Генетичне консультування, реабілітація і запобігання вродженим аномаліям, генетичним порушенням і порушенням розвитку

Гіпертрофічна кардіоміопатія

(Hypertrophic Cardiomyopathy)

О.В. Тростянська
Лікар-генетик
Медико-генетична консультація, м. Ялта

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКП) – первинне захворювання міокарда, що характеризується дифузною або обмеженою гіпертрофією міокарда шлуночка (як правило, лівого) без розширення або з незначним зменшенням його порожнини.

Поширеність:

Частота виявлення гіпертрофічної кардіоміопатії у дорослого населення коливається в широких межах від 0,17% до 0,5-1,1%. У дитячому віці хворі на гіпертрофічну кардіоміопатію складають від 41% до 58% всіх хворих на кардіоміопатію.

Етіологія:

Захворювання генетично детерміноване, передається за аутосомно- домінантним типом успадкування з високою пенетрантністю та різною експресивністю. Серед хворих переважають особи чоловічої статі – до 70%. Відомо понад 50 мутацій у локусах генів, що контролюють структуру й функції скоротливих білків міокарду. Генні мутації зачіпають найчастіше ген β-важких ланцюгів міозину, ген серцевого тропоніну, ген α-тропоміозину та ген білка С, який зв’язує міозин.

Ген β-важких ланцюгів міозину кодує 30% всіх білків серця. Мутації цього гену виявляють у 30-50% сімейних випадків гіпертрофічної кардіоміопатії. Ген локалізований на 14 хромосомі.

Ген серцевого тропоніну–Т – кодує синтез 5% білків міофібрил. Відомо 8 мутацій цього гену, локалізованого на першій хромосомі. Виявляють у 15% сімей з гіпертрофічною кардіоміопатією. Клінічною особливістю цього типу ГКП є помірна гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, але високий ризик раптової смерті.

Ген α-тропоміозину кодує синтез близько 5% білків міофібріл. Ген локалізований на 15 хромосомі. Мутацією цього гена обумовлено 5% випадків сімейної гіпертрофічної кардіоміопатії, яка характеризується частим приєднанням дилатації лівого шлуночка, рефрактерної серцевої недостатності, раптової серцевої смерті.

Ген міозин-зв’язуючого білка С локалізований на 11 хромосомі. Дуже рідко його мутації є причиною гіпертрофічної кардіоміопатії.

Таким чином, гіпертрофічна кардіоміопатія – захворювання генетично гетерогенне. У розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії істотну роль відіграють й інші фактори. Ангіотензин–перетворюючий фермент: монозиготи по мутації цього гену мають високий вміст ангіотензину-2, що стимулює гіпертрофію кардіоміоцитів; надмірний вплив катехоламінів, порушення вивільнення й поглинання кальцію (Са) саркоплазматичним ретікулумом з підвищенням внутріклітинної концентрації Са, – фактори, що сприяють гіпертрофії міокарду.

Класифікація:

Існує декілька класифікацій гіпертрофічної кардіоміопатії. Всі вони групуються на клініко-анатомічному принципі.

Табл. 1. Робоча класифікація за О.А. Мутаф’яном:

1. Спадковість 1. Сімейна форма
2. Спорадична форма
2. Характер і локалізація гіпертрофії 1. Симетрична
2. Асиметрична:

  • субаортальний гіпертрофічний стеноз
  • мезовентрикулярна гіпертрофія
  • верхівочна гіпертрофія
3. Вираженість і характер обструкції 1. Необструктивна
2. Обструктивна:

  • постійна (у спокої)
  • лабільна
  • мезовентрикулярна
4. Стадії хвороби й градієнт тиску 1 стадія – градієнт тиску до 25 мм рт. ст.
2 стадія – градієнт тиску до 35 мм рт. ст.
3 стадія – градієнт тиску до 80 мм рт. ст.
5. Ускладнення 1. Синкопальний синдром
2. Аритмічний синдром
3. Тромбоемболічний синдром
4. Серцева недостатність 1-2-3-4
Патанатомія:

