Затримка росту у дітей

(Growth Retardation in Children)

О.С. Зимак
Доцент кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти
Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова

Ріст людини є інтегральним показником здоров’я, показником гармонійної взаємодії систем організму. А відтак існує багато причин, що можуть, порушивши цю природну гармонію, викликати відхилення у рості дитини.

Низький ріст – це гетерогенний, надто важливий та, часом, надзвичайно складний для діагностики стан, ключовою ознакою якого є значення росту більше ніж на 2 сигмальні відхилення нижче середнього для відповідної статі та раси.

Більшість людей воліли б бути високими, оскільки високий зріст позитивно корелює із соціальним статусом, а також символізує здоров’я, плодовитість, успіх, хороше самопочуття, престиж, красу. Люди низького зросту в суспільстві сприймаються, як менш компетентні, ніж високі, як у дитинстві, так і в дорослому віці. Значна кількість дітей із екстремальними значеннями варіацій росту та фізичного розвитку загалом мають також і ряд психологічних проблем, які переважно і обумовлюють звертання за лікарською допомогою. Більшість низькорослих дітей – це здорові діти, що ростуть із нормальною швидкістю, обумовленою спадковими особливостями, переданими від батьків. Педіатр – найперший з усіх лікарів має спостерігати за ростом дитини та виявляти порушення цього процесу на ранніх стадіях. Уважне ставлення та психологічна підтримка з боку педіатра може зменшити ті психологічні проблеми, з якими, імовірно, можуть стикнутись діти низького росту у періоді пізнього дитинства та в періоді статевого дозрівання – критичному періоді розвитку особистості. До того ж, проблеми затримки росту слід намагатися вирішити до початку періоду статевого дозрівання, оскільки приріст за час цього періоду є сталою величиною, яка додається до зросту, наявного до початку пубертату. Таким чином, усунути дефіцит зросту, що виник у дитинстві, після початку статевого дозрівання уже неможливо.

Згідно міжнародного консенсусу низький ріст класифікується на:

Зрозуміло, що генетичні фактори відіграють принципову роль у різноманітних первинних та вторинних порушеннях росту і, можливо, частково в когорті ідіопатичного низького росту.

Потребують чіткого розмежування поняття затримка росту, низькорослість, нанізм. За визначенням затримка росту, нанізм є патологічними станами, водночас, низькорослість – часто варіант норми.

Характерною рисою сімейної низькорослості (спадкової) є відповідність кісткового віку хронологічному, нормальне статеве дозрівання та очікуваний ріст в межах сімейних величин. Конституційна затримка росту, навпаки, характеризується затримкою темпів окостеніння при нормальному статевому дозріванні та очікуваному рості, характерному для батьків. Такі пацієнти, як правило, мають родичів першого або другого ступеня із конституційною затримкою (вік менархе понад 15 років, досягнення остаточних ростових параметрів у чоловіків у віці понад 18 років).

Регуляція росту:

У дитячому віці на ріст впливає багато чинників. Суттєве значення для майбутнього росту мають загальний стан, розміри та адекватність живлення плода протягом усього періоду внутрішньоутробного розвитку, аж до моменту народження. Генетичні фактори в антенатальному періоді, очевидно, не є суттєвими. Натомість, домінуюче значення мають: здоров’я матері, розміри матки, функція плаценти (плацентарне живлення) та загальний стан плода. На молекулярному рівні критичну роль для росту у внутрішньоутробному періоді, очевидно, мають інсуліноподібні фактори росту 1 і 2 (ІФР-1- замість раніше вживаного терміну соматомедин, ІФР-2) та їх рецептори, тоді як роль гормону росту є незначною.

