаурикулярні вирости, підвищена складчастість верхньої закрутки, рідше атрезія зовнішніх слухових ходів. У деяких випадках – нейросенсорна глухота; [1,2,15]
• вади дериватів променевої кістки: звичайно у виді роздвоєного чи трьохфалангового 1 пальця, преаксіальної полідактилії кистей. Рентгенологічно відзначають медіальне відхилення дистальної фаланги першого пальця, псевдоепіфізи п’ясткових кісток, злиття ряду кісток зап`ястя (трикутної і гачкоподібної), відсутність кісток зап`ястя (трикутної та гачкоподібної). [1,2,16] Також спостерігаються вади розвитку кісток ступні: виступаючі дистальні кінці латеральних кісток плюсни, відсутність чи гіпоплазія третього, клинодактилія п`ятого пальців ступні; [2]
• патологія нирок і сечоводів: гіпоплазія, дистопія нирок, атрезія чи стеноз сечовивідних шляхів, уровезикальний рефлюкс. [1,2,17,18,19]
• iнтелектуальний розвиток, як правило, не порушений.

Асоційовані вади:

• затримка розумового розвитку;
• мікроцефалія;
• мікротія;
• преаурикулярна ямка;
• вади серця;
• атрезія дванадцятипалої кишки;
• кісти яєчників;
• виступаючий промежинний шов;
• гіпоспадія;
• синдактилія 2-3 і 3-4 пальців руки.

Аномалії пальців ступні включають: клинодактилію п`ятого пальця, відсутність чи гіпоплазію третього пальця, синдактилію третього і четвертого пальців. [2,6,8,12]

Диференційний діагноз:

Необхідно проводити диференційний діагноз із VATER асоціацією. Лише при наявності принаймні трьох основних ознак (патологія прямої кишки, нирок, вушних раковин і трифаланговий перший палець чи преаксіальна полідактилія) і відсутності вад серця чи атрезії стравоходу можна поставити діагноз синдрому Таунса-Брокса у спорадичному випадку. Хворі з асоціацією VATER народжуються мертвими чи гинуть у перші дні після народження, у той час, як у хворих із синдромом Таунса-Брокса прогноз для життя сприятливий. Для асоціації VATER не характерні сімейні випадки.
Для синдрому FG не характерні аномалії вушних раковин і полідактилія, але спостерігається розумова відсталість, не властива синдрому Таунса-Брокса. Синдром FG успадковується як Х-зчеплена ознака. [1]

Етіологія:

Синдром Таунса-Брокса пов’язаний з мутацією в гені SALL1 – ген фактора випадкової транскрипції (OMIM 602218) на хромосомі 16q12.1.
Синдром Таунса-Брокса був діагностований у дитини з двома окремими реципрокними транслокаціями між 5 і 16 хромосомами. [14]

Тип успадкування:

Аутосомно-рецесивний. Характерний широкий поліморфізм клінічних проявів у різних членів родин. [1,2,3,4,7,20]

Частота виникнення:

Синдром зустрічається досить рідко, описано понад 50 хворих. [1,2]
За даними Martiner-Frias [11] частота синдрому Таунса-Брокса складає 0,42 випадки на 100000 новонароджених.

Співвідношення статей: Ч1 : Ж1.

Патогенез:

Buck A., Kispert A., Kohlhase J. [7], вивчаючи експресію гена SALL1 на ранніх етапах ембріогенезу у дослідах на мишах, встановили, що вона є найбільш вираженою у мозку та кінцівках. Інші шляхи дії гена включають нирки, очне яблуко, серце, статевий пагорб. Таким чином, експресія SALL1 значною мірою впливає на ті структури, що вражаються при синдромі Таунса-Брокса у людини. Продуктом гена SALL1 є білок (р140) (zinc-finger-protein), який, імовірно, є фактором транскрипції. [5,10,13]

Історія хвороби/прогноз:

З синдромом Таунса-Брокса частіше народжуються зі зниженою масою тіла.

Дитинство:

Незважаючи на велику кількість вад розвитку, прогноз для життя сприятливий.

Номер з каталогу МІМ:

107480 Townes-Brocks Syndrome; TBS.

Література:

1. Лазюк В.И. Тератология человека: руководство для врачей.- 2-е изд.-М, Медицина.- 1991.- 479c.
2. Smith’s recognizable patterns of malformation/ Kenneth Lyons Jones. -5 th ed. 1997:260-261.
3. Ma Y, Chai L, Cortez SC, Stopa EG, Steinhoff MM, Ford D, Morgan J, Maizel AL. SALL1 expression in the human pituitary-adrenal/gonadal axis. J.Endocrinol 2002 Jun;173(3):437-48.
4. Netzer C, Rieger L, Brero A, Zhang CD, Hinzke M, Kohlhase J, Bohlander SK. SALL1, the gene mutated in Townes-Brocks syndrome, encodes a transcriptional repressor which interacts with TRF1/PIN2 and localizes to pericentromeric heterochromatin. Hum Mol Genet 2001 Dec 15;10(26):3017-24.
5. Ma Y, Singer DB, Gozman A, Ford D, Chai L, Steinhoff MM, Hansen K, Maizel AL. Hsal 1 is related to kidney and gonad development and is expressed in Wilms tumor. Pediatr Nephrol 2001 Sep;16(9):701-9.
6. Surka WS, Kohlhase J, Neunert CE, Schneider DS, Proud VK. Unique family with Townes-Brocks syndrome, SALL1 mutation, and cardiac defects. Am J Med Genet 2001 Aug 15;102(3):250-7.
7. Buck A, Kispert A, Kohlhase J. Embryonic expression of the murine homologue of SALL1, the gene mutated in Townes–Brocks syndrome. Mech Dev 2001 Jun;104(1-2):143-6.
8. Salerno A, Kohlhase J, Kaplan BS. Townes-Brocks syndrome and renal dysplasia: a novel mutation in the SALL1 gene. Pediatr Nephrol 2000 Jan;14(1):25-8.
9. Doray B, Langer B, Stoll C. Two cases of Townes-Brocks syndrome. Genet Couns 1999;10(4):359-67.
10. Kohlhase J. SALL1 mutations in Townes-Brocks syndrome and related disorders. Hum Mutat 2000 Dec; 16(6):460-6.
11. Martinez-Frias ML, Bermejo Sanchez E, Arroyo Carrera I, Perez Fernandez JL, Pardo Romero M, Buron Martinez E, Hernandez Ramon F. The Townes-Brocks syndrome in Spain: the epidemiological aspects in a consecutive series of cases. An Esp Pediatr 1999 Jan;50(1):57-60.
12. Powell CM, Michaelis RC. Townes-Brocks syndrome. J Med Genet 1999 Feb;36(2):89-93.
13. Kohlhase J, Wischermann A, Reichenbach H, Froster U, Engel W. Mutations in the SALL1 putative transcription factor gene cause Townes-Brocks syndrome. Nat Genet 1998 Jan;18(1):81-3.
14. Serville F, Lacombe D, Saura R, Billeaud C, Sergent MP. Townes-Brocks syndrome in an infant with translocation t (5;16). Genet Couns 1993;4(2):109-12.
15. Il’ina EG, Laziuk GI. Clinical and genetic analysis of the Townes-Brocks syndrome. Tsitol Genet 1992 Jul-Aug;26(4):32-5.
16. Kotzot D, Lorenz P, Bieber A, Grobe H. Townes-Brocks syndrome. Case report and review of the literature. Monatsschr Kinderheilkd 1992 Jun;140(6):343-5;26(4):32-5.
17. Cohen MM Jr, Rollnick BR, Kaye CI. Oculoauriculovertebral spectrum: an updated critique.Cleft Palate. J 1989 Oct;26(4):276-86.
18. de Vries-Van der Weerd MA, Willems PJ, Mandema HM, ten Kate LP. A new family with the Townes-Brocks syndrome. Clin Genet 1988 Sep;34(3):195-200.
19. Monteiro de Pina-Neto J. Phenotypic variability in Townes-Brocks syndrome. Am J Med Genet 1984 May;18(1):147-52.
20. Ferraz FG, Nunes L, Ferraz ME, Sousa JP, Santos M, Carvalho C, Maroteaux P. Townes-Brocks syndrome. Report of a case and review of the literature. Ann Genet 1989;32(2):120-3.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 14/03/2003

М.М. Масльонкіна
Лікар-генетик
міжрайонного медико-генетичного кабінету
Джанкойської ЦРЛ

Етіологія:

Strathdee та інші (1992) вказали, що є принаймні 4 різних гени, які можуть призвести до розвитку синдрому панцитопенії Фанконі (ПФ). Carcia-Higuera та інші (2001) показали, що до розвитку гематологічних і клінічних проявів синдрому ПФ призводить порушення внутрішньоклітинних механізмів репарації. Timmers та інші (2001) визначили, що FANCD ген містить 44 екзона.

Генне картування:

Ген картований на Зр25.5 хромосомі.

Тип спадкування: аутосомно-рецесивний.

Діагноз:

Мінімальні діагностичні ознаки: панцитопенія, дефекти променевої кістки, гіперпігментація. ПФ виявляється в дітей у віці від 4 до 10 років, характеризується, крім аплазії кісткового мозку і панцитопенії, також низкою соматичних і метаболічних порушень: затримкою зросту, дефектами формування кістяка, мікроцефалією, гіпогонадизмом, гіпоплазією нирок, аміноацидурією, глюкозурією, гіперпігментацією шкіри. Зміни показників крові часто менш виражені, ніж при ідіопатичній формі апластичної анемії. Спостерігається схильність до розвитку гострого лейкозу.

Аномалії, що найчастіше зустрічаються при ПФ:

• гематологічні порушення: панцитопенія – анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія; пойкілоцитоз, анізоцитоз, ретикулоцитопенія, лейкемія;
• кісткові аномалії (41%): гіпо- чи аплазія великого пальця (78%), дефекти променевої кістки (15%), гіпо- чи аплазія кисті;
• гіперпігментація шкіряних покривів (64%), особливо в пахвинній і пахвовій ділянках;
• низький зріст, часто з народження (56%);
• мікроцефалія (25-43%);
• розумова відсталість (25%);
• аномалії очей (41%): птоз вік, страбізм, ністагм, мікрофтальмія;
• аномалії сечостатевої системи (20-44%): гіпоплазія нирок, подвоєний сечовід, гіпоспадія, мікропеніс, крипторхізм.

