Синдром Клайнфелтера

(Klinefelter Syndrome)

О.О. Михасюк
Інформаційний спеціаліст Рівненського ОМНІ-Центру

В кожній клітині тіла міститься 23 пари хромосом. Кожна з цих пар містить гени, які визначають колір нашої шкіри, риси обличчя, стать тощо. Жінки успадковують дві Х-хромосоми – по одній від кожного з батьків. “Жіноча” формула статі пишеться так: 46, ХХ. Чоловіки успадковують Х-хромосому від матері та Y-хромосому від батька. Отож, “чоловіча” формула статі пишеться так: 46, XY. Проте, деякі чоловіки мають додаткову Х-хромосому. Їхня формула статі записується як 47, ХXY, або просто XХY. Причина такого порушення невідома. Але подібне неправильне розподілення хромосом спостерігається з частотою 1 випадок на 500-1000 живонароджених хлопчиків і є однією з найпоширеніших хромосомних аномалій.

Історія

В 1942 році доктор Гаррі Клайнфелтер та його колеги з Центральної лікарні штату Массачусетс (м. Бостон) оприлюднили звіт про дослідження дев’яти чоловіків, в яких спостерігалось збільшення грудей, знижений ріст волосся на обличчі та по всьому тілу, маленькі яєчка та нездатність до виробництва сперми. Усі ці чоловіки мали високий зріст. Відтоді захворювання в чоловіків, що мало схожі симптоми, отримало назву “синдром Клайнфелтера”. Пізніше, на початку 50-х років дослідники встановили, що описані порушення пов’язані з наявністю в чоловіків додаткової хромосоми – XXY замість нормальної конфігурації XY.

На початку 70-х років вчені по всьому світі намагались відшукати чоловіків з додатковими хромосомами. Для цього було запроваджено програми широкомасштабного хромосомного скринінгу новонароджених. Завдяки цим дослідженням вдалось точно встановити частоту виникнення синдрому Клайнфелтера та детально описати основні симптоми та характерні особливості чоловіків з цим порушенням. Але тут виник парадокс – чим більше пацієнтів досліджували вчені, тим більше вони переконувались в тому, що клінічна картина синдрому Клайнфелтера різниться в кожному конкретному випадку. Так, багато чоловіків можуть вести цілком нормальне повноцінне життя, навіть не здогадуючись про свою “особливість”.

Саме через змазану клінічну картину та прояви термін “синдром Клайнфелтера” фактично не використовується. Замість нього було запропоновано вживати термін “ХXY-чоловік”.

Що таке XXY або синдром Клайнфелтера?

Як вже зазначалось вище, численні дослідження дозволили серед розмаїття форм та проявів синдрому Клайнфелтера виділити найпоширеніші симптоми:

Клінічна картина проявляється лише в пубертатному періоді, коли в хлопчиків виникають ознаки євнухоїдизму та затримка статевого розвитку. Крім того, в хворих спостерігається знижений базальний рівень чоловічих статевих гормонів, а введення гонадотропінів не стимулює їх виробництво. Від рівня ендокринної недостатності яєчок залежить ступінь вираженості вторинних статевих ознак (статеве волосся, будова тіла, тембр голосу), характер та рівень розвитку сексуальності.

Зазвичай, дорослі пацієнти – це високорослі чоловіки з євнухоподібною будовою скелету, слабо вираженими м’язами, майже відсутнім оволосінням обличчя, гінекомастією, пізньою мутацією голосу, маленькими щільними яєчками та нормальним статевим членом. Вони завжди безплідні. Часто страждає і статева функція. З віком в 55% пацієнтів розвивається пролапс мітрального клапану. 20-40% XXY-чоловіків мають варикозне розширення вен. Крім того, загроза виникнення виразок на венах в цих хворих є в 10-20 разів вищою за звичайних людей. Також підвищеною є загроза венозного тромбозу та емболії легень.

Причини

Вважалося, що нерозходження Х-хромосом найчастіше спостерігається в жінок після 35 років та виникає внаслідок впливу радіації. Але це підтвердилось лише в незначній кількості випадків. В більшості випадків встановити причину не є можливим. Більше того, останні дослідження свідчать про те, що в 50% випадків синдрому Клайнфелтера надлишкова Х-хромосома отримується від батька.