Гормон росту – пептид величиною 22 кілодальтони, є продуктом соматотропних клітин гіпофізу. Це основний регулятор росту в дитячому віці. Він необхідний, зокрема, для фази швидкого росту в періоді статевого дозрівання. Пульсуюча секреція гормону росту регулюється двома гіпоталамічними пептидами: ГР-рилізинг-гормоном, котрий стимулює, та соматостатином, котрий пригнічує секрецію. Після виділення гормон росту зв’язується з рецепторами гормону росту в печінці та інших органах-мішенях, що підвищує продукцію та вивільнення інсулін-подібних факторів росту. Останні циркулюють в крові в поєднанні з сімейством специфічних зв’язуючих протеїнів (ІФР-ЗП). Практичне клінічне значення має дослідження ІФР-1 та ІФП-ЗП-3. Розрізняють прямий та непрямий вплив гормону росту на ріст кістки. Прямий вплив полягає у стимулюванні диференціації прехондроцитів та місцевій продукції ІФР, які внаслідок своїх мітогенних властивостей стимулюють поділ клітин у ділянці ростової пластинки, що спричинює видовження кістки. Гормон росту має також специфічні метаболічні властивості, які не залежать від ІФР. Це стимуляція ліполізу, транспорту амінокислот у м’язах діафрагми та серця, а також контрінсулярні та азотзберігаючі властивості.

У постнатальному періоді (перші місяці життя) головним стимулятором росту є харчування. Пізніше домінуючий вплив на ріст мають механізми генетичного контролю та продукція гормону росту, за умови, що харчування та продукція тиреоїдних гормонів є адекватними. Генетичні фактори визначають швидкість дозрівання та остаточний зріст у дорослому віці. У періоді статевого дозрівання статеві гормони та гормон росту забезпечують ростовий “стрибок” підліткового віку.

Частота:

У світі найпоширенішою причиною низькорослості, на жаль, залишається порушення харчування. У США 2,5% населення є низькорослими. За даними найбільшого популяційного дослідження росту у дітей (Utah Growth Study, 1994), що охопило 115000 американських дітей, низькорослість було діагностовано у 555 (критерії – ріст менше 3 перцентиля, щорічний приріст менше 5 см). Причому тільки у 5 відсотків із них низький ріст був обумовлений ендокринними захворюваннями. 28% хлопчиків та 24% дівчаток мали конституційну затримку зросту, а у 18% хлопчиків та 16% дівчат сімейна низькорослість поєднувалась із конституційною затримкою.

Етнічні особливості:

Визначають значні коливання показників росту. Так, високий камбоджієць буде низьким відповідно до значень росту норвежця. Проте основні причини низькорослості (такі як недостатнє харчування, хронічні та паразитарні захворювання) не мають етнічної специфіки.

Як оптимально контролювати ріст:

Протягом усього дитячого та підліткового віку необхідно ретельно вимірювати зріст та масу тіла, починаючи із довжини та маси тіла при народженні, акцентуючи увагу на можливій пренатальній затримці росту, а результати відображати на перцентильній діаграмі. Лише в такий спосіб можна виявити відхилення від норми, оскільки порушення темпів росту є раннім та важливим симптомом, що може свідчити про наявність проблем. Вимірювання зросту слід проводити з використанням надійного ростоміра. Пацієнт повинен зняти взуття і гладко зачесати волосся. Для дітей, що не можуть стояти чи повністю випростатись (наприклад із спинно-мозковою килою, із контрактурами суглобів), альтернативним є вимірювання довжини довгих кісток руки на площині, або гнучкою стрічкою по дорзальній поверхні.

Необхідно оцінити ріст обох батьків, найкраще із проведенням відповідних вимірів (при опитуванні чоловіки переважно збільшують свій зріст, а жінки зменшують свою вагу). Слід визначити, чи ріст дитини відповідає її генетичним задаткам, вирахувавши так званий належний кінцевий (середньородинний) зріст, використовуючи наступні формули для підрахунку:

Після цього зріст батька, зріст матері та належний кінцевий зріст дитини відкладають на перцентильній ростовій діаграмі. Більшість здорових дітей матимуть кінцевий зріст у межах ± 5 см або 1-го стандартного відхилення від належного. Якщо дитина постійно росте вздовж перцентильної кривої, що відповідає межам належного зросту, можна запевнити батьків, що все нормально. Визначення темпів росту проводиться шляхом вимірювання зросту кожні 6 місяців життя, а у немовлят вимірювання довжини кожні 3 місяці.

