Роль фолієвої кислоти у запобіганні вадам невральної трубки

(Folic acid and Neural Tube Defects Prevention)

Л.С. Євтушок
Зав. медико-генетичною консультацією
Рівненського клінічного лікувально-діагностичного центру

Терміни “фолієва кислота” і “фолати”

Фолієва кислота – це водорозчинний вітамін групи В, що має декілька назв, наприклад, вітамін Вс, вітамін М, фактор Lactobacillus casei. У 1996 році Вальд запропонував нову назву “вітамін В4”, щоб зняти негативне упередження ряду жінок щодо вживання “кислоти”, і щоб покращити сприйняття необхідності вживати вітамін до настання вагітності.
Термін “фолати” стосується складових харчових продуктів, що мають біологічну активність фолієвої кислоти. Фолати – це основні життєво необхідні харчові складові, вони синтезуються мікроорганізмами та вищими рослинами, але не утворюються в організмі ссавців. Незважаючи на те, що у кишечнику людини є бактерії, що виробляють фолати, кількість їх незначна, і людина є цілком залежною від джерел харчування. Фолати широко представлені у харчових продуктах. Добрі джерела фолатів – це зелені листові овочі, зернові, бобові, деякі фрукти та печінка. В основному фолати у харчових продуктах представлені у формі поліглютаматів. Синтетична фолієва кислота є моноглютамат. Теплова обробка, ультрафіолетові промені та дія повітря інактивують фолати харчових продуктів. Біозасвоєння фолатів їжі становить 60%. Біологічне засвоєння синтетичної фолієвої кислоти вдвічі вище за засвоєння харчових фолатів. Саме харчова переробка, підготовка та приготування їжі (термічна обробка) можуть знизити кількість харчових фолатів.

Фолієва кислота та вади невральної трубки (ВНТ)

Найбільш цікаві роботи останніх років, що стосуються етіології та запобігання ВНТ, присвячені ролі харчування. Значне переважання ВНТ у групах з низьким соціально-економічним рівнем, вплив сезонності зачать на рівень ВНТ, все це пов’язане з впливом харчуваня, як етіологічним чинником.
Етіологія багатьох вроджених вад розвитку (ВВР) невідома. Тому винахід того, що вживання матерями фолієвої кислоти може запобігти деяким вадам невральної трубки (ВНТ), є визначною подією у профілактиці ВВР.
Було припущено, що вітаміни, особливо фолієва кислота, відіграють роль у рості і розвитку людини тому, що випадки ВНТ трапляються у матерів при вживанні речовин, які пригнічують дію вітамінів (як, наприклад, аміноптерін – антагоніст фолієвої кислоти) та спричиняють ВНТ плоду.
Вперше зв’язок між недостатністю фолатів та вадами плоду людини (не тільки ВНТ) був встановлений у 1964 році. Було встановлено, що жінки, які мали вагітність плодом з ВНТ, мали більш низький рівень фолатів та інших вітамінів у еритроцитах від тих жінок, які мали вагітність здоровим плодом.
Розвиток вад невральної трубки залежить ще від деяких чинників з материнської сторони, що включають:

• наявість ВНТ у сімейному анамнезі;
• попередню вагітність плодом з ВНТ;
• вживання певних протисудомних медикаментів;
• високу ступінь ожиріння;
• користування гарячою ванною на ранніх термінах вагітності;
• підвищення температури тіла до фібрильних цифр на ранніх термінах вагітності;
• цукровий діабет.

Кожна з жінок, кого стосується хоч один з цих чинників, повинна звернутись до свого лікаря.
Діти, які народжуються від зимових запліднень та тих, що стались рано навесні, мають більше шансів мати spina bifida може тому, що у харчовому раціоні матерів на ранніх етапах вагітності бракує свіжих фруктів та овочів, які є добрими джерелами фолатів.
У групі жінок, які мали попередню вагітність плодом з ВНТ, повторний ризик мати дитину з ВНТ є принаймні у 10 разів вищий за той самий ризик у загальній популяції.
У 1991 році британські вчені встановили, що 72% жінок, які мали одну вагітність плодом з ВНТ, мають нижчий ризик мати наступну дитину з ВНТ, якщо вони приймають прописані їм дози фолієвої кислоти до запліднення та на ранніх етапах вагітності.
Інше дослідження в 1992 році розглядало вживання фолієвої кислоти жінками Угорщини. Було надано докази, що матері, у яких ніколи не народжувались діти з ВНТ та які вживали полівітаміни та мінеральні додатки з фолієвою кислотою, мали нижчий ризик мати дитину з ВНТ від наступних вагітностей за жінок, яким давали плацебо.
Вважають, що 80% випадів ВНТ у дітей викликані дефіцитом фолієвої кислоти в організмі вагітної жінки.