Рідкісні аномалії:

• інші вади кістяка (22%): вроджений вивих стегна, аномалії ребер, клишоногість, що сполучається із широкими проксимальними фалангами, різна довжина кінцівок, кіфози, синдактилія;
• глухота (15%);
• аномалії шлунково-кишкового тракту (14%): атрезія ануса, атрезія дванадцятипалої кишки, трахеостравохідна нориця з/чи без атрезії стравоходу, кільцеподібна підшлункова залоза, незавершений поворот кишечнику, обструкція кишечнику та перемички дванадцятипалої кишки;
• аномалії серцево-судинної системи: вади серця (13%);
• аномалії центральної нервової системи (8%): гідроцефалія, відсутність мозолистого тіла, закритий дефект нервової трубки, вада розвитку Арнольда-Кіарі та/чи один шлуночок.

Лабораторні дані:

Гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концентрація гемоглобіну може падати до 20-30 г/л), лейкопенія (нейтропенія з відносним лімфоцитозом) і тромбоцитопенія, іноді до повного зникнення тромбоцитів в крові. Анемія частіше нормохромна і макроцитарна (швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ) 94 мкм, відзначається приблизно в 60-65% хворих), число ретикулоцитів знижене. Вміст заліза в сироватці крові нормальний чи підвищений, насичення трансферину близько до 100%. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглобіну і еритропоетину (оскільки продукція еритроцитів різко знижена, то або існує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до нього нечуттєвий), ШЗЕ звичайно збільшена до 40-60 мм/ч. При пункційній біопсії кісткового мозку одержують малу кількість чи відсутність клітин з ядрами (мієлокаріоцитів). При гістологічному дослідженні відзначають заміщення гемопоетичної тканини жировою тканиною. Однак навіть якщо біопсію роблять у різних місцях, то вона не відбиває стану усього кісткового мозку: на аутопсії часто виявляють острівці кровотворення (регенерації), що містять двоядерні і багатоядерні еритроїдні клітини, серед значно спустошеного кісткового мозку.

Історія захворювання:

Більшість дітей народжуються з малою масою, часто виникають дихальні розлади. Гіперпігментація шкіри з’являється на першому році життя, частіше в ділянці геніталій, пахвинних ділянках. Поява кровоточивості, блідості і приєднання інфекції звичайно відбувається між 5 і 10 роками, хоча панцитопенія виникає в ранньому дитячому віці.

Glanz, Frazer, Gianpientro та інші відзначали варіабельність клінічних проявів синдрому Фанконі. Так, 25% обстежених хворих із ПФ не мали дизморфічних особливостей, характерних для цього захворювання, у них були тільки гематологічні порушення (анемія). В інших випадках вік початку гематологічних зрушень коливався від 7 до 31 року, але були характерні дизморфічні ознаки. Було проаналізовано ряд випадків захворювання. З них 35% хворих померли до 13 років життя, більшість з них (120 випадків) – від вроджених вад, 49 дітей – від кісткових порушень, 37 – від ускладнень при лікуванні, після трансплантації і 34 від геморагічного синдрому чи синдрому гострої лейкемії.

Діагноз і диференціальний діагноз:

Апластичну анемію припускають при зниженні в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів (панцитопенія). Диференціальну діагностику треба проводити з гострим лейкозом і В12-дефіцитної анемією. Важливе значення має стернальна пункція: при виявленні гіперплазії еритроцитарного паростка апластична анемія виключається. Якщо збільшені в кількості еритроїдні елементи мають морфологічні риси мегалобластів, то ймовірна наявність у хворого В12-дефіцитної анемії. Але при цьому необхідно мати на увазі і можливість еритромієлозу. Присутність у кістковомозковому пунктаті великої кількості бластних клітин, свідчить про гострий лейкоз. Одержання при пункції збідненого матеріалу ще не може бути розцінене як вказівка на аплазію кісткового мозку, тому що така картина буває і при гострому алейкемічному лейкозі. Для уточнення діагнозу роблять трепано-біопсію кістки; зменшення активного кровотворного кісткового мозку і збільшення жирової тканини підтверджують діагноз апластичної анемії.

Апластичну анемію необхідно диференціювати і з імунною периферичною цитопенією. Для діагностики імунної цитопенії мають значення виявлення збільшеної селезінки, позитивні проби Кумбса чи агрегат-гаммаглютаційна проба, нормальна кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку.

Відмежування апластичної анемії від пароксизмальної нічної гемоглобінурії і гемолізінових форм аутоімунної гемолітичної анемії ґрунтуються на відсутності при апластичній анемії ознак внутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитозу, збільшення селезінки.

Крім того, апластичну анемію Фанконі необхідно диференціювати із синдромом тромбоцитопенії з відсутністю променевої кістки, при якому в крові знижується тільки рівень тромбоцитів. При синдромі Фанконі знаходять множинні випадкові поломки хромосом.

Популяційна частота: невідома.

Співвідношення статей: Ч > Ж.

Лікування і прогноз:

Лікування спрямоване на корекцію цитопенічного синдрому і кістково-мозкової недостатності, а також на боротьбу з ускладненнями. Спочатку скасовують усі лікарські засоби, до яких у хворого є індивідуальна підвищена чутливість і які можуть бути причетні до розвитку анемії. При важкій анемії проводять замісні трансфузії відмитих еритроцитів, при вираженій тромбоцитопенії і геморагіях – переливання тромбоцитарної маси (краще від одного донора).
При інфекційних ускладненнях застосовують антибіотики широкого спектру дії.
Найбільш перспективним методом лікування апластичної анемії є трансплантація алогенного сумісного по НLА-антигенам кісткового мозку. Трансплантація кісткового мозку показана особам молодого віку, особливо з важкими, прогностично несприятливими формами хвороби, якщо рівень тромбоцитів нижче 20 х 1012 г/л, нейтрофілів менш 0,5 х 109/л, кількість ретикулоцитів після корекції менше 1% і число клітин кісткового мозку менше 25% від загального обсягу. Трансплантація при наявності придатного донора повинна бути ранньою, коли алоімунізація внаслідок замісної терапії ще невелика. У випадках неможливості трансплантації, починають спробу лікування преднізолоном у високих дозах (60-80 мг/доб), при відсутності ефекту в невеликих дозах, в основному з гемостатичною метою.
У певної кількості хворих (за деякими даними, більш ніж у половини) може бути успішною спленектомія (у зв’язку з видаленням органа, що виробляє антитіла). Спленектомія показана при менш важких формах хвороби, відсутності великої кровоточивості й ознак сепсису. Ефект настає через 2-5 місяців після операції, але кровоточивість звичайно зменшується відразу. Після спленектомії проводять лікування анаболічними гормонами (неробол по 20 мг/доб, анаполан по 200 мг/доб протягом півроку).
Для лікування апластичної анемії, застосовують також антилімфоцитарний глобулін. За даними закордонних авторів, використання антилімфоцитарного глобуліну ефективно в 40-50% хворих, що дозволяє рекомендувати його на ранніх етапах лікування. За досвідом вітчизняних гематологів, антилімфоцитарний глобулін доцільно призначати після спленектомії (при її неефективності як підкріплювальну терапію). Кролячий і козячий антилімфоцитарний глобулін вітчизняного виробництва уводять внутрівенно по 120-160мг 10-15 разів.

Профілактика:

Проводиться пренатальна і постнатальна діагностика цього захворювання. Виявляється висока частота хромосомних порушень (при додаванні в лімфоцити периферичної крові та в культуру кліток амніотичної рідини диспоксібутана).

Номер з каталогу МІМ:

227650 Fanconi Anemia; Complementation Group A; FANCA
607139 Fanca Gene; FANCA
300514 Fanconi Anemia, Complementation Group B; FANCB
227645 Fanconi Anemia, Complementation Group C; FANCC
605724 Fanconi Anemia, Complementation Group D1; FANCD1
227646 Fanconi Anemia, Complementation Group D2; FANCD2
600901 Fanconi Anemia, Complementation Group E; FANCE
603467 Fanconi Anemia, Complementation Group F; FANCF

Література:

• Donahue SL, Campbell C. A DNA double strand break repair defect in Fanconi anemia fibroblasts. J Biol Chem. 2002 Nov 29;277(48):46243-7.
• Garcia-Higuera I, Taniguchi T, Ganesan S, Meyn MS, Timmers C, Hejna J, Grompe M, D’Andrea AD. Interaction of the Fanconi anemia proteins and BRCA1 in a common pathway. Mol Cell. 2001 Feb;7(2):249-62.
• Hejna JA, Timmers CD, Reifsteck C, Bruun DA, Lucas LW, Jakobs PM, Toth-Fejel S, Unsworth N, Clemens SL, Garcia DK, Naylor SL, Thayer MJ, Olson SB, Grompe M, Moses RE. Localization of the Fanconi anemia complementation group D gene to a 200-kb region on chromosome 3p25.3. Am J Hum Genet. 2000 May;66(5):1540-51.
• Houghtaling S, Timmers C, Noll M, Finegold MJ, Jones SN, Meyn MS, Grompe M. Epithelial cancer in Fanconi anemia complementation group D2 (Fancd2) knockout mice. Genes Dev. 2003 Aug 15;17(16):2021-35.
• Nakanishi K, Taniguchi T, Ranganathan V, New HV, Moreau LA, Stotsky M, Mathew CG, Kastan MB, Weaver DT, D’Andrea AD. Interaction of FANCD2 and NBS1 in the DNA damage response. Nat Cell Biol. 2002 Dec;4(12):913-20.
• Timmers C, Taniguchi T, Hejna J, Reifsteck C, Lucas L, Bruun D, Thayer M, Cox B, Olson S, D’Andrea AD, Moses R, Grompe M. Positional cloning of a novel Fanconi anemia gene, FANCD2. Mol Cell. 2001 Feb;7(2):241-8.
• Whitney M, Thayer M, Reifsteck C, Olson S, Smith L, Jakobs PM, Leach R, Naylor S, Joenje H, Grompe M. Microcell mediated chromosome transfer maps the Fanconi anaemia group D gene to chromosome 3p. Nat Genet. 1995 Nov;11(3):341-3.

