Туберозний склероз №2

(Tuberous Sclerosis)

Пег Хілліард
Професійна медична сестра кафедри медичної генетики
Університету Південної Алабами, США

Симптоми/ознаки:

Шкіра – гіпомеланотичні плями (87-100%), ангіофіброми обличчя (47-90%), шагреневі плями (20-80%), фіброзні бляшки на обличчі та фіброми нігтів (17-87%); 100% пацієнтів мають шкірні прояви.

Мозок – коркові туберси (70%), субепендимальні гліальні вузли (90%), субепендимальні гігантоклітинні астроцитоми (6-14%), судомні припадки (>80%), розумова відсталість/затримка розвитку (50%); пухлини ЦНС є основною причиною захворюваності та смертності; основною причиною ранньої смерті (32,5%) є ускладнення розумової відсталості, напр. епістатус і бронхопневмонія.

Нирки – ангіоміоліпоми (70%), епітеліальні кісти (20%), онкоцитома (доброякісна аденоматозна гамартома), злоякісна ангіоміоліпома та клітинна карцинома нирки (<1%); 80% дітей мають ідентифіковані ураження нирок в середньому у віці 10,5 років, захворювання нирок – друга основна причина ранньої смерті (27,5%).

Серце – рабдоміоми (47-67%), аритмія; рабдоміоми, як правило, регресують і навіть з часом можуть зникнути.

Легені – лімфангіоміоматоз (1-6%); в першу чергу вражає жінок віком від 20 до 40 років.

Очі – ушкодження сітківки – гамартоми (випуклі ожиноподібні утворення чи плямоподібні утворення) та ахроматичні плями (75%); звичайно безсимптомні.

Поведінкові та психіатричні – значні порушення розвитку, аутизм, гіперактивність або синдром дефіциту уваги та агресія.

Сімейний анамнез:

Зазвичай негативний. Майже у 66% пацієнтів проявляється вперше (нові спорадичні мутації).

Пренатальні прояви:  УЗД може показати утвори у серці чи кісти нирок.

Ранні клінічні прояви:

Звичайно виникають підозри при наявності шкірних проявів, пухлини серця, кіст нирок та інфантильних судом.

Клінічний діагноз:

• Точний – дві основні ознаки чи одна основна плюс дві другорядні ознаки.
• Можливий – одна основна ознака чи дві й більше другорядних ознак.
• Ймовірний – одна основна ознака плюс одна другорядна ознака.

Основні ознаки:

• Ангіофіброми обличчя чи фіброзні бляшки на лобі.
• Нетравматичні нігтьові чи навколонігтьові фіброми.
• Гіпомеланотичні плями (три і більше).
• Шагреневі плями (невуси сполучної тканини).
• Множинні вузлові гамартоми сітківки.
• Коркові туберси.
• Субепедимальні вузли.
• Субепендимальна гігантоклітина астроцитома.
• Рабдоміоми серця, поодинокі чи множинні.
• Лімфангіоміоматоз.
• Ангіоміоліпома нирки.

Другорядні ознаки:

• Множинні хаотичні вкраплення на зубній емалі.
• Гамартоматозні ректальні поліпи.
• Кісти кісток.
• Радіальні міграційні тракти білої речовини головного мозку фіброми ясен.
• Ахроматичні плями сітківки.
• Плями „конфеті” на шкірі.
• Множинні кісти нирок.
• Гамартоми внутрішніх органів.

Відмічається 100% пенетрантність серед тих пацієнтів, які мають виражені прояви мутації генів.

Молекулярна генетика:

60-80% пацієнтів мають ідентифіковану мутацію. Розвиток туберозного склерозу визначається двома генами. На данний час відомо 300 мутацій генів.

Ген TSC1 (хромосома 9q34) – невеликі первинні делеції, інсерції та нонсенс мутації.

TSC2 (хромосома 16р13.3) – багато місенс мутацій, великих делецій та перебудов.

Аналіз ускладнюється великим розміром та великою кількістю мутацій генів TSC1 та TSC2,та високою частотою (10-25%) соматичного мозаїцизму (в той час, коли деякі клітини підлягають TSC1 чи TSC2 мутації, інші можуть залишатися нормальними – ефекти такого мозаїцизму спричиняють підвищену клінічну мінливість (варіабельність) відповідно до пропорцій мутованих клітин і до того, в яких тканинах трапляються мутовані клітини).

Ген TSC2 межує з PKD1 геном (полікістозна хвороба нирок) у випадках, коли делеція змінює TSC2 + PKD1 сегменти, клінічно можуть проявитися ознаки туберозного склерозу + кісти нирок, які можуть призвести до ниркової недостатності. Такі ефекти відносяться до „тривалих генних синдромів”, тобто аномалій, які виникають внаслідок комбінованих ефектів мутацій двох сусідніх генів.

Початкова медична оцінка:

• Історія хвороби.
• Сімейна історія.
• Фізичний огляд за допомогою лампи Вудса (ультрафіолетове світло) в затемненій кімнаті.
• Креніальна комп’ютерна томографія/магнітно-резонансна томографія.
• УЗД нирок.
• Огляд офтальмолога.
• ЕКГ та ехокардіограма, якщо помічені серцеві симптоми.
• ЕЕГ, якщо є судомні припадки.
• Оцінка неврологічного стану та поведінки.
• Комп’ютерна томографія грудної клітки для дорослих жінок.

Стандартний нагляд:

• УЗД нирок кожні 1-3 роки.
• Комп’ютерна томографія/магнітно-резонансна томографія нирок, якщо УЗД виявило великі або численні пухлини нирок.
• Краніальна комп’ютерна томографія/магнітно-резонансна томографія кожні 1-3 роки для дітей та підлітків.
• ЕЕГ для лікування судомних припадків.
• Оцінка неврологічного стану та поведінки перед вступом дітей до школи та відповідно до змін у поведінці.
• Ехокардіограма, якщо виникають серцеві симптоми.
• Комп’ютерна томографія грудної клітки, якщо помічені легеневі симптоми.

Лікування специфічних ускладнень:

Розміри ангіолімфоми є найкращим індикатором для симптоматичних пухлин (болісних та кровоточивих) – за тими, які <3,5-4 см можна спостерігати за допомогою УЗД, які проводяться кожних півроку; а ті які >3,5-4 см, можуть розглядатися на предмет профілактичної артеріальної емболізації або операції на нирках (енуклеація чи часткова нефроктомія).

Раннє виявлення гігантоклітинної астроцитоми дає можливість видалити її до того часу, коли розвинуться симптоми.

Припадки можуть важко піддаватися лікуванню протисудомними засобами; деякі пацієнти виграють від операції з приводу епілепсії.

Ключові слова:

• Туберозний склероз.
• Розумова відсталість.
• ЦНС – центральна нервова система.
• PKD – полікістозна хвороба нирок.
• Комп’ютерна томографія.
• Магнітно-резонансна томографія.
• ЕКГ – електрокардіограма.
• ЕЕГ – електроенцефалограма.

Література:

• Northrup H, Au Kit-Sing. Tuberous Sclerosis Complex (TSC). In: Gene Reviews site.
• Tuberous sclerosis complex: a review of neurological aspects. Eur J Paediatr Neurol. 2002;6(1):15-23.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 09/01/2004

Дивіться також:

• Інша інформація про туберозний склероз