В статевих клітинах відбувається процес, що має назву “мейоз”. При цьому кожна клітина, яка містить 46 хромосом, ділиться навпіл, утворюючи дві нових клітини по 23 хромосоми в кожній. До закінчення процесу мейозу кожна хромосома відшуковує собі пару та відбувається обмін генетичним матеріалом. В жінок пару складають дві Х-хромосоми, в чоловіків – X та Y хромосоми.

Проте, в деяких випадках в X або Y хромосомах порушується процес розподілу. Вони не можуть правильно розділитись та обмінятись генетичним матеріалом. В результаті цього до новоутвореної клітки приєднується або яйцеклітина з двома ХХ хромосомами, або нерозділений XY сперматозоїд. Отож, коли такі нерозділені клітки поєднуються в процесі запліднення і виникає аномалія, відома як XXY-чоловік, або синдром Клайнфелтера.

Діагностика

Оскільки досить часто в чоловіків з XXY-хромосомами не виникає жодних ознак порушення, вони можуть і не здогадуватись про наявність в них зайвої хромосоми. Взагалі, через неяскраву клінічну картину, синдром Клайнфелтера зазвичай встановлюється у наступних випадках:

• до чи одразу після народження;
• в ранньому дитинстві;
• в підлітковому віці;
• в дорослому віці – під час дослідження причин безпліддя.

Раніше багато випадків народження XXY-чоловіків діагностувалося ще пренатально шляхом проведення специфічних досліджень, таких, як амніоцентез та біопсія хоріону. При аміноцентезі досліджувалась навколоплідна рідина. Біопсія хоріону – це процедура, схожа на амніоцентез. Але проводиться вона в першому триместрі вагітності. Для цього за допомогою спеціальної голки для дослідження береться незначна частинка плаценти. Жодна з цих процедур не є рутинною – їх проводять лише у випадках, коли або сімейний анамнез, або вік матері вказують на підвищений ризик розвитку генетичних аномалій в плода.

Найчастіше синдром Клайнфелтера діагностується тоді, коли дитина починає ходити в школу. Лікар може запідозрити в хлопчика наявність зайвої хромосоми, якщо дитина відстає у навчанні, мовленні, писані та читанні. XXY-хлопчики часто є вищими за своїх однолітків, але при цьому досить пасивними та сором’язливими.

В підлітковому віці діагностика синдрому зазвичай пов’язана з аномаліями статевого розвитку. В хлопчиків з XXY-хромосомами починають розвиватися груди і це змушує їх шукати медичної допомоги. Проте, на відміну від здорових хлопчиків, у хворих з XXY це збільшення не припиняється і може перетворити груди чоловіка на недорозвинені молочні залози.

В дорослому віці діагностика XXY-чоловіків можлива під час обстеження на предмет виявлення причин безпліддя. В таких випадках лікар може звернути увагу на маленькі розміри яєчок. Додатковий тест на рівень гонадотропінів (їх рівень завжди є підвищеним в XXY-чоловіків) може підтвердити чи спростувати діагноз.

Для підтвердження діагнозу використовується каріотипування. Під час цієї процедури використовується невеличка кількість крові. Білі кров’яні тільця відокремлюються, змішуються з середовищем спеціальної культури, інкубуються та перевіряються на наявність хромосомних аномалій, таких, як додаткова Х-хромосома.

Що сказати родичам, друзям та самим XXY-чоловікам?

Батьки, що очікують на народження дитини з XXY, постають перед нелегким вибором: кому і що варто сказати про зайву хромосому в їх сина. Нижче наведені деякі поради щодо цього.

Синдром Клайнфелтера може стати трагедією для молодої людини, яка в усіх інших відношеннях є практично здоровою. В таких випадках необхідною є консультація психолога: за допомогою психотерапії можна послабити шок та відчай. Якщо хлопчик характеризується надзвичайною пасивністю та спокоєм, перед початком лікування також необхідна консультація психолога. Відомі випадки, коли застосування тестостерону викликало різкі зміни поведінки. В пацієнтів може спостерігатися вербальна агресія, з часом переростаючи в фізичну. Причини подібних реакцій при синдромі Клайнфелтера невідомі. Можливо, при цьому захворюванні не запускається механізм зворотного зв’язку, що контролюється продукцією тестостерону. Також можна припустити реакцію на грубість та знущання однолітків. Поява чоловічих ознак (вирилізація) ліквідує стрес, а прихована реакція на глузування проявляється у формі зовнішньої агресії.