Слід оцінити співвідношення між хронологічним (паспортним) віком, ростовим, ваговим та кістковим віком. Вага є чи не найбільш мінливим показником, оскільки вона залежить від харчування. Тому, якщо з усіх показників найбільш аномальним виглядає саме ваговий вік, ростові проблеми, очевидно, обумовлені харчуванням. Якщо ж найбільше відстає саме ростовий вік, обстеження повинно бути спрямоване на пошук захворювань, що переважно впливають на зріст, а не на вагу (наприклад дефіцит гормону росту або тиреоїдних гормонів чи надмір кортизолу). Кістковий вік дає інформацію про ступінь розвитку скелета і потенціал для подальшого росту. Дівчата в середньому перестають рости після досягнення кісткового віку 14 років, тоді як у хлопців саме на кістковий вік 14 років припадає пік швидкості росту, а припинення росту відбувається після досягнення кісткового віку 16 років.

Ваговий та ростовий вік мають значення лише для оцінки фізичного розвитку дітей та підлітків. Ростовий вік визначають відкладаючи на перцентильній діаграмі фактичний зріст дитини і проводячи горизонтальну лінію до перетину цієї позначки з 50-м перцентилем, встановлюючи таким способом середній вік для певного зросту.

Важливим є також визначення співвідношення довжини верхнього та нижнього сегментів тіла (вимірювання сидячи), особливо у випадках із диспропорційною тілобудовою. В нормі це співвідношення дорівнює одиниці, перевищуючи її у випадку ахондроплазії чи гіпохондроплазії.

Конституційна затримка росту і статевого дозрівання відображає вплив сімейних спадкових факторів. Ці діти ростуть з нормальною швидкістю, паралельно нижній ростовій перцентильній кривій, їх ростовий вік та кістковий вік однаково відстають порівняно з хронологічним віком. Початок статевого дозрівання часто також є запізнілим (хоча й не обов’язково).

Характер росту дітей з конституційною низькорослістю є доволі своєрідним. У перші роки ці діти ростуть повільно. Однак після 3-4-річного віку темпи росту стають нормальними і дитина росте паралельно одній з нижніх ростових перцентильних ліній. Подібний стиль властивий також дітям з генетично обумовленою низькорослістю, з тією відмінністю, що їх кістковий вік відповідає хронологічному вікові. Темпи росту в них також нормальні, ріст відбувається вздовж однієї з нижніх ростових перцентильних ліній, а остаточний зріст відповідає межам середньо-родинного зросту. Якщо дотримуватись наведених вище рекомендацій, діти з первинною низькорослістю (конституційною затримкою росту чи генетично обумовленою низькорослістю) потребуватимуть лише психологічної підтримки. Періодичне визначення кісткового віку в поєднанні з його правильною інтерпретацією є обов’язковим, ефективним і дешевим методом спостереження за низькорослими дітьми протягом усього періоду росту. Наприклад, дитина низького зросту, в якої в сімейному анамнезі є пізній початок статевого дозрівання, не повинна мати кісткового віку, що дорівнює хронологічному (паспортному) вікові або є старшим за її ростовий вік. Так само кістковий вік дитини з генетичною низькорослістю не повинен перевищувати її хронологічного віку.

Лікарів може збити з пантелику ситуація, коли низькорослі діти рано вступають у період статевого дозрівання. У них тоді суттєво зростає швидкість росту, і вони “піднімаються” на ростовій діаграмі, але потім раптово перестають рости і закінчують ріст з показниками, значно меншими від тих, на які можна було б сподіватись. Як правило, це є наслідком надмірно швидкого дозрівання кісток скелета, що скорочує час пубертатного росту. Неподоланий до початку періоду статевого дозрівання ростовий дефіцит призводить до зменшення остаточного зросту, оскільки приріст за час періоду статевого дозрівання додається до зросту на час початку пубертату. Іншими словами, зріст дорослої людини визначається зростом на початок періоду статевого дозрівання, швидкістю та тривалістю росту в пубертатному періоді і ступенем зрілості кісток скелета.