Механізм дії

Біологічний механізм, що лежить в основі периконцепційного вживання фолієвої кислоти, як захисту від ВНТ, невідомий. Фолієва кислота залучена до синтезу ДНК і тому дуже важлива для швидкого поділу клітин, що відбувається на ранніх етапах розвитку плоду. Вона також бере участь у метилюванні та, тим самим, у регуляції генів. Неясно чи профілактика спрацьовує через корекцію дефіциту фолатів у деяких жінок, чи підправляє спадкові порушення у метаболізмі фолатів. Дуже цікавою є роль мутацій в генах, що кодують ензими, залучені до метаболізму фолієвої кислоти. Однак, існування генетично зв’язаних аномалій, що мають значення у дефіциті фолатів, не зменшують ролі харчових чинників. Зовнішня фолієва кислота може збільшувати рівень фолатів у тканинах, цього достатньо, щоб виправити помилку у їх метаболізмі.
Фолієва кислота залучена до комплексу біохімічних зв’язків, що також включають метіонін, одну з основних амінокислот, вітамін В12 та гомоцистеін.
І хоч механізм захисної дії фолієвої кислоти невідомий, зрозуміло, що значної частини ВНТ можна запобігти, і що запобіжні заходи не повинні чекати на роз’яснення спеціальних механізмів. Важливим є те, як перевести здобутки науки у практику громадського здоров’я.

Підходи до профілактики ВНТ фолієвою кислотою

Приблизно 95% всіх випадків вагітностей плодом з ВНТ трапляються у жінок, які раніше цього не мали. Так як етіологію багатьох ВВР важко встановити достеменно, відкриття впливу фолієвої кислоти на ризик виникнення ВНТ є визначною подією у профілактиці ВВР.
Продовжуючи втілення цього відкриття, Центр з Контролю та Запобігання Хворобам у США видав рекомендації, що жінки, які мали попередню вагітність плодом з ВНТ, повинні при плануванні наступної вагітності вживати 4мг фолієвої кислоти щодня.
З метою запобігання первинних вагітностей плодом з ВНТ у вересні 1992 року Службою Громадського Здоров’я США рекомендовано всім жінкам, що спроможні вагітніти, вживати 0,4мг (400мкг) фолієвої кислоти щодня. Ці рекомендації стосуються всіх жінок, тому що принаймі половина всіх вагітностей є непланованими чи невчасними, і тому, що ВВР утворюються на дуже ранній стадії вагітності (3-4 тижні після запліднення), ще до того як більшість жінок пересвідчаться, що вони вагітні.

Щоб досягти ефекту у запобіганні ВВР, фолієву кислоту потрібно вживати до запліднення та впродовж перших чотирьох тижнів вагітності.

Підходи до зростання споживання фолієвої кислоти

Хоч механізм, що лежить в основі запобіжної дії фолієвої кислоти на ВНТ невідомий, зрозуміло, що значної частини ВНТ можна запобігти. Питання є в тому, як перевести здобутки науки у практику реального життя. Рекомендації Служби Громадського Здоров’я США пропонують три підходи до підвищення вживання фолієвої кислоти:

• сприяти збільшенню вживання продуктів харчування багатих на фолати;
• сприяти використанню вітамінів, що містять фолієву кислоту;
• додатково збагачувати харчові продукти фолієвою кислотою.