Переглянуто: к.м.н. Наталія Олексіївна Афанасьєва 24/02/2004

(Cockayne Syndrome)

Людмила Миколаївна Зайцева
Лікар-неонатолог
Волинського обласного дитячого територіального
медичного об’єднання

Синдром Коккейна (CS) є рідкісним генетичним захворюванням, що успадковується по аутосомно-рецесивному типу і проявляється у 1/4 дітей від практично здорових батьків. Зустрічається приблизно 1 : 100000 народжених живими незалежно від етнічних груп.
Вперше описаний в 1946 році Е.А. Коккейном після десятирічного спостереження 2-х сибсів з карликовістю, атрофією сітківки, глухотою. CS характеризуєтся кахектичним нанізмом, затримкою розвитку при народженні, розумовою відсталістю, мікроцефалією, інтракраніальними кальцифікатами, неврологічною симптоматикою, дегенерацією сітківки, пониженням слуху, підвищеною чутливістю шкіри до світла.

Класифікація:

• Коккейна синдром тип І, або “класичний” (CS I).
• Коккейна синдром тип ІІ (CS II), або COFS (церебро-окуло-фаціальний синдром) і Пена-Шойкера тип ІІ.
• Коккейна синдром тип ІІІ (середня форма) – CS III.
• Коккейна синдром з пігментною ксеродермою (ХP-CS).
• Коккейна синдром тип А (СSA).
• Коккейна синдром тип В (CSB).

СS тип І характеризується нормальним пренатальним розвитком із наступним його порушенням протягом перших 2-х років життя. Хвороба прогресує у вигляді зменшення ваги, зросту, обводу голови нижче від нормальних показників на 5 персентилей. Відмічається зниження зору, слуху, наростають порушення функцій центральної та периферичної нервової системи. Смерть наступає протягом першої чи другої декади.
CS тип ІІ або “вроджений”. Характерна недостатність зросту з малими або вираженими змінами нервової системи. Мають місце вроджені катаракти та інші структурні зміни очей, а також контрактури спини (кіфоз, сколіоз), суглобів. Пацієнти помирають протягом 7-ми років.
СS тип ІІІ є найбільш рідкісним і характеризується переважно нормальним зростом і розвитком, хоча має характерну симптоматику CS, яка проявляється значно пізніше при збереженому високому інтелекті.
ХP-CS характеризується дерматитами у вигляді плямистої висипки на обличчі, також присутні ознаки CS, такі як затримка розумового розвитку, спастика, низькорослість, гіпогонадизм, але без скелетної дисплазії, характерний лицьовий фенотип CS (великі вуха, “пташиний” тонкий ніс, запалі очі, прогнатизм, демієлінізація білої речовини нервової системи з кальцифікатами головного мозку. Пацієнти з XP мають фенотип подібний до фенотипу CS із мутацією в ERCC6 гені. Стверджують, що хворі з клінічними ознаками CS, але з раком шкіри та пігментною ксеродермою відносяться до XPB, XPD і XPG (складових груп подібних по біохімічним характеристикам).

Діагностика:

CS виставляється на підставі клінічних ознак в класичних варіантах, а в неординарних випадках оцінюється по репаративній функції ДНК фібробластів чи лімфобластів шкіри. Проведення цих тестів можливе на базі сучасних клінічних лабораторій, де вивчається синтез протеїнів, що приймають участь в транскрипції та репарації, комплементації ДНК, аналізі мутації 2-х генів, які відповідають за CS, ERCC6 (хромосома локус 10g 11) і ERCC8 (хромосома локус 5). Мутації в ERCC6 спричиняють CSВ, що зустрічається у 75% випадків. Мутації в ERCC8 викликають CSA, що спричиняє захворювання у 25%. Характерне зниження імуноглобуліну А, рівень гормонів щитовидної залози знижений незначно, Т-лімфоцити і лімфоцити змішаних функцій в нормі (свідчить про старіння імунної системи), гіперінсулінемія, гіперліпідемія.

Пренатальна діагностика:

Пренатальна діагностика базується на аналізі репаративної ДНК в клітинах плода під впливом ультрафіолетового опромінення (УФО). Амніоцентез проводять в 16-18 тижні гестації.

Етіологія: аутосомно-рецесивний тип успадкування.

Патогенез:

Лейкодистрофія, як результат дефіцита ензимів, що беруть участь в репарації клітинної ДНК відповідно до уражень, які виникають під впливом УФО або інших хімічних мутагенів.

Патоморфологія:

Сегментарна демієлінізація білої речовини нервової системи. Дифузна проліферація астроцитів, омертвіння нейрофібрил.

Клініка:

Тип І.

Неврологічна симптоматика:

• мозочкова дисфункція у вигляді атаксії, тремора;
• гідроцефалія;
• розумова відсталість;
• мікроцефалія;
• спастика з перевагою гіпертонуса згиначів.

Офтальмологія:

• помутніння рогівки;
• енофтальм;
• пігментна дегенерація сітківки;
• атрофія зорових нервів;
• катаракта;
• ністагм;
• страбізм.

Шкіра:

• фоточутливі дерматити (плямиста висипка, рубці, атрофія епідерміса).

Риси обличчя:

• “старий” страдницький вигляд;
• відсутність підшкірної клітковини;
• великі вуха, тонкий ніс, прогнатизм;
• впалі очі, зайве волосся.

Скелет:

• зменшення зросту;
• кахексія;
• прогресуючий горб (кіфоз);
• контрактури великих суглобів;
• відносно довгі кінцівки.

Інші прояви:

• глухота;
• множинний карієс;
• хвороби нирок.

Тип ІI.

• Пренатально недостатній розвиток (вага при народженні 1540-2550 г).
• Вроджена мікроцефалія.
• Незначна гідроцефалія.

Прогноз:

• Смерть в І-ІІ триместрі протягом 1-го року життя (CS тип І).
• Смерть в перші 7 років (CS тип ІІ).

Диференційна діагностика:

• прогерія;
• синдром Секкеля;
• синдром Блума;
• синдром Дубовіца;
• лепречаунізм.

Номер з каталогу МІМ:

216400 Cockayne Syndrome, Type A; CSA
133540 Cockayne Syndrome, Type B; CSB
610651 Xeroderma Pigmentosum B/Cockayne SyndromE (ХPB-CS)
278780 Xeroderma Pigmentosum, Type G/Cockayne Syndrome (ХPG-CS)
278760 Xeroderma Pigmentosum, Type F/Cockayne Syndrome (ХPF-CS)

Література:

• Lehmann AR. Three complementation groups in CS. Mutat Res 1982;106:347-356.
• Lehmann AR et al. Prenatal diagnosis of CS. Lancet 1982;I:486-488.
• Otsuka F, Robbins JG. The CS. An inherited multisystem disorder with cutaneous photosensitivity and defective repair of DNA. Am J Dermatopathol 1985;7:387-392.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 24/09/2002

О.Ф. Буга
Лікар-генетик
Шепетівської ЦРЛ

Перші описи захворювання належать німецькому дерматологу А. Rothmund (1868) та австралійському дерматологу М. Thomson (1923).

Синоніми хвороби:

• синдром атрофічної пойкілодермії та катаракти;
• атрофічний телеангіоектатичний дерматоз із катарактою;
• ретикулярна атрофічна пойкілодермія.

Основні діагностичні критерії:

• пойкілодермія;
• катаракта;
• гіпогонадизм.

Популяційна частота: невідома. Описано понад 200 випадків захворювання.

Співвідношення статі: Ч<Ж.

Тип успадкування: аутосомно-рецесивний.

Клінічна симптоматика:

Найбільш постійною ознакою синдрому Ротмунда-Томсона є ураження шкіри у вигляді прогресуючої еритеми. Початкові прояви змін шкіри відмічаються уже в перші місяці після народження дитини. Як правило, вони локалізуються на обличчі, а пізніше на кінцівках та тулубі. Проявляються мармуровістю шкіри з вираженим судинним малюнком у вигляді червонуватих сіток. Поступово вони бліднуть і перетворюються в атрофічні смуги. Ерітематозні ділянки чергуються з гіпер- та депігментованими зонами (пойкілодермія). Згодом розвивається атрофія шкіри, рубці, м’які тканинні контрактури.

Іншим кардинальним симптомом є зонулярна катаракта, яка зустрічається більш як у 50% випадків. Катаракта, як правило, двобічна. Може бути вроджена, або розвивається на першому десятилітті життя (найчастіше у віці 4-8 років).

Часто зустрічаються гіпертрихоз, рання сивина, алопеція або раннє облисіння, гіпоплазія потових та сальних залоз, дистрофія нігтів, рідкі брови та вії, аж до їх повної відсутності: гіперкератоз долонь та підошв. Дещо рідше спостерігаються ожиріння, місяцеподібне обличчя, акромікрія (зменшені в розмірах кисті та стопи), короткі пальці, адонтія.

Ендокринні порушення включають гіпогеніталізм, слабкий розвиток вторинних статевих ознак, гіпоплазію яєчок, аменорею.

Як правило, діти мають затримку фізичного розвитку за рахунок зниження соматотропної функції гіпофіза (при проведенні гормональних досліджень часто виявляли нульові значення гормону росту як у базальних пробах, так і після тесту з клофеліном).

Інтелект у більшості випадків нормальний, проте іноді спостерігається незначне зниження рівня нервово-психічного розвитку.

Схильні до розвитку злоякісних пухлин, особливо остеогенних сарком.

Клінічні прояви синдрому Ротмунда – Томсона:

Гістологічне дослідження шкіри:

Виявляє атрофію епідермісу, потоншення колагенових та загибель еластичних волокон, атрофію додатків шкіри. При гіперпігментації спостерігається збільшення рівня меланіну в базальних клітинах, при депігментації – його переміщення у деякі зони дерми.

Рентгенологічне дослідження:

Часто спостерігаються епі- та метафізарні порушення осифікації, дизостози та дисплазії кісток.

Молекулярно-генетичне дослідження:

З використанням FISH-технології дозволило встановити при синдромі Ротмунда-Томсона хромосомну нестабільність із залученням 8 хромосоми.

Етіологія:

Мутація у гені RECQL4 (603780) (хеліказа), локалізованому на довгому плечі 8 хромосоми 8q 24.3, спричиняє розвиток синдрому Ротмунда-Томсона.

