Туберозний склероз №1
(Tuberous Sclerosis)
Наталія Генадіївна Ботаневич
Лікар-невролог
Рівненська дитяча обласна клінічна лікарня
Включення:
Епілойя, хвороба Прінгля-Бурневілля, себорейна аденома.
Визначення:
Туберозний склероз – генетично детерміноване захворювання, яке характеризується ураженнями нервової системи, шкіри, внутрішніх органів, органів зору, кісткової та нейроендокринної систем.
Діагностичні критерії:
Клінічні симптоми туберозного склерозу мають неоднозначну діагностичну значимість. В липні 1998 року в м. Аннаполіс (США) на засіданні Узгоджувальної Комісії з туберозного склерозу були прийняті нові діагностичні критерії захворювання:
Первинні ознаки:
- Ангіофіброми обличчя чи фіброзні бляшки на лобі.
- Нетравматичні навколонігтьові фіброми.
- Гіпопігментні плями (3 і більше).
- Ділянка “шагреневої шкіри”.
- Множинні вузлові гамартоми сітківки.
- Корковий туберс.
- Субепендимальні вузли.
- Субепендимальна гігантоклітинна астроцитома.
- Рабдоміоми серця множинні чи поодинокі.
- Лімфангіоміоматоз легень.
- Множинні ангіоміоліпоми нирок.
Вторинні ознаки:
- Множинні заглиблення в емалі зубів.
- Гамартоматозні ректальні поліпи.
- Кісткові кисти.
- Радіальні міграційні тракти білої речовини головного мозку.
- Фіброми ясен.
- Гамартоми внутрішніх органів.
- Ахроматична ділянка сітківки ока.
- Плями “конфетті” на шкірі.
- Множинні кисти нирок.
Безсумнівний діагноз туберозного склерозу – 2 первинні ознаки або 1 первинна + 2 вторинні ознаки. Можливий діагноз – 1 первинна ознака + 1 вторинна ознака. Припустимий діагноз – або 1 первинна ознака, або 2 чи більше вторинних ознак.
Клінічна характеристика:
Основний симптомокомлекс туберозного склерозу включає зміни шкіри, внутрішніх органів, органів зору, нервової та ендокринної систем.
Шкірні зміни досить різноманітні і зустрічаються у 60-70% хворих. В 30% випадків це ділянки депігментації. Їх кількість може бути різною – від поодиноких до декількох десятків; розміри різноманітні, часом більше 1 см в діаметрі. Плями, як правило, овальні, округлі чи листоподібні, локалізуються найчастіше на тулубі і сідницях, рідше на обличчі. Проявляються з народження.
Пізніше (приблизно з 4-5 років) характерна поява ангіофібром на обличчі – біля носа, на підборідді та щоках, шкірі повік. Зустрічаються в 50-80% випадків. Розміщуються симетрично по типу “крил метелика”. Вони представляють щільні жовтуваті або рожевуваті утвори діаметром 1-10 мм. В них визначається гіперплазія сальних залоз, збільшення незрілих волосяних фолікулів з фіброзом, гіперплазією колагенових волокон, ростом нових капілярів.
Рідше у хворих на другому десятиріччі життя проявляються ділянки “шагреневої шкіри”, переважно в попереково-крижовій ділянці, жовтувато-коричневого чи рожевого кольору.
У 25% хворих зустрічаються фіброзні бляшки, шершаві на дотик, дещо виступаючі над поверхнею шкіри, бежового кольору. Частіше локалізуються на лобі. Зустрічаються пасма сивого волосся.
Навколонігтьові фіброми (пухлини Кохена) – червонуваті папули чи вузли, що ростуть від нігтьового ложа або навколонігтьової пластинки. З’являються протягом другого десятиріччя життя.
На губах, яснах, язику, слизовій оболонці щік інколи бувають множинні фіброматозні утвори. Вони являють собою пухлини у вигляді бородавок або папілом, дрібні, гладкі, щільні. Міжзубні сосочки гіпертрофовані.
У хворих туберозним склерозом часто виявляють гіпоплазію емалі. Вона є цінною клінічною ознакою і може допомогти виявити носіїв патологічного гена.