Першою ознакою пубертату в дівчат є збільшення молочних залоз, і період ростового “стрибка” в них відбувається на 2 роки швидше, ніж у хлопців. Пікова швидкість росту в дівчат становить у середньому 8,3 см на рік і припадає на 3 стадію статевого дозрівання за Таннером. Якщо в дівчини в пубертатному періоді швидкість росту є меншою за 6 см/рік, вона потребує термінового обстеження, оскільки її приріст за час пубертатного періоду буде недостатнім, і остаточний ріст може бути нижчим за належний. Багато лікарів мають хибне переконання, що статеве дозрівання у низькорослої дитини може подолати дефіцит росту, що виник у дитячому віці, і забезпечити нормальний остаточний зріст. Насправді це не так. Приріст за час пубертату додається до зросту дитини на момент його початку. Таким чином, чим меншим є зріст на момент початку пубертату, тим нижчою буде людина в дорослому віці. Тому так важливо усунути дефіцит зросту до початку статевого дозрівання і забезпечити оптимальну швидкість росту протягом пубертатного періоду.

У хлопців перші ознаки статевого дозрівання у вигляді збільшення розмірів яєчок з’являються в середньому на 6 місяців пізніше, ніж у дівчат. А ростовий “стрибок” у хлопців починається на 2 роки пізніше, ніж у дівчат. Пікова швидкість росту у хлопців становить у середньому 9,5 см на рік і припадає на кістковий вік 14 років та 4 стадію статевого дозрівання за Таннером. Більш пізній початок пубертатного ростового “стрибка” дає хлопцям додаткові 2 роки препубертатного росту. Відповідно, чоловіки в середньому на 13 см вищі за жінок.

Прогноз стосовно остаточного зросту ґрунтується на зрості дитини та величині кісткового віку в конкретний момент і здійснюється за відповідними таблицями та програмами. Прогноз може бути ненадійним у дітей з патологічним ростом, суттєвим відставанням кісткового віку або при швидкому прогресуванні останнього.

Діагностичні критерії:

Методи діагностики:

Діагностичні обстеження повинні бути індивідуалізованими, залежно від особливостей клінічних проявів у конкретної дитини.

Основні принципи терапії затримки росту у дітей:

Пропорційна низькорослість зі зниженим співвідношенням вага/зріст. Найчастішою загальною причиною є недостатнє харчування. Проблема вирішується збільшенням калоражу і наданням відповідної консультативної допомоги. Залежно від безпосередньої причини лікування може різнитися: елімінаційна дієта при целіакії, протизапальна терапія при синдромі Крона, специфічна терапія при синдромі порушеного кишкового всмоктування або терапія гормоном росту при хронічній нирковій недостатності. Діти, у яких низькорослість обумовлена психосоціапьними причинами, можуть виглядати подібно до дітей з дефіцитом гормону росту. Разом з тим ці діти є худорлявими, сумними, часто — з дефектами поведінки (порушенням сну, енкопрезом, спотвореним апетитом тощо). Єдине, чого потребують такі діти, — це позбавити їх від психотравмуючої ситуації вдома або помістити у прихильніше до них середовище. Лікування інших хронічних захворювань (наприклад муковісцидозу, серцевих захворювань, цирозу печінки чи ВІЛ-інфекції) проводять за індивідуальними програмами.

Непропорційна низькорослість. Є повідомлення про короткочасне пришвидшення росту на тлі терапії гормоном росту в пацієнтів із дисплазією скелета — ахондроплазією чи гіпохондроплазією. Рішення про застосування агресивних операцій, метою яких є видовження кісток нижніх кінцівок, повинен приймати сам пацієнт у підлітковому віці. Такі операції мають виконувати кваліфіковані та досвідчені ортопеди. Запорукою успішного результату, серед іншого, є психологічна підтримка як до операції, так і після її проведення.

Якщо є ознаки рахіту, призначають вітамін Д. При гіпофосфатемічнму рахіті призначають вітамін Д у комбінації з препаратами фосфору. Останнім часом застосовують менші дози фосфору, щоб уникнути розвитку третинного гіперпаратиреозу та нефрокальцинозу.

У деяких дітей з патологією спинного мозку (наприклад, при менінгоцеле, спондилодисплазії або внаслідок радіоактивного опромінення) може розвинутись передчасне статеве дозрівання. У такому разі, щоб зберегти ростовий потенціал, застосовують аналоги гонадотропін-рилізинг-гормонів. При декомпенсованій гідроцефалії (що вимагає проведення шунтування) ризик дефіциту гормону росту зростає. У лікуванні цієї патології можна застосовувати гормон росту.