Прогноз для життя: в цілому сприятливий, однак щодо зору – негативний.

Лікування:

Специфічне лікування синдрому не розроблене. Рекомендується застосування загальнозміцнюючих засобів, використання анаболічних препаратів, вітамінів. Харчування хворих дітей повинно бути збалансованим за основними харчовими інгредієнтами та вітамінами. У зв’язку з низьким ростом дітей, затримкою кісткового віку, низьким рівнем соматотропного гормону перспективним є використання для лікування рекомбінантного гормону росту людини.

Диференційний діагноз:

У диференційно-діагностичний ряд включені стани, в клінічній картині яких має місце затримка росту, патологія органу зору, зміни шкіри.

Синдром Блума. Характерні низький зріст, вузьке обличчя, еритема обличчя у вигляді метелика, гіпогеніталізм, порушення пігментації у вигляді плям кольору кави з молоком. Характерною ознакою синдрому є наявність мікроцефалії, розумової відсталості, масивного носа на вузькому обличчі.

Цитогенетично при синдромі Блума виявляють підвищену частоту сестринських хроматидних обмінів в культурі лімфоцитів та фібробластів.

Синдром LEOPARD. Поряд із затримкою зросту, змінами шкіри у вигляді множинних лентиго (пігментні плями до 5 мм у розмірі з локалізацією на шиї та тулубі), типовим для цієї патології є стеноз легеневої артерії, зміни ЕКГ (ознаки порушення внутрішлуночкової провідності), гіпертелоризм очей, аномалії геніталій, глухота.

Синдром Дубовіца. Також включає низький зріст, патологію зору (блефарофімоз, короткі очні щілини), ураження шкіри (лущення шкіри в області обличчя та на згинальних поверхнях кінцівок, які часто розцінюються як екзема). Однак облігатною ознакою синдрому є прогресуюча мікроцефалія, розумова відсталість, незвичне обличчя із скошеним лобом, гіпоплазією надбрівних дуг, широким переніссям, птозом, мікрогнатією.

Синдром Коккейна. Визначає низький зріст, патологія органу зору (пігментна дегенерація сітківки, атрофія зорових нервів, гіпоплазія сітківки, катаракта, косоокість, ністагм), зміни шкіри у вигляді атрофії підшкірної клітковини, в результаті чого шкіра стає сухою, дряблою, тонкою. Підвищена фоточутливість шкіри приводить до розвитку еритематозного дерматиту. Наявність старечого обличчя при синдромі Кокейна, мікроцефалії, зниження слуху до повної глухоти, диспропорційно довгі кінцівки з великими стопами та кистями, затримка психічного розвитку дозволяють провести диференційну діагностику.

Номер з каталогу МІМ:

268400 Rothmund-Thomson Syndrome; RTS.

Література:

• Мордовцев В.Н. Наследственные болезни кожи. В кн.: Наследственная патология человека /Под ред. Ю.Е. Вельтищева и Н.П. Бочкова.- М.: Медицина,1992.- С.132-133.
• Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование /С.И. Козлова, Н.С. Демикова, Е.П. Семанова, О.Е. Блинникова.- Атлас-справочник.- Изд. 2-е дополн.- М.: Практика,1996.- С. 248.
• Gorlin RJ, Cohen MM, Jr., Hennekam RCM. Syndromes of the head and neck. 4th ed. 2001:593-595.
• Jones KL. Smith’s recognizable patterns of human malformation. 5th ed. 1997:148.

Переглянуто: Наталія Зимак-Закутня 25/06/2003

(Silver Russel Syndrome)

Д.Р. Ахмеджанова
Інформаційний спеціаліст
Хмельницького ОМНІ-Центру

Вперше синдром Сільвера-Рассела був описаний Сільвером та його колегами у 1953 році, а згодом у 1954 році Расселом. Перші ознаки були виявлені у дітей із характерним обличчям, малою вагою при народженні, асиметрією та затримкою росту.

Як часто зустрічається даний синдром?

У літературі описано понад 400 пацієнтів із різними проявами захворювання. Таким чином частота виникнення цього синдрому за даними різних авторів коливається в межах від 1 випадку на 3000 до 1 випадку на 100000.

Що таке синдром Сільвера-Рассела?

Основним проявом є затримка росту. У пацієнтів спостерігається внутрішньоутробна затримка росту, проблеми із харчуванням, або постнатальна затримка росту, що може бути спричинена недостатнім розвитком кісток у ранньому дитинстві. Також затримка росту спостерігається у підлітковому віці, а остаточний зріст все одно нижчий за нормальний. Клінічні ознаки у старших дітей та дорослих не виявляються так явно, як у немовлят чи маленьких дітей.
Зазвичай, рівень гормону росту не зміненений. Характерні лицьові дизморфії: обличчя маленьке, трикутне, обхват голови нормальний, але через низький зріст голова здається непропорційно великою. Інтелектуальний розвиток здебільшого нормальний, часом спостерігаються проблеми з навчанням. Спостерігається асиметрія кінцівок, незгинання пальців або вигнутість пальців. У немовлят може спостерігатися зупинка у прибавці ваги, проблеми із харчуванням та гіпоглікемія.

Чи однакова імовірність виникнення цього синдрому у обох статей?

Так, достовірної різниці між ураженими особами чоловічої та жіночої статі не виявлено.

В якому віці легше виявити ознаки синдрому?

Клінічні ознаки легше виявити у немовлят та маленьких дітей, особливо маленькі трикутні обличчя. Ці ознаки набагато важче розпізнати у дорослих.

Які діагностичні критерії цього синдрому?

• Мала вага при народженні.
• Проблеми із харчуванням у період раннього розвитку.
• Схильність до гіпоглікемії (зниження рівня цукру у крові) у ранньому дитинстві.
• Схильність до підвищеного потовиділення у період раннього розвитку, зокрема на ділянках голови та верхньої частини тулуба.
• Затримка розвитку:
• поганий контроль рухів голови у період раннього розвитку, спричинений відносно великим розміром голови порівняно з маленьким тілом;
• порушення моторних функцій, спричинене нестачею м’язової маси та сили;
• порушення пізнавальних функцій (мова, рахування) у дитинстві приблизно у 50% пацієнтів.

Як проявляється цей синдром?

• Характерні риси обличчя, що включають:
• нормальний обхват голови (хоча голова може здаватися великою через малі розміри тіла), голубі склери, маленьке трикутне обличчя, високий лоб, маленькі щелепи, виступаюче перенісся та опущені донизу куточки рота.
• Ріст та скелет:
• малий зріст при народженні;
• пізнє закриття великого тім’ячка;
• асиметрія, зазвичай кінцівок;
• гемігіпертрофія;
• клинодактилія (викривлення) п’ятого пальця;
• камптодактилія (згинальна деформація);
• синдактилія (часткове зрощення) другого та третього пальців ніг.
• Генітальні аномалії.
• Рентгенівські дані:
• затримка кісткового віку;
• вкорочення середньої фаланги п’ятого пальця (80%);
• псевдоепіфізи других метакарпальних кісток.
• Інше:
• серцеві вади;
• злоякісні утворення: краніофарингеома (ангіома лобної частини черепа), семінома яєчок, гепато-целюлярна карцинома, нефробластома (пухлина Вільмса).

Які причини виникнення цього синдрому?

Синдром Сільвера-Рассела трапляється спорадично і в більшості випадків його походження не встановлено. Приблизно у 10% пацієнтів спостерігається підтверджена материнська однобатьківська дисомія 7-ї хромосоми та метилювання. Однобатьківська дисомія – це успадкування обох алелів гена тільки від одного із батьків і жодного від іншого.

Які лабораторні дослідження необхідно провести?

• Необхідно зробити хромосомний аналіз (каріотипування).
• Якщо є підозра на синдром, треба здати кров дитини та батьків для визначення однобатьківської дисомії 7-ї хромосоми в спеціальних молекулярно-діагностичних лабораторіях.

Які заходи можна вжити?

• Для сприяння росту:
• Пацієнт має вживати їжу, багату на калорії, необхідні для розвитку та росту.
• Можливе застосування терапії за допомогою гормону росту.
• Для сприяння розвитку:
• Корисно застосовувати програму раннього втручання, включаючи фізичну терапію.
• Якщо дитина старша, то необхідні спеціальні курси виховання.

Яке лікування можна застосувати?

• Пацієнти мають дотримуватись дієти з оптимальним вмістом калорій для забезпечення росту. Як вже зазначалось раніше, може виникнути необхідність застосування назогастрального харчування чи гастростомії.
• Остаточної відповіді на питання “Чи застосовувати гормон росту?” не має. У деяких пацієнтів вживання гормонів росту сприяють позитивному результату, але остаточні параметри все одно залишаються нижче норми.

Чи необхідне хірургічне втручання?

Якщо у пацієнта спостерігаються серйозні порушення розвитку і він не переносить орального харчування, можливе годування через зонд.

Які консультації необхідно провести?

• Проконсультуйтесь у медичного генетика, щоб відрізнити синдром Сільвера-Рассела від затримки росту, асиметрії та інших клінічних проявів, що мають інше походження.
• Проконсультуйтесь у гастроентеролога чи дієтолога, щоб оптимізувати вживання калорій та прискорити ріст.
• Оцінка розвитку починається з раннього втручання і здійснюється за допомогою спеціальних освітніх програм, лікувальної фізкультури, професійного навчання; застосування цих заходів необхідно почати настільки рано, наскільки це можливо.
• Проконсультуйтесь у ендокринолога, стосовно використання гормону росту у шкільному віці.

Який можливий прогноз?

Прогноз загалом сприятливий.

Чи існує ризик повторного виникнення синдрому?

Ризик повторного виникнення цього синдрому в родині є низьким. Більшість досліджень показує, що брати/сестри дітей з синдромом Сільвера-Рассела не мають даної вади. Таким чином, очікується мінімальний ризик повторного прояву.
Літературні дані підтверджують відсутність синдрому Сільвера-Рассела в нащадків пацієнтів з даним синдромом.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 28/10/2004

(Bloom syndrome)

Світлана Олександрівна Калинка
лікар-генетик Волинського обласного дитячого
територіального медичного об’єднання

Синоніми:

• Нанізм з пошкодженням шкіри;
• Вроджена телеангіоектатична еритема із затримкою росту.