Дитинство

Дослідження багатьох вчених свідчать про те, що в ранньому дитинстві діти з XXY-хромосомами практично не відрізняються від інших дітей. Вони відносяться до тієї категорії дітей, яких батьки називають “добрими” – тихі й спокійні, невимогливі, в чомусь, навіть, пасивні. Але вже з моменту, коли діти починають ходити проявляється їх сором’язливість та скованість. Зазвичай, вони починають ходити дещо пізніше за інших дітей. І надалі таке відставання спостерігатиметься майже в усьому.

В багатьох хлопчиків з XXY-хромосомами спостерігається затримка мовлення. Повністю вимовляти слова вони вчаться до 5-річного віку. Проте інші можуть вчасно навчитися говорити і не мати жодних проявів відставання до шкільного віку. Тут проявляється затримка у навчанні читанню. І лише незначний відсоток хлопчиків проходить ці стадії розвитку без особливих помітних порушень.

Зазвичай в хлопчиків з синдромом Клайнфелтера спостерігаються труднощі з експресивним мовленням – нездатність виразити свої думки, ідеї та почуття словами. При цьому їхня рецептивна функція – сприймання та розуміння мови інших – не порушена.

Саме внаслідок порушення мовлення багато хлопчиків потребують допомоги у соціальній адаптації, оскільки мова є важливим інструментом не лише у навчанні, а й у побудові соціальних стосунків. Отож, з такими дітьми треба весь час розмовляти, вчити їх висловлювати свої думки, привчати до коректної поведінки не лише серед членів своєї родини та друзів, але й в незнайомому оточенні.

Рання діагностика проблем з мовленням

Чим раніше виявляється затримка мовлення в дітей з синдромом Клайнфелтера, тим ефективнішим буде лікування. Проте немає загальної схеми виправлення дефектів мовлення в хлопчиків з XXY-хромосомами. Як і інші люди, пацієнти з синдромом Клайнфелтера є унікальними індивідами зі своїми особливим потребами. Дехто може говорити, проте не вміє читати; інші не можуть висловити своїх думок.

Крім того, батьки мають уважно слідкувати за слухом хлопчиків з XXY-хромосомами, оскільки в ранньому дитинстві вони мають підвищений ризик розвитку вушних інфекцій, які можуть спричинити порушення функцій слуху. В свою чергу, порушення слуху негативно впливатиме на оволодіння мовою.

По досягненні першого року діти вже можуть висловлювати свої прості побажання короткими словами. Наприклад, дитина може сказати слово “молоко” маючи на увазі “хочу ще молока” і т.д. Надалі дитина починає комбінувати фрази з двох-трьох слів. До трьохрічного віку дитина вже може поєднувати 3-5 слів у речення.

Якщо ж хлопчик з XXY-хромосомами не може висловити свої побажання одним словом у віці 18-24 місяців – це є поводом для звертання до лікаря.

Поведінка в класі

За незначним виключенням, усі хлопчики з синдромом Клайнфелтера добре поводяться в класі. Вони є тихими та сором’язливими, завжди намагаються догодити вчителеві. Коли таки діти стикаються з матеріалом, який важко зрозуміти, вони відкидають його та заглиблюються у свої думки. Інколи вчителям важко зрозуміти, що в таких дітей є труднощі з мовленням і вони поводяться з ними як з лінивими та незграбними учнями. Багато дітей поводить себе в класі так тихо, що вчителі навіть не помічають їхньої присутності.

Поради щодо навчання

В багатьох хлопчиків з синдромом Клайнфелтера спостерігається сповільнення слухового сприйняття – їм важко повторити те, що вони щойно почули. Батьки та вчителі можуть допомогти їм в цьому, використовуючи візуальні об’єкти. В цьому можуть допомогти ілюстрації. Також можна використовувати жестикуляцію. Наприклад, слово “так” в значенні погодження можна супроводжувати кивком голови. Так само, “ні” можна супроводжувати горизонтальним хитанням голови.

