Генетичне консультування, реабілітація і запобігання вродженим аномаліям, генетичним порушенням і порушенням розвитку

Гіпертрофічна кардіоміопатія

(Hypertrophic Cardiomyopathy)

О.В. Тростянська
Лікар-генетик
Медико-генетична консультація, м. Ялта

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКП) – первинне захворювання міокарда, що характеризується дифузною або обмеженою гіпертрофією міокарда шлуночка (як правило, лівого) без розширення або з незначним зменшенням його порожнини.

Поширеність:

Частота виявлення гіпертрофічної кардіоміопатії у дорослого населення коливається в широких межах від 0,17% до 0,5-1,1%. У дитячому віці хворі на гіпертрофічну кардіоміопатію складають від 41% до 58% всіх хворих на кардіоміопатію.

Етіологія:

Захворювання генетично детерміноване, передається за аутосомно- домінантним типом успадкування з високою пенетрантністю та різною експресивністю. Серед хворих переважають особи чоловічої статі – до 70%. Відомо понад 50 мутацій у локусах генів, що контролюють структуру й функції скоротливих білків міокарду. Генні мутації зачіпають найчастіше ген β-важких ланцюгів міозину, ген серцевого тропоніну, ген α-тропоміозину та ген білка С, який зв’язує міозин.

Ген β-важких ланцюгів міозину кодує 30% всіх білків серця. Мутації цього гену виявляють у 30-50% сімейних випадків гіпертрофічної кардіоміопатії. Ген локалізований на 14 хромосомі.

Ген серцевого тропоніну–Т – кодує синтез 5% білків міофібрил. Відомо 8 мутацій цього гену, локалізованого на першій хромосомі. Виявляють у 15% сімей з гіпертрофічною кардіоміопатією. Клінічною особливістю цього типу ГКП є помірна гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, але високий ризик раптової смерті.

Ген α-тропоміозину кодує синтез близько 5% білків міофібріл. Ген локалізований на 15 хромосомі. Мутацією цього гена обумовлено 5% випадків сімейної гіпертрофічної кардіоміопатії, яка характеризується частим приєднанням дилатації лівого шлуночка, рефрактерної серцевої недостатності, раптової серцевої смерті.

Ген міозин-зв’язуючого білка С локалізований на 11 хромосомі. Дуже рідко його мутації є причиною гіпертрофічної кардіоміопатії.

Таким чином, гіпертрофічна кардіоміопатія – захворювання генетично гетерогенне. У розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії істотну роль відіграють й інші фактори. Ангіотензин–перетворюючий фермент: монозиготи по мутації цього гену мають високий вміст ангіотензину-2, що стимулює гіпертрофію кардіоміоцитів; надмірний вплив катехоламінів, порушення вивільнення й поглинання кальцію (Са) саркоплазматичним ретікулумом з підвищенням внутріклітинної концентрації Са, – фактори, що сприяють гіпертрофії міокарду.

Класифікація:

Існує декілька класифікацій гіпертрофічної кардіоміопатії. Всі вони групуються на клініко-анатомічному принципі.

Табл. 1. Робоча класифікація за О.А. Мутаф’яном:

1. Спадковість 1. Сімейна форма
2. Спорадична форма
2. Характер і локалізація гіпертрофії 1. Симетрична
2. Асиметрична:

  • субаортальний гіпертрофічний стеноз
  • мезовентрикулярна гіпертрофія
  • верхівочна гіпертрофія
3. Вираженість і характер обструкції 1. Необструктивна
2. Обструктивна:

  • постійна (у спокої)
  • лабільна
  • мезовентрикулярна
4. Стадії хвороби й градієнт тиску 1 стадія – градієнт тиску до 25 мм рт. ст.
2 стадія – градієнт тиску до 35 мм рт. ст.
3 стадія – градієнт тиску до 80 мм рт. ст.
5. Ускладнення 1. Синкопальний синдром
2. Аритмічний синдром
3. Тромбоемболічний синдром
4. Серцева недостатність 1-2-3-4
Патанатомія:

