Нетримання пігменту (Блоха-Сульцбергера) синдром

(Incontinentia Pigmenti (Bloch-Sulzberger) Syndrome)

Наталія Ігорівна Юськів
Лікар-генетик
Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання

Нетримання пігменту синдром (НПС) – це порушення пігментації шкіри, що нерідко поєднується з аномаліями очей, зубів, скелету та інших систем. Характерними є везикулярні, бородавчаті та пігментні плямисті ураження шкіри.

Тип успадкування:

Х-зчеплений домінантний, і, як правило, являється летальним для плодів чоловічої статі. Однак 2-3% всіх пацієнтів із НПС становлять хлопчики, що мають фенотип, ідентичний такому ж у хворих дівчаток. Описані випадки синдрому нетримання пігменту у чоловіків, що мали синдром Клайнфельтера. Для пояснення випадків синдрому нетримання пігменту у чоловіків з нормальним чоловічим каріотипом було запропоновано гіпотезу про часткове носійство клітинами мутованої Х-хромосоми. Ця форма мозаїцизму може спричинятися генетичною помилкою (хроматидна мутація) протягом гаметогенезу чи ранніми соматичними мутаціями в ембріогенезі.

Шкіра:

Для ураження шкіри характерні 4 клінічні періоди, які змінюють один одного. Однак, не завжди ці зміни зустрічаються у визначеній послідовності, іноді вони співпадають у часі виникнення. Перший етап ураження проявляється відразу або в перші дні після народження і характеризується появою лінійних або згрупованих везикул на кінцівках або тулубі, незначно на обличчі. Наприкінці першого місяця, везикули можуть зникати, рецидивувати або заміщуватися безладно розташованими фіолетовими папулами та запальними елементами. Перший період триває протягом чотирьох місяців. Він супроводжується масивною інфільтрацією еозинофілів в епідерміс та лейкоцитозом в периферичній крові (до 65% еозинофілів).
Наступний (другий) період характеризується гіперкератозом, бородавчатими розростаннями на дорзальних поверхнях суглобів та кінцівок. Ці зміни клінічно маніфестують на першому місяці життя, хоча в деяких випадках вони присутні уже при народженні. Розрішення спонтанне, протягом шести місяців у 80% випадків, однак, іноді спостерігаються рецидиви в дитячому віці.
Третій період, зазвичай, починається між третім та шостим місяцями життя, однак, як і в перших двох випадках, може бути присутнім і при народженні. Характеризується коричневато-сірими плямистими ураженнями шкіри, які розташовуються у вигляді сітки, смужок та завитків, як правило на тулубі, особливо в пахвинних та пахвових ділянках. Ці ураження можуть також “нашаровуватися” на місця, де знаходяться везикулярні та гіперкератозні елементи. Пігментація має тенденцію до розташування по лініях Блашко. Описані випадки унілатерального ураження шкіри. Пігментація, починаючи зникати в 2 роки, зазвичай, повністю регресує до кінця другої декади життя. Вона може зникати як безслідно, так і з залишковими явищами.
Четвертий період характеризується острівцевими блідими, атрофічними, депігментними змінами шкіри.
Алопеція при атрофічному рубцюванні шкіри голови (псевдопелада) спостерігається в 40% випадків НПС. Іноді відмічають ділянки жорсткого та грубого волосся. В 35% спостерігаються дистрофічні зміни нігтьових пластинок, іноді болючі піднігтьові пухлини, асиметрія молочних залоз.
При світловій мікроскопії в першому періоді хвороби виявляються інтраепітеліальні везикули, що містять еозинофіли, а також спонгіозні та власне дискератотичні епітеліальні клітини. Еозинофіли знаходять і у сполучній тканині. Другий період захворювання маніфестує проявами гіперкератозу, акантозу, папіломатозу та епітеліального дискератозу. Базальні клітини вакуолізовані, із зменшеною кількістю пігментних гранул. В епітелії та сполучній тканині виявляються клітинні інфільтрати хронічного запалення. В третьому періоді багатий вміст меланіну виявляється у меланофагах у верхніх шарах дерми, що зазвичай поєднується із зменшенням вмісту пігменту у базальних клітинах. Описані також ультраструктурні зміни шкіри.