Крім того, чоловіки з XXY-хромосомами зазвичай мають труднощі з підбиранням відповідного слова для опису об’єкту чи ситуації. Одним зі шляхів уникання цього є вивчення синонімів, якими можна замінити необхідне слово. Іншим шляхом є категоризація об’єктів навколишнього світу у великі класи для того, щоб дитина принаймні могла іншими словами висловити свої думки.

Труднощі з експресивним мовленням поширюються і на самовираження. Тому такі діти погано пишуть твори. Отож для оцінки знань таких дітей краще використовувати тестові завдання. Батьки та вчителі можуть допомогти хворим хлопчикам розвинути їх експресивні можливості шляхом залучення їх до активної участі в діалогах. Таким саме чином можна тренувати їх писати короткі есе та твори. Іншим шляхом розвитку експресивного мовлення є моделювання стандартних ситуацій. Оптимальним варіантом для цього є постійне озвучення своїх дій, навіть рутинних.

Багато дослідників відмічали погану соціальну орієнтацію хлопчиків з синдромом Клайнфелтера у великих групах людей. Такі діти віддають перевагу невеликим постійним групам. В класі їх краще садити на перші парти для того, щоб створити ілюзію малого колективу. Також труднощі виникають у розв’язанні багатоступеневих завдань. Як вже зазначалось вище, діти з XXY-хромосомами мають схильність до відкидання складних завдань. Тому вчителі та батьки мають завжди пам’ятати про це і якомога лагідніше намагатися повернути увагу дитини до виконання поставленого завдання.

Підлітковий вік

Переважна більшість хлопчиків з синдромом Клайнфелтера вчасно входить в останню фазу статевого розвитку. Але дуже швидко вони відстають від інших хлопців. В здорових хлопчиків яєчка поступово збільшуються, їх об’єм зростає від 2 мл до 15 мл. В XXY-хлопчиків об’єм яєчок залишається маленьким (2 мл) при нормальному розмірі статевого члену. Крім того, зменшені яєчка не можуть виробляти необхідної кількості чоловічого гормону тестостерону. В результаті цього, майже усі XXY-хлопчики є вищими за своїх однолітків, але мають менш розвинуту м’язову систему та майже відсутній ріст волосся на обличчі та по всьому тілу.

На момент початку останньої фази статевого розвитку в багатьох хлопчиків відмічається ненормальне збільшення грудей. Проте, в більшості хлопців цей феномен, відомий як гінекомастія, швидко зникає. В третини хлопчиків з синдромом Клайнфелтера в цей період збільшення грудей відбувається активніше та яскравіше, ніж у здорових хлопців. Але навіть серед цієї третини лише 10% потребуватиме хірургічного втручання для видалення надмірно збільшених грудей.

Для переважної більшості XXY-чоловіків достатніми є уколи тестостерону кожні два тижні (курс лікування розпочинається в період статевого дозрівання). Цей гормон сприяє розвитку мускулатури та вторинних чоловічих статевих ознак.

Підлітковий вік є чи не найтяжчим періодом як для XXY-хлопців, так і для членів їх родин. Це особливо пов’язано із школою, де в цей час основна увага приділяється атлетичним видам спорту, а хлопці з синдромом Клайнфелтера завжди відставатимуть в цьому від своїх однолітків.

Усвідомлення хворим хлопчиком таких факторів, як його нездатність до навчання, м’язова слабкість та знижена рухливість можуть негативно вплинути на самооцінку. Проте слід пам’ятати, що з усіх правил існують виключення. Є приклади, коли хлопчики з синдромом Клайнфелтера чудово грали в футбол, теніс та інші рухливі види спорту. Багато в чому це залежить не лише від їх власної фізичної форми, а й від того, скільки уваги приділяють їх розвитку батьки та вчителі. Найважчим шоком для хворого є встановлення діагнозу саме в підлітковому віці. Після розуміння підлітком того, що він невдаха в школі – у навчанні, спорті та у спілкуванні, новини про свою хворобу він може сприйняти як останню краплю. Такі підлітки зазвичай повністю ізолюються від оточуючих, замикаються у собі. Інколи вони можуть шукати вихід в суїцидальних нахилах.