Маса серця збільшена. Виражена гіпертрофія міокарду лівого шлуночку: товщина стінки перевищує 13-15 мм. Гіпертрофія міокарду може бути симетричною й асиметричною. Асиметрична форма зустрічається значно частіше – до 95%. Як правило, виявляється потовщеною верхня частина міжшлуночкової перетинки (60-95%), рідше – верхівка, ще рідше – серединношлуночкова частина. Характерно, що відношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини задньої стінки лівого шлуночку більше 1,3. Кардіоміоцити збільшені, деформовані, хаотично розташовані. Вихровий хід волокон може спостерігатися й при інших захворюваннях серця, але при гіпертрофічній кардіоміопатії вираженість цієї ознаки максимальна. Ядра в кардіоміоцитах збільшені, ексцентрично розташовані, зі світлим “вінцем”. Рясні грубі прожилки сполучної тканини оточують м’язові клітини або їх пучки.

Клініка, діагностика:

Гіпертрофічна кардіоміопатія формується антенатально, але перші ознаки захворювання можуть бути виявлені як у новонародженого, так і в зрілому віці. За даними Оводової Н.Ф. (1984), сімейні форми частіше виявляються до 15 років, а спорадичні – пізніше 25 років.

Багато хворих протягом тривалого часу почувають себе задовільно, ведуть активний спосіб життя, дозволяють собі підвищені фізичні навантаження.

Найбільш характерними для гіпертрофічної кардіоміопатії є скарги на біль в області серця, серцебиття, непритомність, запаморочення, задишку, які виникають після фізичних і психоемоційних навантажень.

Больовий синдром спостерігається у третини хворих, має ниючий, колючий характер у загрудинній ділянці, не зникає від прийому коронаролітиків.

Задишка – одна із ранніх скарг. З’являється спочатку після фізичного навантаження, а потім й у спокої. Синкопальний синдром зустрічається у 10-40% дорослих хворих (Амосова О.Н., 1999), у 26-80% хворих дітей і підлітків (Леонтьєва І.В. 2000). Провокується фізичними й психоемоційними навантаженнями. Частота коливається від поодиноких епізодів протягом життя до щоденних випадків.

Аритмічний синдром спостерігається у 32-45% хворих. Проявляється серцебиттям, відчуттями перебоїв у роботі серця. Частіше виявляють порушення ритму, рідше – провідності. У дітей порушення ритму бувають рідше, ніж у дорослих.

Електрокардіографічні зміни більш ніж у 60% хворих виявляються перш за все ознаками гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, гіпертрофії міжшлуночкової перетинки (30-50%). За наявності мітральної регургітації й перевантаження лівого передсердя часто фіксується Pmitrale. Часто спостерігають шлуночкову екстрасистолію, суправентрикулярну тахікардію. Характерним для гіпертрофічної кардіоміопатії є феномен WPW (Вольфа-Паркінсона-Вайта). Прогностично несприятливим, через можливість раптової смерті, є виявлення подовженого інтервалу QT. Багаторічні катамнестичні спостереження за дітьми з порушенням ритму (G. Muller, 1992) при гіпертрофічній кардіоміопатії показали, що у 50% аритмія асоціюється з раптовою смертю. У 1/3 хворих з необструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії може не бути істотних змін на електрокардіографії.

Систолічний шум може бути виявлений випадково або у зв’язку зі скаргами на біль в серці. Він є раннім симптомом захворювання і, фактично, складається з двох різних шумів: перший на верхівці, тривалий, з проведенням в ліву аксилярну ділянку, другий – мінливого характеру, з відривом від першого тону, краще вислуховується в 3-4 міжребер’ї зліва від грудини. На фонокардіограмі шум систоли має ромбоподібну форму, розташований в першій половині систоли або мезосистоли, не доходить до другого тону.