Очі

Аномалії ока описані в 25-35% випадків. Найчастіше спостерігається страбізм (35%), вроджені катаракти (5%), атрофія зорового нерва, ретролентальні маси (2%) (описані як персистуюче гіперпластичне скловидне тіло, псевдогліома чи ретролентальна фіброплазія), відшарування сітківки, мікрофтальм (3%), ретинальні телеангіектазії та порушення пігментації кон’юнктиви, райдужки та сітківки (10%).

Центральна нервова система

Втягнення в патологічний процес ЦНС спостерігається в 35-40%. Затримка розумового розвитку (15%), мікроцефалія (5%), мозкові інфаркти, гідроцефалія, парез м’язів очного яблука, судоми (15%). При комп’ютерній томографії виявляється атрофія головного мозку.

Порожнина рота:

Характерні зміни зубів (90%). Штифтоподібна чи конічна форма коронок, олігодонтія (40%), широкі міжзубні проміжки (діастеми), пізнє прорізування зубів. Уражуються як молочні, так і постійні зуби. Описані розщілини губи/піднебіння.

Інші аномалії:

Гіпоплазія молочних залоз, додаткові соски.
Пухлини різних типів: ретинобластома, пухлина Вільмса, гострий мієлоїдний лейкоз, паратестикулярна рабдоміосаркома. Рецидивуючі інфекційні захворювання, що наводить на думку про наявність імунодефіциту у таких хворих. У деяких пацієнтів було виявлено дефіцит одного та більше імуноглобулінів, порушення хемотаксису нейтрофілів та трансформації лімфоцитів. Іноді виявляється підвищений рівень хромосомних поломок.

Диференційний діагноз:

Шкірні зміни, що виявляються в неонатальному періоді, потрібно диференціювати з вродженим сифілісом, бульозним епідермолізом, бульозним імпетіго, контактним дерматитом, герпетиформним дерматитом та бородавчатим невусом. Нетримання пігменту також потрібно диференціювати з гіпомеланозом Іто та синдромом Негеля, з домінантним типом успадкування.
Гіпомеланоз Іто – це нейрокутанний синдром, характеризується виникненням лінійних ділянок гіпопігментації шкіри протягом першого року життя, паралельно з офтальмологічними, неврологічними та кістково-м’язовими порушеннями. Гіпопігментація не супроводжується бульозними, верукозними чи гіперпігментними ураженнями шкіри. Характерні супутні аномалії зубів не описані. Можливо, гіпомеланоз Іто є результатом соматичного мозаїцизму.
Ураження зубів при НПС схожі на ураження при ектодермальних дисплазіях, таких як, Елліса Ван Кревельда синдром, Witkop зуба-нігтя синдром та гіпогідротичній ектодермальній дисплазії. При вродженому сифілісі молочні зуби рідко уражуються (за виключенням молярів), через неможливість проникнення спірохет через плацентарний бар’єр до вісімнадцятого тижня вагітності. Різці при вродженому сифілісі не мають конічної форми; швидше, ріжучий край є вужчим ніж шийка коронки. При гіпогідротичній ектодермальній дисплазії більше виражена олігодонтія та спостерігається важче ураження зубів.

Лабораторна діагностика:

Характерна еозинофілія при аналізі формули периферичної крові під час “везикулярного періоду”.

Етіологія:

Припускається Х-зчеплений домінантний тип успадкування, з летальністю для плодів чоловічої статі. Деякі дослідження підтверджують зв’язок виникнення синдрому нетримання пігменту з Хq28. Перед тим, як дати медико-генетичне заключення, батьків пробанда, особливо жінку, необхідно ретельно оглянути на предмет залишкових елементів уражень шкіри, зокрема депігментних плям.

Номер з каталогу МІМ:

308300 Incontinentia pigmenti; IP.

Література:

• Gorlin RJ, Cohen MM Jr, Hennekam RCM. Syndromes of the Head and Neck. Fourth Edition. Oxford University Press. 2001:551-554.
• Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th Edition. W.B. Saunders Company. 1997:502-503.
• Warkany J. Congenital Malformations: Notes and Comments. Year Book Medical Publishers, Inc. Part 2. 1991:1171-1173.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 5/09/2003