Саме тому підліткам, в яких вперше діагностується синдром Клайнфелтера, потрібна психологічна підтримка та допомога у розумінні своїх вад та того, як з ними жити далі.

Лікування тестостероном

В ідеалі, усім XXY-чоловікам треба розпочинати терапію тестостероном одночасно з початком статевого дозрівання. Це також стосується чоловіків, в яких діагноз був встановлений в підлітковому або більш дорослому віці. Регулярний прийом ін’єкцій тестостерону за чіткою схемою сприятиме росту мускулатури та волосся на обличчі і тілі.

Крім зазначених фізичних змін, ін’єкції тестостерону впливають на зміну поведінки. В хлопчиків з синдромом Клайнфелтера зовнішність набуває більше характерних чоловічих рис, підвищується самооцінка. Багато з них стає більш енергійними, зникають різкі зміни настрою. Досі невідомо, чи усі ці психологічні зміни пов’язані з лікуванням тестостероном, чи просто наступають в результаті позитивного ефекту від цього лікування. Проте, глибокі депресії, притаманні усім XXY-чоловікам і зазвичай пов’язані з їх нездатністю до навчання та усвідомленням своєї чоловічої неповноцінності, не зникають остаточно і є найчастішими причинами змін настрою та агресії.

Іншими позитивними аспектами лікування тестостероном є зниження потреби у сні, здатність до концентрації уваги, покращання стосунків з іншими. Але для того, щоб досягти результату, кожен XXY-чоловік має вирішити для себе, чи він готовий до постійного прийому ін’єкцій тестостерону за графіком, який призначив лікар. Це є важливим кроком, оскільки ін’єкції треба приймати постійно і таким чином хворий прирікає себе на дотримання суворого графіку. Крім того, не менш важливим є той факт, що багато чоловіків бояться голок та уколів. Саме тому лікарі, зазвичай, не призначають обов’язкової гормонотерапії, а намагаються надати якомога більше доступної інформації про її переваги для того, щоб хворий та члени його родини могли самостійно вирішити це. Треба зауважити, що є незначний відсоток XXY-чоловіків, в яких гормонотерапія може виявитись неефективною.

Перед початком гормонотерапії кожен хворий на синдром Клайнфелтера має проконсультуватись у ендокринолога, який має досвід у лікуванні XXY-чоловіків, стосовно графіку та можливого ефекту від ін’єкцій тестостерону.

В гормонотерапії є лише кілька сторонніх ефектів:

Хромосомні варіації

Хоча інколи і виникають різні варіації поєднання XXY – хромосом, зазвичай це є XY/XXY-мозаїцизм. При такому варіанті лише деякі клітини в тілі чоловіка мають додаткову Х-хромосому, а решта має нормальний набір – XY. Відсоток клітин з зайвою хромосомою відрізняється в кожному конкретному випадку. Часом зустрічаються випадки мозаїцизму, при якому достатня кількість клітин має нормальний хромосомний набір і тому такі хворі здатні до запліднення.

В медичній літературі було описано кілька випадків, коли чоловіки з синдромом Клайнфелтера мали дві або навіть три додаткові Х-хромосоми. Ці хворі мали значно важчі прояви синдрому, включаючи низький рівень розумового розвитку або різні ступені розумового відставання.

Найрідшими є випадки, коли в чоловіків зайвими виявлялись не лише Х хромосоми, але й Y. В медичній літературі описані випадки XXYY-чоловіків, які мали незначний або середній ступінь розумової відсталості. Часом вони є агресивними та жорстокими. Будова тіла в таких пацієнтів неправильна і має шароподібну форму, відмічається зниження статевого потягу. Вчені так і не дійшли спільної думки щодо ефективності лікування тестостероном подібних хворих.

Ось найбільш характерні ознаки різних варіацій синдрому Клайнфелтера:

Сексуальність

Батьки багатьох хлопчиків з синдромом Клайнфелтера побоюються, що їх син може вирости гомосексуалістом. Ці побоювання є безпідставними, оскільки немає переконливих доказів того, що XXY-чоловіки мають збільшену схильність до гомосексуалізму, ніж інші, здорові чоловіки.