Ураження органів зору проявляються гамартомами сітківки і зорового нерва (53%), причому в 50% випадків гамартоми є двобічними. На очному дні спостерігають два типи змін. Перший – коли в процес залучений зоровий нерв – характеризується наявністю утворів у вигляді білуватих чи сіруватих ділянок на диску зорового нерва; одночасно можуть бути вторинні дрібні підвищення, і тоді весь вузол нагадує ягоди ожини. Другий тип характеризується наявністю утворів, які нагадують друзи і розкидані по всьому очному дні.
Зміни зі сторони внутрішніх органів включають різноманітні ураження серцево-судинної, травної, сечостатевої та інших систем.
У хворих туберозним склерозом часто виявляють різноманітні пухлини – рабдоміоми серця (47-67%), ангіоміоліпоми, гамартоми і солітарні кисти печінки. Ангіоміоліпоми нирок спостерігаються у 60,5% хворих на туберозний склероз. Їхня особливість – це множинність і двобічна локалізація. Ангіоміоліпоми можуть бути абортивною формою туберозного склерозу. З віком частота ураження нирок зростає.
Зміни в кишечнику проявляються гамартоматозними ректальними поліпами, які зустрічаються в 50-78% випадків.
Ураження нервової системи є домінуючими в клінічній картині туберозного склерозу і виражені двома основними симптомами – судомними приступами і розумовою відсталістю.
Судомні пароксизми у 80-92% хворих є симптомами маніфестації захворювання. Судоми починаються на першому році життя, часто – в перші місяці (частіше на 4-6 місяці життя). Зазвичай вони з’являються раніше, чим наступають шкірні зміни. За характером можливі наступні варіанти судомних пароксизмів: інфантильні судоми, парціальні рухові і тонічно-клонічні. Описані і безсудомні форми хвороби.
Розумова відсталість спостерігається в 50-60% випадків. Ступінь зниження інтелекту – від помірного до глибокого. Порушення інтелекту при туберозному склерозі поєднується з порушенням поведінки у вигляді аутизму, гіперактивності, агресивності.
Вогнищеві симптоми ураження нервової системи у вигляді пірамідних парезів, паралічів, екстрапірамідних порушень та змін м’язового тонусу, ураження окремих черепно-мозкових нервів, розладів мовлення; обмінно- ендокринних порушень при туберозному склерозі залежать від появи особливих мультиформних багатоядерних гангліозних клітин в речовині головного мозку. Туберозно-склеротичні вузли є ділянками гліальних розростань з наявністю специфічних гігантських клітин.
Найчастіше спостерігається ураження кори та стінок шлуночків головного мозку, але можливим є також ураження всіх відділів головного і спинного мозку, периферичних нервів. Досить часто неврологічна симптоматика зумовлена наявністю внутрішньої гідроцефалії.
У хворих на туберозний склероз також спостерігається ураження кісткової системи (45-66%). При цьому рентгенологічно виявляють остеопороз та остеосклероз. Найчастіше спостерігаються випадки ураження кісток черепа, таза, хребта, рідше – довгих трубчастих кісток та ребер. Ділянки деструкції частіше зустрічаються в плоских кістках. В кістках рук та ніг зустрічаються кисти, в кістках плесна – додаткові периостальні кісточки. Зустрічаються прояви гіпотиреозу, аденоми щитовидної залози.
Діагностика:
- Клінічний огляд.
- Краніографія – виявлення інтракраніальних кальцинатів (51%), переважно в базальних гангліях або перивентрикулярних ділянках.
- Пневмоенцефалографія – виявлення деформації шлуночкової системи.
- Найбільш інформативними і значущими методами є комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія, що дозволяють виявляти коркові туберси, субепендимальні вузли й аномалії білої речовини мозку. Комп’ютерну томографію слід періодично проводити у всіх дітей з туберозним склерозом через небезпеку розвитку субепендимальних гігантоклітинних астроцитом.
- ЕЕГ: реєструється виражена епіактивність.
- Ехо-ЕГ – виявляють ознаки лікворної гіпертензії.
- УЗД органів черевної порожнини.
- Ехо-КГ.
Лабораторні дані неінформативні. Дослідження хромосомної нестабільності показує підвищений рівень хромосомних аберацій.