Дефіцит росту, обумовлений соматотропною недостатністю з 1985 року у всьому світі ефективно лікується при допомозі генно-інженерного гормону росту людини (нордитропін, хуматроп, генотропін, сайзен). У першій рік замісної терапії діти виростають на 10-12 см, дещо знижуючи темпи середньорічного приросту у подальшому (5-6 см щорічно). При тривалому та систематичному лікуванні пацієнти досягають нормальних кінцевих параметрів росту. З урахуванням добового фізіологічного ритму гормон росту вводиться щоденно перед сном (20-22 год.) із розрахунку 0,1 Од/кг маси тіла. Для введення препарату використовуються зручні мультидозні шприц-ручки. При пангіпопітуїтаризмі проводиться комплексна замісна терапія гормоном росту, статевими та тиреоїдними гормонами.

Дефіцит росту, обумовлений специфічними синдромами. При синдромі Тернера застосування гормону росту в дозі 0,375 мг/кг/ тиждень, як правило, приводить до збільшення остаточного зросту в середньому до 152 см. Терапія гормоном росту виявилась успішною для короткочасного пришвидшення росту при внутрішньоутробній затримці розвитку, однак її ефективність щодо поліпшення остаточного зросту все ще невідома. Передчасне статеве дозрівання лікують аналогами гонадотропін-рилізинг-гормонів. Гормон росту нерідко призначають при синдромах Нунан чи Прадера-Віллі. У разі передчасного статевого дозрівання на тлі синдрому Сільвера-Рассела застосовують гормон росту або комбінацію останнього з аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону. При хворобі Дауна, фетальному алкогольному синдромі чи синдромі Корнелії де Ланге специфічної терапії немає.

Навіть без терапії пацієнти з конституційною затримкою росту і статевого дозрівання розвиватимуться нормально і досягнуть нормального росту, що відповідає їхньому генетичному потенціалу.

Нормальні низькорослі діти. Ця група дітей є найбільш неоднорідною; це наслідок того, що іноді важко чітко віддиференціювати частковий дефіцит гормону росту від конституційної затримки росту і розвитку, або генетично обумовленої низькорослості, або гетерозиготної мутації рецепторів гормону росту. Справді, результати дослідження ефективності терапії рГР у нормальних низькорослих дітей виявились неоднозначними, оскільки пацієнти з цих змішаних груп по-різному реагують на терапію.

Раніше вже було доведено, що реакція більшості нормальних дітей (зокрема тих, у кого результати стимуляційних тестів на гормон росту були нормальними) на терапію гормоном росту є дозозалежною, а найбільший приріст відбувається у перші 2 роки терапії.

Однак вплив терапії на остаточний зріст залишається незрозумілим. Проведені дослідження свідчать, що призначення гормону росту дітям, у яких немає дефіциту інсуліноподібного фактору росту (ІФР)-І, суттєво не змінює остаточний зріст, психологічну чи соціальну адаптацію. Проте висловлюються думки, що дітей із особливо низьким зростом та малою швидкістю росту, зниженими рівнями ІФР-1 та ІФР-ЗП-3 та прогностично низьким остаточним зростом не слід позбавляти можливості отримувати терапію рГР лише тому, що результати фармакологічних стимуляційних тестів у них виявились нормальними.

Хірургічне лікування:

Нагляд:

Визначається етіологією затримки росту.

Прогноз:

Мутантні гени скелетних дисплазій з низьким зростом
(за Kant SG, Wit GM, Breuning MH)

*Гени розташовані в алфавітному порядку. Гени групи множинних дизостозів не включені.

Мутантні гени осі гіпоталамус-гіпофіз-гормон росту-інсуліноподібний фактор росту
(за Kant SG, Wit GM, Breuning MH)

*Гени наведені в порядку їх прояву в осі гіпоталамус-гіпофіз-гормон росту. 

Мутантні гени синдромів хромосомних розривів

Література:

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 26/05/2005