Зазвичай, XXY-чоловіки мають нормальну потенцію та еякуляцію. Фактично, єдиною відмінністю в сексуальній поведінці XXY-підлітків та їх здорових однолітків є знижена зацікавленість в статевих стосунках. Проте, завдяки регулярним ін’єкціям тестостерону сексуальність XXY-чоловіків зростає до нормального рівня.

Безпліддя

Переважна більшість XXY-чоловіків є безплідними. Їх статеві органи не в змозі виробити достатньо сперми для того, щоб відбулось запліднення. Якщо родина XXY-чоловіка не має дітей, і чоловік і жінка мають звернутися до лікаря за порадою щодо лікування безпліддя або усиновлення дитини. Більше того, сучасні технології лікування безпліддя дають надію усім XXY-чоловікам бути біологічними батьками своїх дітей завдяки штучному заплідненню.

Але жоден чоловік з синдромом Клайнфелтера не може вважатися безплідним, доки цього переконливо не підтвердили результати спеціальних аналізів. Як вже зазначалось, існує незначний відсоток XXY-чоловіків, які не є безплідними.

Крім того, існують чоловіки, яким було встановлено діагноз “синдром Клайнфелтера”, хоча насправді це є XY/XXY-мозаїцизм. В таких хворих наряду з клітинами, що мають зайву хромосому, є й клітини з нормальним хромосомним набором. Тому вони цілком здатні до запліднення і можуть мати дітей.

Каріотипування, яке зазвичай використовується для дослідження хромосом, часом може не дати чіткої відповіді щодо XY/XXY-мозаїцизму. Тому не можна спиратися лише на дані каріотипування під час встановлення діагнозу безпліддя.

Догляд за станом здоров’я

У порівнянні з іншим чоловіками, XXY-чоловіки мають дещо підвищений ризик аутоімунних захворювань. При таких захворюваннях імунна система з невідомих причин атакує органи чи тканини тіла. Найвідомішими захворюваннями такого типу є діабет І типу (інсулінозалежний) та вовчанка. Але майже усі ці хвороби піддаються медикаментозному лікуванню.

XXY-чоловіки зі збільшеними грудьми мають такий самий ризик розвитку раку грудей, як і жінки. Тому дорослі чоловіки з синдромом Клайнфелтера, в яких відмічається ненормальне збільшення грудей, мають регулярно проводити їх обстеження на предмет виявлення новоутворень.

Крім того, чоловіки, яким не проводилася гормонотерапія, з віком мають підвищений ризик розвитку остеопорозу. Цей стан зазвичай вражає жінок після менопаузи. При цьому кістки втрачають кальцій та стають ламкими.

Дорослий вік

На жаль, інформація про стан здоров’я дорослих XXY-чоловіків обмежена. В першу чергу це пояснюється тим, що переважна більшість досліджень зосереджувалась на дітях та підлітках. Лише кілька обстежень тривали достатньо довго, щоб прослідкувати зміни в хлопчиків із синдромом Клайнфелтера від дитинства до підліткового віку. Але на сьогодні вчені не мають інформації про те, які зміни відбуваються з віком в XXY-чоловіків.

Ті дослідження дорослих чоловіків з XXY-хромосомами, які проводились в США, не були рандомізованими. Для участі в них відбирались високі чоловіки, за своїм фенотипом схожі на пацієнтів з синдромом Клайнфелтера. Результати цих досліджень свідчать про те, що в XXY-чоловіків віком від 27 до 37 років частими є рецидиви депресивних станів та інших психологічних порушень, вони малоенергійні та пасивні. Проте переважна більшість подібних негативних факторів зникає по досягненні 40-річного віку. В цей час майже усі XXY-чоловіки відчувають приплив енергії, добиваються значних успіхів на роботі та в стосунках з оточуючими. Фактично, єдиною їх відміною від здорових чоловіків є те, що більшість XXY-чоловіків так ніколи і не одружується.

Варто відмітити, що ті дорослі чоловіки, яким діагноз було встановлено в дитинстві чи у підлітковому віці, та які одразу по встановленні діагнозу отримали відповідну психологічну підтримку, значно легше переносять статеве дозрівання та дорослий вік.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 17/07/2002

Дивіться також:

• Синдром Клайнфельтера: Посібник для XXY-чоловіків та їх родин