Деякі харчові продукти, що багаті на фолати, наприклад, фрукти, листові зелені овочі, зернові, визнані “здоровими” тому, що вони багаті і на інші важливі харчові складові, багаті на клітковину та містять меншу кількість жирів. Пропаганда їх вживання може мати додаткові переваги, даючи іншу користь для здоров’я, таку як сниження ризику серцево-судинних хвороб, ожиріння та раку (товстого кишечника).
Всім жінкам, що спроможні вагітніти, рекомендується приймати 400 мкг синтетичної фолієвої кислоти щоденно (зі збагаченої їжі чи вітамінних додатків) додатково до фолатів харчових продуктів.

Джерела фолатів

У натуральному вигляді фолати існують у різноманітних харчових продуктах, включаючи печінку, темно-зелені листові овочі, такі як салатна капуста, зелень ріпи, романський салат; брокколі та спаржа; цитрусові та соки з них; зернові грубого помолу; зародки пшениці; висушені горох та квасоля (пінто, темно-синя, ліма, турецький горох та деякі інші).

Деякі продукти – джерела фолатів

 Фолати також можна дістати з харчових додатків, таких як таблетки фолієвої кислоти та полівітаміни, що містять фолієву кислоту, та з збагачених круп’яних сніданків.
Дешевим методом збільшення споживання фолієвої кислоти, що не потребує зміни поведінки, є додавання фолієвої кислоти до продуктів, які часто вживаються жінками дітородного віку.
Збагачення зернових продуктів фолієвою кислотою допоможе заощадити значні кошти за рахунок попередження ВНТ у плода. Так, вже тепер в США це дозволяє заощаджувати 94 млн.дол. щорічно.

Ефективність профілактики

Існує багато літератури, де описано благотворний вплив фолієвої кислоти на здоров’я.
CDC передбачає, що більше за 70% найбільш розповсюджених та тяжких вад розвитку, якими є spina bifida та аненцефалія, можна запобігти за умов, що жінки дітородного віку вживатимуть 400 мкг (0.4 мг) фолієвої кислоти щодня.
Деякі дослідження надають докази, що і іншим ВВР можна запобігти через периконцепційне вживання фолієвої кислоти. До них відносяться розщеплення губи та піднебіння, деякі серцеві вади, редукційні вади кінцівок, вади сечовивідних шляхів.
Зрозуміло, що як і етіологія ВНТ, так і їх запобігання потребує додаткових досліджень. Однак, нестача знань, що лежить в основі механізму спричинення ВНТ, не повинна перешкоджати профілактичній діяльності. Доказів ефективності дії фолієвої кислоти у профілактиці більш ніж достатньо, і профілактичні заходи не повинні чекати на чітке роз’яснення того, як саме діє фолієва кислота. Особливо, коли кожного дня народжуються діти з spina bifida та аненцефалією, які можна попередити.

Література

• Czeizel AK, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med. 1992; 327:1832-5.
• MRC vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338:131-7.
• Preventing Neural Tube Birth Defects: A Prevention Model and Resource Guide. Atlanta: CDC, 1998.
• Romano PC, Waitzman NJ, Scheffler RM, PI RD. Folic acid fortification of grain: an economic analysis. Am. J. Public Health 1995; 85:667-76.
• Watkins ML. Efficacy of Folic Acid Prophylaxis for the Prevention of Neural Tube Defects. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 1998; 4:282-90.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 5/02/2002

Дивіться також:

• Запобігання вродженим вадам розвитку за допомогою фолієвої кислоти
• Роль фолієвої кислоти у запобіганні розщілини губи і/або піднебіння
• Фолієва кислота: спеціальне видання
• Фолієва кислота (Інформація для батьків)
• Революційна роль фолієвої кислоти (слайди)
• Фолієва кислота, фортифікація та громадське здоров’я (слайди)
• Аненцефалія
• Енцефалоцеле
• Ініенцефалія
• Спинно-мозкова кила
• Спинно-мозкова кила (інформація для батьків)
• Спинномозкова кила (посібник для батьків)
• Фільм про спинно-мозкову килу
• Основи безперервного догляду дітей із Spina Bifida (відео)
• Консервативне ведення розладів сечового міхура та кишечника у дітей із spina bifida (методичні рекомендації)
• Основи безперервного догляду дітей із розщілиною хребта і гідроцефалією (рекомендації для батьків)