Основні діагностичні критерії:

• Пренатальна та постнатальна затримка розвитку;
• Еритематозне ураження шкіри, яке найчастіше локалізується на обличчі;
• Часті рекурентні інфекції (середній отит та пневмонія), хронічні захворювання бронхолегеневої системи, цукровий діабет;
• Розвиток онкопатології у ранньому віці;
• Чоловіча неплідність, рання менопауза у жінок;
• Значне підвищення частоти обмінів між сестринськими хроматидами в культурі лімфоцитів, фібробластів та амніоцитів, яке виявляється цитогенетичними методами;
• Визначення мутацій в гені BLM (Ash), локалізованому на 15q26.1. BLM – єдиний відомий ген, який спричиняє синдром Блума

Клінічний діагноз повинен включати дані про:

• тяжку внутріутробну затримку розвитку нез’ясованої етіології, яка присутня у періоді новонародженості і дитинстві;
• будь-які елементи еритематозних, чутливих до сонячного проміння шкірних уражень обличчя по типу “метелика” у осіб невисокого зросту та пропорційної тілобудови;
• розвиток онкопатології у ранньому віці.

Цитогенетичне дослідження:

• Хромосомний аналіз: діагноз синдрому Блума може бути підтверджений або заперечений за допомогою хромосомного аналізу будь якої клітини тіла, яка культивується. Найбільш поширеними є лімфоцити, можливе дослідження фібробластів та амніоцитів. Цитогенетичною особливістю клітин при синдромі Блума у період мітозу є підвищена кількість хромосомних поломок та створення нової впорядкованості ланцюжка ДНК.
• Сестринський хроматидний обмін: значно підвищена швидкість (наприклад більше ніж 50 за метафазу) сестринського хроматидного обміну є демонстративною для клітин у пацієнтів з синдромом Блума, на яких діє бромодеоксиуридин. Більше того, синдром Блума – це єдине порушення, при якому доведена висока рекомбінантність генів.

Молекулярна генетична діагностика:

• Використовується для діагностики, уточненого діагностичного пошуку, виявлення носіїв у сім’ях із синдромом Блума, скринінгу популяцій, пренатальної діагностики, преімплантаційної генетичної діагностики.
• Пошук мутацій (одноланцюговий структурний поліморфний аналіз, аналіз синтезу протеїнів in vitro та ін.) та послідовний пошук фрагментів ДНК з допомогою зворотної полімеразної ланцюгової реакції на інформаційній РНК, виділеній з фібробластів та лімфоцитів.
• Пошук мутацій та послідовний пошук фрагментів ДНК, що містять екзони, з допомогою полімеразної ланцюгової реакції геному ДНК, ізольованого з різних джерел та Саузерн блот аналізу вибраних геномних ДНК.

Пренатальна діагностика:

• Цитогенетичне дослідження: пренатальна діагностика у сімей з групи ризику проводиться під час вагітності за допомогою цитогенетичного дослідження клітин плоду. Їх беруть під час амніоцентезу, який проводиться у терміні гестації 15-18 тижнів або із зразків хоріонічних ворсинок в терміні гестації 10-12 тижнів (гестаційний вік виражається в тижнях, розрахованих або з 1 дня останньої нормальної менструації, або за даними УЗД; дані УЗД не є точними у плоду з синдромом Блума.
• Молекулярно-генетичне дослідження: пренатальна діагностика у вагітних серед сімей групи ризику можлива за допомогою аналізу ДНК, виділеного з клітин плоду методом амніоцентезу або із зразків хоріонічних ворсинок. Мутантні алелі синдрому Блума у хворого члена сім’ї або батьків носія необхідно ідентифікувати перед пренатальною діагностикою.
• Преімплантаційна генетична діагностика є доступною для сімей, у членів яких знайдені мутації, спричинені синдромом Блума.

Клінічна картина:

• Ріст. Найбільш постійною клінічною ознакою синдрому Блума, яка присутня протягом усього життя, є малий зріст з непропорційною та невеликою головою. Вагітність перебігає нормально, за винятком постійного помірного відставання плоду у довжині в порівнянні із нормальними розмірами згідно гестаційного віку. Маса тіла у новонароджених дівчаток в середньому становить 1810 г (від 920 до 2667 г), а новонароджених хлопчиків 1906 г (від 930 до 3400 г). Середній зріст дорослих чоловіків становить 147,5 см (від 130 до 162 см), жінок 138,6 см (від 122 до 151 см). Концентрація гормону росту в крові в межах норми. Підшкірна жирова клітковина недорозвинена та нерівномірно розподілена. Обличчя непропорційно мале з дещо вузьким черепом; можлива наявність помірно непропорційно недорозвиненої структури малярної кістки та нижньої щелепи, в результаті чого відмічається відносне виступання носу та вух. Голос високий, що зумовлене в основному маленькими розмірами гортані.
• Шкіра. Шкіра новонародженого без видимих патологічних змін. Поступово, під дією сонячного опромінення, на протязі першого та другого років життя, виникає червона, чутлива до сонця висипка на обличчі по типу “метелика”. Рідше вона з’являється на задній поверхні кистей рук і може ставати хронічною, якщо буде продовжуватись сонячний вплив на шкіру. У легких випадках ураження шкіри мають мінімальні прояви. У важких випадках можуть поширюватись на вуха, шию, плечі і верхню частину грудної клітки. Утрата вій на нижній повіці і розвиток великих тріщин на нижній губі є частими ускладненнями ураження шкіри і важко піддаються лікуванню. Відмічається порушення пігментації шкіри у вигляді гіпопігментованих ділянок та плям кольору кави з молоком, які розміщені вздовж них. Можлива передчасна поява зморшок та іхтіозоформних змін.
• Імунодефіцит. Зазвичай знижена концентрація плазмових імуноглобулінів та реакція сповільненої гіперчутливості. Відмічається схильність до інфекцій середньо вуха (середній отит) і дихальних шляхів (пневмонія).
• Репродуктивна функція. У чоловіків зазвичай діагностують азооспермію. Жінки є плідні, але у них швидко настає менопауза.
• Інтелект. Пізнавальна здатність різна: у деяких вона дуже обмежена, у інших нормальна. Часто діти з синдромом Блума не здатні до навчання через неможливість довго сконцентрувати увагу та зниження пам’яті.
• Поєднання з іншими вадами розвитку:
• Уретральна обструкція;
• Клинодактилія V пальця;
• Пілоїдальна ямка;
• Трахеоезофагеальна нориця;
• Вроджені вади серця;
• Відсутність І пальців кистей.

Ускладнення:

Ускладненнями синдрому Блума є злоякісні пухлини, мієлодиспластичний синдром, цукровий діабет та хронічні захворювання органів дихання.
Злоякісні новоутвори. Найчастішою причиною смерті є злоякісні новоутвори (епітеліальні, гемопоетичні, лімфоїдні, сполучної тканини, стовбурових клітин, нервової тканини і нирок), які виникають у дуже ранньому віці та з більшою частотою. Часто зустрічається розвиток відразу кількох первинних злоякісних пухлин з різних тканинних ростків у однієї особи.
Мієлодиспластичний синдром. Мієлодисплазія зустрічається часто і поступово прогресує у деякі форми злоякісних пухлин, в тому чисті і лейкемію, лікування яких проводилось за допомогою хіміотерапії та/або радіотерапії.
Цукровий діабет. Продовжується дослідження частих проявів цукрового діабету при даному синдромі. Відомо, що це типовий цукровий діабет тип 2, але виникає він у дуже ранньому віці. Більшість випадків цукрового діабету перебігають легко, лише зрідка потребують інсулінотерапії. Серед ускладнень найбільш поширеними були кетоацидоз та діабетична ретинопатія. Можливі порушення процесів виділення інсуліну та порушення толерантності до глюкози під час проведення глюкозо-толерантного тесту.
Хронічні захворювання бронхо-легеневої системи. Відмічаються часті бактеріальні інфекції дихальної системи. Неліковані інфекції викликають хронічну бронхоектатичну хворобу (бронхоектази). Хронічні захворювання легень – друга причина летальності при синдромі Блума.

Диференційний діагноз:

Дослідження частоти сестринських хроматидних обмінів дає змогу відрізнити синдром Блума від інших порушень, для яких характерний низький зріст. Сюди належать:

• Синдром Рассела-Сільвера (RSS). Характеризується затримкою пренатального та постнатального розвитку. Відставання по зросту та масі тіла на 2 або більше сигми нижче середнього. Особи з даною патологією мають пропорційну будову тіла, невеликий зріст, з нормальною окружністю голови, типовими рисами обличчя; довжина кінцівок асиметрична в результаті гемігіпотрофії. Середній зріст чоловіків 150 см, жінок – 139 см. Діти з даним синдромом можуть мати затримку моторного та психічного розвитку, також знижену здатність до навчання. RSS генетично гетерогенний. У більшості хворих осіб він проявляється частіше фенотиповими ніж специфічними порушеннями. Більше 10% уражених синдромом осіб мають материнську дисомію 7 хромосоми.
• Синдром Ротмунда-Томсона (RTS). Синдром характеризується наявністю пойкілодермії, рідким волоссям, рідкими бровами та віями, малим зростом, вадами розвитку скелету, катарактою та підвищеним ризиком виникнення злоякісних пухлин (особливо остеосаркоми). Шкіра при народженні виглядає нормальною, між 3 та 6 місяцем життя виникають характерні для RTS ураження шкіри: еритема, набряки та везикулярна висипка на обличчі, надалі вона поширюється на сідниці і кінцівки. З віком висипання перетворюються на хронічну ретикулярну гіпо- або гіперпігментацію, точкову атрофію та телеангіектазії, що в сукупності відоме як пойкілодермія. RECQL4 – єдиний відомий ген, асоційований з RTS. Тип успадкування аутосомно-рецесивний.
• Синдром Коккейна. Синдром Коккейна характеризується нормальним пренатальним розвитком дитини. Аномалії росту та розвитку проявляються в перші 2 роки життя. З віком зниження показників зросту, маси тіла та обводів голови прогресує та знаходиться нижче 5 перцентилю. Підвищена фоточутливість шкіри приводить до розвитку еритематозного дерматиту. Прогресуюче зниження зору, слуху та порушення функцій центральної і периферичної нервової системи спричинює тяжку інвалідність. Дослідження хроматидних поломок ДНК в шкірних фібробластах та лімфобластах може допомогти у діагностиці атипових форм захворювання. Відомі 2 гени, які асоційовані з синдромом Кокейна: ERCC6 (75% осіб) та CKN (25% осіб). Тип успадкування аутосомно-рецесивний.
• Атаксія–телеангіектазія (A-T). Синдром характеризується телеангіектазіями кон’юнктиви, прогресуючою мозочковою атаксією, яка проявляється між 1 та 4 роком життя, окуломоторною апраксією, хореоатетозом, частими інфекціями, імунодефіцитом та підвищеним ризиком онкопатології (в основному лімфоїдні лейкемії та лімфоми). Особи з A-T зазвичай чутливі до іонізуючого випромінювання. ATM ген – єдиний відомий ген, асоційований з A-T. Передача аутосомно-рецесивна.
• Анемія Фанконі. Характеризується фізичними аномаліями у 60-75% осіб (включає низький зріст, вади розвитку скелету та інших систем і органів). Порушення функції кісткового мозку зазвичай розвивається у перші 10 років життя. Ризик виникнення гематологічних злоякісних процесів (первинна гостра мієлоїдна лейкемія) та солідних пухлин (в основному голови та шиї, шкіри, шлунково-кишкового тракту, статевих органів) значно підвищений. Діагноз Анемії Фанконі виставляється на основі виявлення спонтанних хромосомних аберацій, в основному хроматидних поломок після культивування ДНК з такими речовинами як мітоміцин С та дієпоксибутан. Одинадцять груп комплементу (A, B, C, D1 (BRCA2), D2, E, F, G, I, J та L) були ідентифіковані та було виділено 8 мутованих генів. Тип успадкування аутосомно-рецесивний.