Маса серця збільшена. Виражена гіпертрофія міокарду лівого шлуночку: товщина стінки перевищує 13-15 мм. Гіпертрофія міокарду може бути симетричною й асиметричною. Асиметрична форма зустрічається значно частіше – до 95%. Як правило, виявляється потовщеною верхня частина міжшлуночкової перетинки (60-95%), рідше – верхівка, ще рідше – серединношлуночкова частина. Характерно, що відношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини задньої стінки лівого шлуночку більше 1,3. Кардіоміоцити збільшені, деформовані, хаотично розташовані. Вихровий хід волокон може спостерігатися й при інших захворюваннях серця, але при гіпертрофічній кардіоміопатії вираженість цієї ознаки максимальна. Ядра в кардіоміоцитах збільшені, ексцентрично розташовані, зі світлим “вінцем”. Рясні грубі прожилки сполучної тканини оточують м’язові клітини або їх пучки.

Клініка, діагностика:

Гіпертрофічна кардіоміопатія формується антенатально, але перші ознаки захворювання можуть бути виявлені як у новонародженого, так і в зрілому віці. За даними Оводової Н.Ф. (1984), сімейні форми частіше виявляються до 15 років, а спорадичні – пізніше 25 років.

Багато хворих протягом тривалого часу почувають себе задовільно, ведуть активний спосіб життя, дозволяють собі підвищені фізичні навантаження.

Найбільш характерними для гіпертрофічної кардіоміопатії є скарги на біль в області серця, серцебиття, непритомність, запаморочення, задишку, які виникають після фізичних і психоемоційних навантажень.

Больовий синдром спостерігається у третини хворих, має ниючий, колючий характер у загрудинній ділянці, не зникає від прийому коронаролітиків.

Задишка – одна із ранніх скарг. З’являється спочатку після фізичного навантаження, а потім й у спокої. Синкопальний синдром зустрічається у 10-40% дорослих хворих (Амосова О.Н., 1999), у 26-80% хворих дітей і підлітків (Леонтьєва І.В. 2000). Провокується фізичними й психоемоційними навантаженнями. Частота коливається від поодиноких епізодів протягом життя до щоденних випадків.

Аритмічний синдром спостерігається у 32-45% хворих. Проявляється серцебиттям, відчуттями перебоїв у роботі серця. Частіше виявляють порушення ритму, рідше – провідності. У дітей порушення ритму бувають рідше, ніж у дорослих.

Електрокардіографічні зміни більш ніж у 60% хворих виявляються перш за все ознаками гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, гіпертрофії міжшлуночкової перетинки (30-50%). За наявності мітральної регургітації й перевантаження лівого передсердя часто фіксується Pmitrale. Часто спостерігають шлуночкову екстрасистолію, суправентрикулярну тахікардію. Характерним для гіпертрофічної кардіоміопатії є феномен WPW (Вольфа-Паркінсона-Вайта). Прогностично несприятливим, через можливість раптової смерті, є виявлення подовженого інтервалу QT. Багаторічні катамнестичні спостереження за дітьми з порушенням ритму (G. Muller, 1992) при гіпертрофічній кардіоміопатії показали, що у 50% аритмія асоціюється з раптовою смертю. У 1/3 хворих з необструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії може не бути істотних змін на електрокардіографії.

Систолічний шум може бути виявлений випадково або у зв’язку зі скаргами на біль в серці. Він є раннім симптомом захворювання і, фактично, складається з двох різних шумів: перший на верхівці, тривалий, з проведенням в ліву аксилярну ділянку, другий – мінливого характеру, з відривом від першого тону, краще вислуховується в 3-4 міжребер’ї зліва від грудини. На фонокардіограмі шум систоли має ромбоподібну форму, розташований в першій половині систоли або мезосистоли, не доходить до другого тону.