Пренатальна діагностика:
В літературі описані випадки пренатальної діагностики туберозного склерозу. Характерною ультразвуковою ознакою цього захворювання є виявлення ехогенної зони в ділянці серця – рабдоміоми. Крім рабдоміоми, ехографічною ознакою захворювання є виявлення ехогенних утворів (пухлин) внутрішніх органів плода.
Етіологія:
Це генетично детерміноване захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Хвороба відрізняється варіюючою експресивністю і майже 100% пенетрантністю. 85% випадків – результат нових мутацій.
Частота:
1:5800 – 1:10000 новонароджених. У вікових категоріях:
- до 65 років – 1:29000 населення;
- до 30 років – 1:20000 населення;
- до 5 років – 1:15000 населення.
Співвідношення між статтями: Ч1 : Ж1.
Вік маніфестації:
Розгорнута клінічна картина проявляється приблизно у віці 2-5 років. Проте, судомні пароксизми при туберозному склерозі характерні з перших місяців життя.
Історія хвороби:
Пренатальний та неонатальний періоди не мають патогномонічних особливостей.
Фертильність:
Хворі на туберозний склероз здатні до дітонародження.
Гени/хромосоми/носійство:
Розвиток туберозного склерозу визначається двома генами, локалізованими на хромосомі 9 в локусі 9q34 (туберозний склероз І-го типу – TSC1) і на хромосомі 16 в локусі 16р13 (туберозний склероз ІІ-го типу – TSC2).
Ген TSC1 складається з 23 екзонів, 21 з яких містить кодуючу послідовність, має протяжність 50 тисяч пар нуклеотидів і кодує білок гамартин. У гена TSC1 було виявлено 90 мутацій, розсіяних по всіх екзонах, за виключенням 3, 16, 22 і 23. Мутації найчастіші в екзонах 15, 17 і 18. Ген TSC2 включає 42 екзони, 41 з яких містить кодуючу послідовність і кодує білок туберин.
Мозаїцизм при туберозному склерозі зустрічається в тих випадках, коли лише частина клітин організму пацієнта містить мутації в генах TSC1 і TSC2. Пацієнти з мозаїчним генотипом можуть мати повний спектр симптомів туберозного склерозу.
Лікування:
Лікування носить симптоматичний характер. При наявності у дітей судомного синдрому необхідна його корекція антиконвульсантами.
Найскладнішою проблемою є корекція розумової відсталості. Основний акцент робиться на проведення нейропсихологічної реабілітації.
Хірургічна тактика при виявленні пухлини, як правило, вичікувальна. Хірургічне лікування показане лише у випадках швидкого росту пухлини, що викликає порушення функції органа.
Прогноз:
Прогноз несприятливий. Більшість хворих помирає у віці 20-25 років.
Профілактика:
Профілактика полягає в медико-генетичному консультуванні сім’ї.
Номер з каталогу МІМ:
Література:
- Маринчева Г.С., Гаврилов В.И. Умственная отсталость при наследственных болезнях. – М.: Медицина, 1988.- С. 116-120.
- Молодан Л.В., Гречанина Ю.Б, Бусыгина В.Ю. Современная диагностика факоматозов //Актуальні питання діагностики в клінічній генетиці.- Том 1. Ехографія.- Харків, Донецьк, Тернопіль, 1995.- С.129-148.
- Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование /С.И. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова.- М.: Практика, 1996.- С. 270.
- Темин П.А., Казанцева Л.З. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей: Рук-во для врачей. – М.: Медицина, 2001.- С. 288-312.
- Janniger CK, Schwartz RA. Tuberous sclerosis: recent advances for the clinician. Cutis. 1993 Mar;51(3):167-74.
- Janssen LA, Sandkuyl LA, Merkens EC, Maat-Kievit JA, Sampson JR, Fleury P, Hennekam RC, Grosveld GC, Lindhout D, Halley DJ. Genetic heterogeneity in tuberous sclerosis. Genomics. 1990 Oct;8(2):237-42.
- Jones KL. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. W.B.Saunders Company, Philadelphia. 1997:506-507.
- Webb DW, Osborn JP. Non-penetrance in tuberous sclerosis. J Med Genet. 1991;28:417-419.
Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 20/01/2004
Дивіться також:
 Loading ... |
Loading ... |
|
Loading ... |
Loading ... |