Будь-яка виявлена еритематозна або телеангіектатична висипка, якщо вона знаходиться одночасно як на тілі, так і на обличчі, заперечує синдром Блума.

Кореляція генотипу та фенотипу:

Гомозиготи та компаундні гетерозиготи. Тотожний фенотип утворюється або гомозиготами або компаундними гетерозиготами для будь-якої з 64 різних мутацій при синдромі Блума, які були відомі на даний час.
Гетерозиготи. Носії мутацій синдрому Блума є здоровими особами із нормальними показниками зросту та маси. Ризик розвитку злоякісних пухлин у гетерозигот ще не уточнений. У двох незалежних групах був оцінений ризик раку товстого кишечника у BLM (Ash) гетерозигот. За одними даними знайдено більше євреїв ашкеназі з раком товстого кишечника, які були гетерозиготами BLM (Ash), ніж очікувалось. З інших менш обгрунтованих джерел, підвищення частоти не знайдено. Дослідження BLM (Ash) гетерозигот не показало дуже раннього виникнення раку товстого кишечника.

Лікування:

Калорійна потреба для вигодовування немовлят з даним синдромом потребує постійної корекції; гастроезофагальний рефлюкс потребує лікування, якщо він значно виражений. Батьки та вчителі повинні виховувати дітей відповідно до їхнього віку, а не зросту. Цукровий діабет лікують загальноприйнятим методом. Гіперчутливість до ДНК-тропних речовин та іонізуючого випромінювання потребує зміни стандартних схем лікування онкопатології, наприклад зменшення дози і тривалості. Для виживання має значення раннє виявлення та оцінка незрозумілих ознак і симптомів, характерних для малігнізації; виявлення раку товстого кишківника починається раніше і проводиться частіше, ніж зазвичай. Також необхідно обмежувати опромінення шкіри обличчя прямим сонячним промінням.
Оцінка первинного діагнозу для визначення перебігу захворювання:

• клінічна та генетична історія захворювання;
• дефіцит зросту та маси тіла;
• виявлення при обстеженні шкіри фоточутливих еритематозних елементів та ділянок гіпо- чи гіперпігментації будь-якої локалізації;
• діагностика наявності гастро-езофагального рефлюксу, якщо у хворого відмічається часта блювота або регургітація;
• визначення рівня глюкози крові натще.

Терапія в період маніфестації захворювання:

Психосоціальна підтримка: батьки та вчителі повинні надавати перевагу у спілкуванні з дітьми відповідно до їхнього хронологічного віку, а не віку, який можна дати дитині за її малим зростом. Хворі особи почувають себе комфортніше, якщо лікуючий лікар надає їм більше інформації про синдром Блума.
Вигодовування. У новонароджених та грудних дітей з синдромом Блума відмічається відсутність апетиту; часто це є однією із причин недобирання маси тіла та малого зросту, інколи це призводить до виснаження дитини. У новонароджених часто зустрічається регургітація та блювання. Діти повинні бути обстежені на наявність гастроезофагального рефлюксу, оскільки він може сприяти зниженню об’єму їжі, що отримує дитина та зниженню апетиту. Лікування гастроезофагальний рефлекс потребує, якщо він значно виражений.
Ріст. Лікування гормоном росту кількох дітей із синдромом Блума не принесло вірогідних результатів. Також не підтверджені дані щодо виникнення злоякісних пухлин внаслідок прийому гормону росту у осіб із синдромом Блума. Вигодовування дітей через зонд у неонатальному та грудному періоді збільшує масу тіла, але не впливає позитивно на зріст.
Цукровий діабет. Лікування цукрового діабету у осіб, хворих на синдром Блума, аналогічне до лікування цукрового діабету типу 2 у дорослих.
Злоякісні пухлини. Гіперчутливість до ДНК-тропних хімічних речовин та іонізуючого випромінювання потребує змін у стандартних схемах лікування злоякісних пухлин, наприклад, зменшення дози та тривалості лікування. Інформація щодо найоптимальніших доз не розроблена.
Спостереження. Сім’ї потребують консультування щодо ризику виникнення злоякісних пухлин. Серйозний ризик мають усі члени сім’ї, але найбільший він у осіб, хворих на синдром Блума. Значна варіабельність типів та локалізацій злоякісних пухлин при синдромі Блума означає несприятливий прогноз щодо виживання пацієнтів і залежить від тісної співпраці між лікарем і пацієнтом.

• Доцільною є тісна співпраця лікаря та хворих пубертатного віку. Виявлення нехарактерних синдромів та симптомів у дітей та дорослих із синдромом Блума повинні бути розцінені як потенційні ранні ознаки малігнізації.
• Для виявлення злоякісних пухлин при синдромі Блума використовують рутинні методи обстеження пацієнтів, але оскільки ризик малігнізації виникає у ранньому віці, то і діагностику слід проводити раніше звичайного. У осіб віком 12-20 років основне місце серед онкопатології займає лейкемія. Лікування необхідно проводити вже при виявленні ранніх симптомів захворювання, ще до остаточного встановлення діагнозу, оскільки на ранньому етапі воно дає кращі результати ніж на пізньому. Гематологічне спостереження при виникненні змін у крові, що проводиться зазвичай, непотрібне і в деяких випадках воно зовсім протипоказане.
• Скринінг раку товстого кишківника, який найчастіше зустрічається серед солідних пухлин, при синдромі Блума повинен проводитись якнайраніше і частіше, тобто, протягом року.

Фактори, які необхідно обмежити. Вплив сонячного опромінення на шкіру обличчя повинен бути обмежений в грудному віці та в пубертатний період.
Трансплантація кісткового мозку. Кільком особам була проведена трансплантація кісткового мозку для виявлення її ефекту. Підготовча терапія перед проведенням власне трансплантації потребувала деяких змін через відому чутливість хворих з синдромом Блума до хімічних речовин та іонізуючого опромінення.

Тип успадкування: аутосомно-рецесивний.

Поширення:

Описано більше ніж 300 випадків синдрому Блума. Синдром Блума зустрічається дуже рідко у популяціях, частіше бувають випадки серед євреїв ашкеназі. Мутація характерна для синдрому Блума у цієї групи людей позначається як ген BLM (Ash).
Частота носіїв гену BLM (Ash) приблизно така:

• 1 із 107 серед євреїв ашкеназі у Нью-Йорку;
• 1% євреїв ашкеназі в Ізраїлі;
• 1 з 37 ізраїльських євреїв ашкеназі, у яких дідусі або бабусі були з Польщі.

Генетичне консультування:

Синдром Блума успадковується аутосомно-рецесивним шляхом. У 25% випадків народжуються хворі діти, та у 50% можуть бути асимптомними носіями, у свою чергу 25% мають шанс не бути ні носіями, ні хворими.
На даний час у клініках можливе виявлення носіїв мутованого гену BLM (Ash) серед членів сімей із групи ризику. Пренатальна діагностика можлива за допомогою двох методів: цитогенетичним дослідженням клітин плоду або молекулярно- генетичною діагностикою, якщо ідентифіковано генетичні алелі батьків, які є носіями або хворіють самі.

Номер з каталогу МІМ:

210900 Bloom Syndrome; BLM
604610 RECQ Protein–Like 3; RECQL3

Література:

• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- C. 48-49.
• Jones KL. Smith’s recognizable Patterns of Human Malformation. 5th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1997:104-105.
• Sanz MM, German J. Bloom’s Syndrome. GeneReviews site (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398/).

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 9/02/2011

(Incontinentia Pigmenti (Bloch-Sulzberger) Syndrome)

Наталія Ігорівна Юськів
Лікар-генетик
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Нетримання пігменту синдром (НПС) – це порушення пігментації шкіри, що нерідко поєднується з аномаліями очей, зубів, скелету та інших систем. Характерними є везикулярні, бородавчаті та пігментні плямисті ураження шкіри.

Тип успадкування:

Х-зчеплений домінантний, і, як правило, являється летальним для плодів чоловічої статі. Однак 2-3% всіх пацієнтів із НПС становлять хлопчики, що мають фенотип, ідентичний такому ж у хворих дівчаток. Описані випадки синдрому нетримання пігменту у чоловіків, що мали синдром Клайнфельтера. Для пояснення випадків синдрому нетримання пігменту у чоловіків з нормальним чоловічим каріотипом було запропоновано гіпотезу про часткове носійство клітинами мутованої Х-хромосоми. Ця форма мозаїцизму може спричинятися генетичною помилкою (хроматидна мутація) протягом гаметогенезу чи ранніми соматичними мутаціями в ембріогенезі.