Одним із важливих діагностичних методів є еходоплерокардіографія. Основні ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії при цьому дослідженні:

  • потовщення стінки лівого шлуночка більше 13-15 мм;
  • збільшення співвідношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини задньої стінки лівого шлуночка більше 1,3-1,5;
  • зменшення порожнини лівого шлуночка;
  • мітрально-септальний контакт;
  • раннє або середньосистолічне прикриття стулок аортального клапану;
  • субаортальний градієнт тиску більше 20 мм. рт. ст.
Диференційна діагностика:

Схожість гіпертрофічної кардіоміопатії з рядом вроджених вад серця та інших серцево-судинних захворювань обумовлена загальними клінічними проявами у вигляді больового синдрому, синкопи, систолічним шумом, гіпертрофією лівих відділів серця, порушенням ритму.

  • Стеноз устя аорти, клапанний або субаортальний фіброзний, допомагає виявити еходоплерокардіографія: при стенозі устя аорти спостерігається постстенотичне розширення висхідної аорти, градієнт тиску визначається на рівні аортального клапану. При фіброзному субаортальному стенозі немає гіпертрофії міжшлуночкової перегородки, а обструкція носить фіксований характер.
  • Дефект міжшлуночкової перетинки. При дефекті міжшлуночкової перетинки часто спостерігається тремтіння систоли, шум вислуховується від народження, носить грубий характер, пансистолічний. На ехокардіографії знаходять дефект міжшлуночкової перетинки, дилатації лівого шлуночка.
  • Коарктація аорти – “дорослий тип”. При цій ваді систолічний шум краще вислуховується в міжлопатковій ділянці зліва. Діагностиці допомагає визначення пульсу на руках і ногах: відсутність або різке ослаблення на стегнових артеріях і напружений на радіальній (в області ліктьового згину). На ехокардіографії виявляють обструкцію на рівні перешийка аорти.
  • Недостатність мітрального клапана, частіше пов’язана з ревматизмом. Враховують дані анамнезу, лабораторні дослідження. При ехокардіографії – потовщення й деформація порожнини лівого шлуночку.
  • Серце спортсмена. В діагностиці допомагає характерний сімейний анамнез, а також ознаки, не характерні для серця спортсмена: зменшення порожнини лівого шлуночка, порушення релаксації лівого шлуночку, нерівномірна гіпертрофія міокарда, порушення ритму й провідності.
Перебіг захворювання:

Перебіг може бути безсимптомним (але з характерними змінами на електрокардіографії, ехокардіографії), маніфестним та маломаніфестним, але з фатальним результатом.

Лікування симптоматичне, паліативне хірургічне – корекція асиметричної гіпертрофії й дефектів мітрального клапана.

Номер з каталогу МІМ:
  • 115196  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 3; CMH3
  • 115197  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 4; CMH4
  • 188840  Titin; TTN
  • 191044  Troponin I, Cardiac; TNNI3
  • 608758  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 10; CMH10
  • 608751  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic, 8; CMH8
  • 192600  Cardiomyopathy, Familial Hypertrophic 1; CMH1
Література:
  • Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Н., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже века //Сердечная недостаточность.- 2000.– Т.1, №1.– С.4-6.
  • Билоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей (руководство для врачей).– Москва, 1987.
  • Кардіологія дитячого віку /Ред. П.С. Мощич, В.М. Сидельников, Д.Ю. Крівченя.- Київ, 1986.
  • Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков.- С.-Петербург, 2003.
  • Шевченко Е.Г., Таболин В.А., Котлукова Н.П. и др. Генетические синдромы у детей с ВПС //Вести аритмологии.- 2000.- №18.– С.102–03.

 

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 23/07/2007



Будь ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:


Хто Ви?

Результати

Loading ... Loading ...

Ваша оцінка нашого сайту ІБІС:

Результати

Loading ... Loading ...

Для чого Вам потрібна інформація?

Результати

Loading ... Loading ...

Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?

Результати

Loading ... Loading ...




Всього статей

500

Представляємо