Одним із важливих діагностичних методів є еходоплерокардіографія. Основні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії при цьому дослідженні:

  • потовщення стінки лівого шлуночка більше 13-15 мм;
  • збільшення співвідношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини задньої стінки лівого шлуночка більше 1,3-1,5;
  • зменшення порожнини лівого шлуночка;
  • мітрально-септальний контакт;
  • раннє або середньосистолічне прикриття стулок аортального клапану;
  • субаортальний градієнт тиску більше 20 мм. рт. ст.
Диференційна діагностика:

Схожість гіпертрофічної кардіоміопатії з рядом вроджених вад серця та інших серцево-судинних захворювань обумовлена загальними клінічними проявами у вигляді больового синдрому, синкопи, систолічним шумом, гіпертрофією лівих відділів серця, порушенням ритму.

  • Стеноз устя аорти, клапанний або субаортальний фіброзний, допомагає виявити еходоплерокардіографія: при стенозі устя аорти спостерігається постстенотичне розширення висхідної аорти, градієнт тиску визначається на рівні аортального клапану. При фіброзному субаортальному стенозі немає гіпертрофії міжшлуночкової перегородки, а обструкція носить фіксований характер.
  • Дефект міжшлуночкової перетинки. При дефекті міжшлуночкової перетинки часто спостерігається тремтіння систоли, шум вислуховується від народження, носить грубий характер, пансистолічний. На ехокардіографії знаходять дефект міжшлуночкової перетинки, дилатації лівого шлуночка.
  • Коарктація аорти – “дорослий тип”. При цій ваді систолічний шум краще вислуховується в міжлопатковій ділянці зліва. Діагностиці допомагає визначення пульсу на руках і ногах: відсутність або різке ослаблення на стегнових артеріях і напружений на радіальній (в області ліктьового згину). На ехокардіографії виявляють обструкцію на рівні перешийка аорти.
  • Недостатність мітрального клапана, частіше пов’язана з ревматизмом. Враховують дані анамнезу, лабораторні дослідження. При ехокардіографії – потовщення й деформація порожнини лівого шлуночку.
  • Серце спортсмена. В діагностиці допомагає характерний сімейний анамнез, а також ознаки, не характерні для серця спортсмена: зменшення порожнини лівого шлуночка, порушення релаксації лівого шлуночку, нерівномірна гіпертрофія міокарда, порушення ритму й провідності.
Перебіг захворювання:

Перебіг може бути безсимптомним (але з характерними змінами на електрокардіографії, ехокардіографії), маніфестним та маломаніфестним, але з фатальним результатом.

Лікування симптоматичне, паліативне хірургічне – корекція асиметричної гіпертрофії й дефектів мітрального клапана.

Номер з каталогу МІМ:
  • 115196  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 3; CMH3
  • 115197  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 4; CMH4
  • 188840  Titin; TTN
  • 191044  Troponin I, Cardiac; TNNI3
  • 608758  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 10; CMH10
  • 608751  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 8; CMH8
  • 192600  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic 1; CMH1
Література:
  • Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Н., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже века //Сердечная недостаточность.- 2000.– Т.1, №1.– С.4-6.
  • Билоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей (руководство для врачей).– Москва, 1987.
  • Кардіологія дитячого віку /Ред. П.С. Мощич, В.М. Сидельников, Д.Ю. Крівченя.- Київ, 1986.
  • Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков.- С.-Петербург, 2003.
  • Шевченко Е.Г., Таболин В.А., Котлукова Н.П. и др. Генетические синдромы у детей с ВПС //Вести аритмологии.- 2000.- №18.– С.102–03.

 

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 23/07/2007
13/04/2019



Будь ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:


Опитування
Хто Ви?
Лікар
Середній медпрацівник
Студент (інтерн)
Пацієнт
Батьки хворого
Зацікавлена особа
Працівник освіти


Подивитись результати

Опитування
Ваша оцінка нашого сайту ІБІС:
Відмінно
Добре
Задовільно
Погано


Подивитись результати

Опитування
Для чого Вам потрібна інформація?
Для роботи
Для навчання
Для догляду за хворим
З цікавості
Інше


Подивитись результати

Опитування
Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?
Повернусь і буду рекомендувати сайт знайомим
Повернусь, бо потрібна інформація
Зайшов на сайт випадково
Не повернусь, бо не цікаво


Подивитись результати



Всього статей

500