Шкіра:

Для ураження шкіри характерні 4 клінічні періоди, які змінюють один одного. Однак, не завжди ці зміни зустрічаються у визначеній послідовності, іноді вони співпадають у часі виникнення. Перший етап ураження проявляється відразу або в перші дні після народження і характеризується появою лінійних або згрупованих везикул на кінцівках або тулубі, незначно на обличчі. Наприкінці першого місяця, везикули можуть зникати, рецидивувати або заміщуватися безладно розташованими фіолетовими папулами та запальними елементами. Перший період триває протягом чотирьох місяців. Він супроводжується масивною інфільтрацією еозинофілів в епідерміс та лейкоцитозом в периферичній крові (до 65% еозинофілів).
Наступний (другий) період характеризується гіперкератозом, бородавчатими розростаннями на дорзальних поверхнях суглобів та кінцівок. Ці зміни клінічно маніфестують на першому місяці життя, хоча в деяких випадках вони присутні уже при народженні. Розрішення спонтанне, протягом шести місяців у 80% випадків, однак, іноді спостерігаються рецидиви в дитячому віці.
Третій період, зазвичай, починається між третім та шостим місяцями життя, однак, як і в перших двох випадках, може бути присутнім і при народженні. Характеризується коричневато-сірими плямистими ураженнями шкіри, які розташовуються у вигляді сітки, смужок та завитків, як правило на тулубі, особливо в пахвинних та пахвових ділянках. Ці ураження можуть також “нашаровуватися” на місця, де знаходяться везикулярні та гіперкератозні елементи. Пігментація має тенденцію до розташування по лініях Блашко. Описані випадки унілатерального ураження шкіри. Пігментація, починаючи зникати в 2 роки, зазвичай, повністю регресує до кінця другої декади життя. Вона може зникати як безслідно, так і з залишковими явищами.
Четвертий період характеризується острівцевими блідими, атрофічними, депігментними змінами шкіри.
Алопеція при атрофічному рубцюванні шкіри голови (псевдопелада) спостерігається в 40% випадків НПС. Іноді відмічають ділянки жорсткого та грубого волосся. В 35% спостерігаються дистрофічні зміни нігтьових пластинок, іноді болючі піднігтьові пухлини, асиметрія молочних залоз.
При світловій мікроскопії в першому періоді хвороби виявляються інтраепітеліальні везикули, що містять еозинофіли, а також спонгіозні та власне дискератотичні епітеліальні клітини. Еозинофіли знаходять і у сполучній тканині. Другий період захворювання маніфестує проявами гіперкератозу, акантозу, папіломатозу та епітеліального дискератозу. Базальні клітини вакуолізовані, із зменшеною кількістю пігментних гранул. В епітелії та сполучній тканині виявляються клітинні інфільтрати хронічного запалення. В третьому періоді багатий вміст меланіну виявляється у меланофагах у верхніх шарах дерми, що зазвичай поєднується із зменшенням вмісту пігменту у базальних клітинах. Описані також ультраструктурні зміни шкіри.

Очі

Аномалії ока описані в 25-35% випадків. Найчастіше спостерігається страбізм (35%), вроджені катаракти (5%), атрофія зорового нерва, ретролентальні маси (2%) (описані як персистуюче гіперпластичне скловидне тіло, псевдогліома чи ретролентальна фіброплазія), відшарування сітківки, мікрофтальм (3%), ретинальні телеангіектазії та порушення пігментації кон’юнктиви, райдужки та сітківки (10%).

Центральна нервова система

Втягнення в патологічний процес ЦНС спостерігається в 35-40%. Затримка розумового розвитку (15%), мікроцефалія (5%), мозкові інфаркти, гідроцефалія, парез м’язів очного яблука, судоми (15%). При комп’ютерній томографії виявляється атрофія головного мозку.

Порожнина рота:

Характерні зміни зубів (90%). Штифтоподібна чи конічна форма коронок, олігодонтія (40%), широкі міжзубні проміжки (діастеми), пізнє прорізування зубів. Уражуються як молочні, так і постійні зуби. Описані розщілини губи/піднебіння.

Інші аномалії:

Гіпоплазія молочних залоз, додаткові соски.
Пухлини різних типів: ретинобластома, пухлина Вільмса, гострий мієлоїдний лейкоз, паратестикулярна рабдоміосаркома. Рецидивуючі інфекційні захворювання, що наводить на думку про наявність імунодефіциту у таких хворих. У деяких пацієнтів було виявлено дефіцит одного та більше імуноглобулінів, порушення хемотаксису нейтрофілів та трансформації лімфоцитів. Іноді виявляється підвищений рівень хромосомних поломок.

Диференційний діагноз:

Шкірні зміни, що виявляються в неонатальному періоді, потрібно диференціювати з вродженим сифілісом, бульозним епідермолізом, бульозним імпетіго, контактним дерматитом, герпетиформним дерматитом та бородавчатим невусом. Нетримання пігменту також потрібно диференціювати з гіпомеланозом Іто та синдромом Негеля, з домінантним типом успадкування.
Гіпомеланоз Іто – це нейрокутанний синдром, характеризується виникненням лінійних ділянок гіпопігментації шкіри протягом першого року життя, паралельно з офтальмологічними, неврологічними та кістково-м’язовими порушеннями. Гіпопігментація не супроводжується бульозними, верукозними чи гіперпігментними ураженнями шкіри. Характерні супутні аномалії зубів не описані. Можливо, гіпомеланоз Іто є результатом соматичного мозаїцизму.
Ураження зубів при НПС схожі на ураження при ектодермальних дисплазіях, таких як, Елліса Ван Кревельда синдром, Witkop зуба-нігтя синдром та гіпогідротичній ектодермальній дисплазії. При вродженому сифілісі молочні зуби рідко уражуються (за виключенням молярів), через неможливість проникнення спірохет через плацентарний бар’єр до вісімнадцятого тижня вагітності. Різці при вродженому сифілісі не мають конічної форми; швидше, ріжучий край є вужчим ніж шийка коронки. При гіпогідротичній ектодермальній дисплазії більше виражена олігодонтія та спостерігається важче ураження зубів.

Лабораторна діагностика:

Характерна еозинофілія при аналізі формули периферичної крові під час “везикулярного періоду”.

Етіологія:

Припускається Х-зчеплений домінантний тип успадкування, з летальністю для плодів чоловічої статі. Деякі дослідження підтверджують зв’язок виникнення синдрому нетримання пігменту з Хq28. Перед тим, як дати медико-генетичне заключення, батьків пробанда, особливо жінку, необхідно ретельно оглянути на предмет залишкових елементів уражень шкіри, зокрема депігментних плям.

Номер з каталогу МІМ:

308300 Incontinentia pigmenti; IP.

Література:

• Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Hennekam RCM. Syndromes of the Head and Neck. Fourth Edition. Oxford University Press. 2001:551-554.
• Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th Edition. W.B. Saunders Company. 1997:502-503.
• Warkany J. Congenital Malformations: Notes and Comments. Year Book Medical Publishers, Inc. Part 2. 1991:1171-1173.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 5/09/2003

(Siamese Conjoined Twins)

І.В. Циплюк
Лiкар УЗД обласної медико-генетичної консультацiї
Рiвненського клiнiчного лiкувально-дiагностичного центру iменi Вiктора Полiщука

Багатоплiдна вагiтнiсть – розвиток в матцi одночасно двох чи бiльше плодiв. Вона може розвиватися в результатi заплiднення двох або бiльшого числа одночасно дозрiлих яйцеклiтин, а також в тому випадку, коли з однiєї заплiдненої яйцеклiтини розвиваються два або бiльше зародкiв.
В першому випадку народжуються двояйцевi двiйнi, в другому – однояйцевi. Двояйцевi двiйнi зустрiчаються значно частiше однояйцевих. Рiзнояйцевi двiйнi можуть бути однiєї або рiзної статi, однояйцевi – завжди однiєї статi i мають одну i ту ж групу кровi.
Двояйцевi двiйнi завжди характеризуються бiхорiальним бiамнiотичним типом плацентацiї. При цьому завжди будуть двi автономнi плаценти, два мiсця для плодiв, роздiлених мiж собою двома хорiальними i двома амнiотичними оболонками. При однояйцевiй двiйнi плацента, хорiон i амнiотична оболонка спiльнi для обох плодiв; амнiон може бути спiльним (моноамнiотична двiйня) або окремими для кожного плода (бiамнiотична двiйня).
Монозиготнi близнюки розвиваються iз однiєї заплiдненої яйцеклiтини. Вони однiєї статi i мають однаковий генотип. Дизиготнi близнюки розвиваються iз двох рiзних яйцеклiтин, заплiднених рiзними сперматозоiдами.
Частота народження двiйнi вiдрiзняється значною варiабельнiстю i складає вiд 1:25 в Нiгерiї до 1:150 в Японii. В США вона складає 1:88. Цi вiдмiнностi вiдповiдають змiнам в народжуваностi дизиготних близнюкiв, так як частка монозиготних в рiзних популяцiях залишається стабiльною (0,35-0,45 на 100 новонароджених).
До факторiв, якi впливають на рiвень народжуваностi дизиготних близнюкiв, вiдносяться належнiсть до певної раси, вiк вагiтної, використання засобiв, стимулюючих овуляцiю, i позитивний сiмейний анамнез. Можливiсть їх народження пiдвищується з вiком жiнки, а у вiцi 35 рокiв вона знижується. Використання кломiфену цитрату пов’язують з розвитком багатоплiдної вагiтностi в 5% випадкiв, i майже завжди – це двiйня. Лiкування пергоналом пов’язують з розвитком багатоплiдної вагiтностi (в 30% випадкiв двiйнi i в 5% – трiйнi i бiльше). Тенденцiя до множинної овуляцiї, на думку вчених, спадково обумовлена i тiльки в жiнок . Тому ризик повторного народження монозиготних близнят у кровних родичiв складае 0,35 – 0,40 на 1000 народжених, в той час як для народження дизиготних близнюкiв вiн пiдвищується в 3 рази у всiй популяцiї.

Ембрiогенез i патологiчна анатомiя

Дизиготнi близнята детермiнованi овуляцiєю, так як для їх розвитку потрiбно двi яйцеклiтини. Процес розвитку монозиготних близнят проходить пiсля заплiднення i обмежується найбiльш раннiми стадiями ембрiогенезу, так як ембрiон не здатний до роздiлення пiсля свого формування. Якщо роздiлення виникло на стадiї двох клiтин (приблизно через 60 годин пiсля заплiднення) близнята будуть дихорiонiчними диамнiоничними. В випадку роздiлення в термiн 3-8 днiв пiсля заплiднення близнята будуть монохорiоничними диамнiотичними.
Роздiлення в перiод мiж 8-м i 10-м днем призводить до розвитку монохорiоничних моноамнiоничних близнят. Близнята, що зрослися – це бiльш пiзнiй варiант в структурi розвитку монозиготних близнят.
Хоча частота народження близнюкiв складає бiля 1%, перинатальна смертнiсть при багатоплiднiй вагiтностi в 3-10 раз вища, нiж при одноплiднiй вагiтностi.
Згiдно з даними М.А.Фукса спостерiгаються наступнi типи розвитку плодiв-близнюкiв:

• фiзiологiчний – 17%;
• гiпотрофiя при недисоцiйованому розвитку обох плодiв – 30,9%;
• дисоцiйований розвиток – 35,3%, в тому числi:
• фiзiологiчний розвиток одного плода i гiпотрофiя iншого;
• гiпотрофiя обох плодiв при наявностi дисоцiацiї;
• вродженi вади розвитку – 11,5%, в тому числi: в одного iз двiйнi – 48,5%, в обох плодiв – 19,6%, виражений гемотрансфузiйний синдром – 32,2%;
• антенатальна загибель – 4,9%, в тому числi: одного плоду iз двiйнi – 83,3%, обох плодiв – 16,7.

Частота вроджених аномалiй при вагiтностi двiйнею значно вища, нiж при одноплiднiй вагiтностi. У всiх близнят iснує ризик деформацiї вiд здавлення внаслiдок їх внутрiшньоутробного стиснення. Переважання структурних вроджених аномалiй при багатоплiднiй вагiтностi вiдноситься до характерних ознак монозиготної близнюковостi.
Розрiзняють 3 групи вроджених дефектiв при багатоплiднiй вагiтностi:

• властивi не тiльки плодам при багатоплiднiй вагiтностi, але частiше зустрiчаються все ж у близнюкiв (гiдроцефалiя, вади серця, едина артерiя пуповини i дефекти нервовоi трубки);
• якi зустрiчаються не тiльки у близнюкiв, але у них частiше в зв’язку з поєднанням механiчних, судинних i близнюкових факторiв розвитку. До них вiдносяться стiйкi деформацiї ступнi, асиметрiя черепа i вродженi вивихи стегна. Частота конкордантностi вроджених аномалiй у близнюкiв складає 3,6-18.8%. Це зумовлене впливом зиготностi i специфiчних аномалiй. Наприклад, конкордантнiсть лицевих розщелин у монозиготних близнюкiв складає 40 %, а у дизиготних – 8 %.
• якi зустрiчаються тiльки при багатоплiднiй вагiтностi, наприклад, зрослi близнюки, наслiдки зворотньої артерiальної перфузiї у двоєн.

Нероздiленi близнюки – найбiльш типовий приклад вад, якi спостерiгаються тiльки при багатоплiднiй вагiтностi. Частота цiєї вади коливається в широкому дiапазонi – 1 випадок на 50000-100000 новонароджених.

Етiологiя

Етiологiя невiдома. Зростання близнюкiв, як правило, розглядають як порушення процесу розвитку монозиготних близнюкiв. Це випадки спорадичнi i не мають тенденцiї до повторюванностi.

Патанатомiя

В залежностi вiд варiанту зрощення розрiзняють кранiопагiв, торакопагiв, пiгопагiв, омфалопагiв, iшiопагiв тощо.

Діагностика

Ультразвукова дiагностика подiбної аномалiї розвитку можлива з кiнця першого триместру вагiтностi.
Характерними для цiєї патологiї є такi ехографiчнi критерii:

• неможливiсть окремої вiзуалiзацiї плодiв в мiсцi iх зрощення незалежно вiд площини i кута сканування;
• збереження взаємного розмiщення плодiв при змiнi положення тiла вагiтної i в результатi зовнiшнiх мануальних манiпуляцiй;
• вiдсутнiсть амнiотичних перетинок мiж плодами;
• вiзуалiзацiя симетричних компонентiв тiла нероздiлених близнюкiв i їх синхроннi рухи на одному рiвнi в однiй площинi;
• наявнiсть однiєї плаценти;
• виявлення однiєї пуповини (в рiдких випадках вiдмiчається бiльше трьох судин в пуповинi);
• наявнiсть вроджених вад розвитку внутрiшнiх органiв, як правило, єдинi збiльшенi в розмiрах життєво важливi органи (частiше – серце, печiнка, рiдше – головний мозок, шлунково-кишковий тракт), а також iншi аномалii (омфалоцеле, черепно-мозкова кила).

За перiод роботи кабiнету пренатальної ультразвукової дiагностики обласної медико-генетичної консультацiї з червня 1996 року по даний час ми спостерiгали 1 випадок зрозлих близнюкiв.
Дослiдження проводилось на ультразвуковому апаратi Алока-2000 з застосуванням трансабдомiнального датчика з частотою 5 МГц.
Торакоомфалопаги були виявленi на 19-20 тижнi гестацiї в 1998 роцi при вагiтностi двiйнею. Положення в обох плодiв було повздовжне, передлежання сiдничне. Вiдмiчалась одна плацента, вiдсутнiсть амнiотичної перетинки мiж плодами, одна пуповина (коротка).
Дiагностовано нероздiленнiсть в дiлянцi передньої стiнки тулуба, тобто грудно клiтки i живота. Поперечнi зрiзи грудних клiток i животiв плодiв визначались у формi витягнутих елiпсоїдiв (вiсьмiрок) без вiзуалiзацiї окремо зовнiшнiх контурiв переднiх стiнок тулубiв плодiв. Крiм цього, визначалось з’єднання обох плодiв в дiлянцi одного збiльшеного в розмiрах, ектопованого до переднiх стiнок грудних клiток серця.
Дана вагiтнiсть була перервана по медичних показах в гiнекологiч ному вiддiленнi Рiвненської обласної лiкарнi в термiнi гестацiї 20-21 тиж. При зовнiшньому оглядi плодiв було дiагностовано двiйню з наявнiстю зрощень плодiв в дiлянцi грудного та черевного вiддiлiв.

Прогноз

Виживання дiтей при цiй аномалiї залежить вiд типу зрощення i поєднаних аномалiй. У торакопагiв прогноз визначається ступiнню зрощення серця. При загальному серцi шансiв на успiшне оператине лiкування немає.
Для близнят, якi зрослись нижнiми вiддiлами тулуба, у пiгопагiв – прогноз бiльш сприятливий, так як їх життєво важливi органи (наприклад, серце, головний мозок) не втягуються в патологiчний процес.

Акушерська тактика

Якщо зрощення близнюкiв встановлено пренатально до перiоду їх життєздатностi, то рекомендується переривання вагiтностi.
При досягненнi плодами перiоду життєздатностi показане динамiчне ехографiчне спостереження з метою контролю за їх ростом, розвитком ознак водянки i визначення настання смертi. При виборi закладу для родорозрiшення враховується можливiсть надання оптимальної допомоги близнюкам пiсля народження.
Метод родорозрiшення залежить від пренатального визначення вiрогiдностi виживання дiтей. Хоча родорозрiшення через природнi родовi шляхи можливе, часто виникає дискоординацiя родової дiяльностi. При народженнi омфалопагiв вона реєструється в 36% випадкiв. Родорозрiшення через природнi родовi шляхи проводять, якщо плоди загинули i якщо зростання близнюкiв несумiсне з життям.
Плодоруйнуючi операцiї застосовуються тiльки у випадку смертi плода.
Методом вибору служить операцiя кесарського розтину, оптимальна для виживання близнюкiв, так як при цьому знижується ризик розвитку родової травми i гiпоксiї плодiв. Рекомендується при цьому використовувати серединний матковий доступ.
Пiсля народження обстеження близнюкiв повинне бути направлене на визначення ступеню злиття систем органiв. Потiм їх обстежують з допомогою простої або контрастної рентгенографiї, ехокардiографiї, ангiографiї, ехографiї i комп’ютерної томографiї.
Живонародженi близнюки бувають двох категорiй. При першiй – iх самопочуття задовiльне. Це близнюки по типу ксифопагiв, пiгопагiв i iшiопагiв, в яких в патологiчний процес не втягненi життєво важливi органи. В цьому випадку не поспiшають з оперативним роздiленням близнюкiв.
Через деякий час, коли дiти виростуть, можуть бути виявленi iншi вродженi аномалiї, знизиться анестезiологiчний ризик i операцiя буде носити плановий характер. Проблема хiрургiчної тактики при цьому заключається в роздiленнi загальних життєво важливих органiв (наприклад, печiнки) i закриттi м’якотканинних i кiсткових дефектiв.
Друга категорiя – близнюки, життя яких в небезпецi в результатi їх з’єднання або супутнiх вроджених аномалiй. Це вимагає негайного роздiлення. Показами для цього служать:

• народження мертвим одного з близнюкiв або його критичний стан при задовiльному станi iншого;
• вродженi аномалii, несумiснi з життям i не пiдлягаючi корекцiї;
• вираженi пошкодження, зумовленi зростанням близнюкiв.

Таким чином, ультразвукове дослiдження є досить iнформативним методом дiагностики зрослих близнюкiв, що є важливим для визначення подальшої тактики ведення вагiтностi i пологiв.

Лiтература:

• Акушерство и гинекология.- 1991.- № 3.- с.59-61.
• Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева.- II том.- Москва: Видар, 1996.- с.78-84.
• Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода /Роберто Ромеро, Джанлуиджи Пилу, Филлип Дженти, Алесандро Гидини, Джон С. Хоббинс.- Пер. с англ. канд. мед. наук М.В. Медведева.- Москва: Медицина, 1994.- с.403-409.
• Справочник по акушерству и гинекологии /Под ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины Г.К. Степанковской.- Киев: Здоров’я, 1997.- с.128-130.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 5/02/2002