Фіброзна дисплазія

(Fibrous Dysplasia)

Т.В. Краснопера
Спеціаліст з інформаційного забезпечення
Українсько-Американської Програми запобігання вродженим вадам розвитку

Що таке фіброзна дисплазія?

Фіброзна дисплазія – це хронічне захворювання скелету, що характеризується поодинокими або множинними вогнищами уражень, у яких нормальна кістка замінюється фіброзною тканиною.

Фіброзна остеодисплазія спричиняє нерівномірний ріст, ламкість та деформацію уражених кісток. Будь-яка кістка може бути охоплена процесом. У деяких пацієнтів хвора лише одна кістка (моноостотична фіброзна дисплазія), тоді як у інших – велика кількість кісток (поліостеотична фіброзна дисплазія). Найчастіше вражаються стегнові, велико-гомілкові, реберні, черепні кістки, кістки обличчя, плечові та тазові кістки, хребці ж, залучаються в процес набагато рідше. Хоча при фіброзній дисплазії патологічним процесом можуть бути охоплені декілька кісток, хвороба не переходить через суглоби з однієї кістки на іншу. Оскільки кістки черепа та тазу не відокремлені суглобами, фіброзна дисплазія може розповсюджуватися по черепу та тазу, так, ніби вони складаються з однієї кістки. Характерна однобічність уражень.

Як часто зустрічається фіброзна дисплазія і хто на неї хворіє?

Фіброзна дисплазія – відносно рідкісне захворювання, точні дані щодо його поширення, на жаль, відсутні. Хвороба розвивається у дитячому та молодому віці, не віддаючи переваги ані статі, ані належності до тієї чи іншої етнічної групи чи раси. Чим швидший її дебют, тим серйозніший прогноз.

Що спричиняє фіброзну дисплазію?

Клітини мають певні “рецептори”, здатні розпізнавати стимулюючі хімічні речовини, які виробляються іншими клітинами. Фіброзна дисплазія викликається аномальним хімічним “рецептором”, який називається Gs–альфа протеїн, в уражених клітинах, внаслідок чого відбувається постійна надлишкова стимуляція. Хімічні відхилення, зумовлені мутаціями гена, що відповідає за вироблення протеїну, виникають після зачаття на ранніх стадіях розвитку, і уражають лише клітини-потомки початково пошкодженої клітини. Таким чином, фіброзна дисплазія – вроджене захворювання, тобто, воно присутнє з народження, хоча проявитися може набагато пізніше.

Чи успадковується фіброзна дисплазія?

Ні. Фіброзна дисплазія не успадковується, і, як правило, не зустрічається у багатьох членів родини.

Які симптоми фіброзної дисплазії?

Найчастіше симптомами хвороби є біль у кістках, деформації та переломи кісток.

Біль у кістках. Біль у кістках виникає внаслідок поширення фіброзної тканини у кістці. Початок болю, особливо різкого та гострого, у кістці, значно ослабленій патологічним процесом, може свідчити про можливі переломи. Часом біль зумовлений тиском хворої кістки на розташований поруч нерв. У пацієнтів з ураженими стегновими чи гомілковими кістками, на які припадає вага тіла, може розвинутись артрит стегна чи коліна.

Деформація кісток. Деформація кісток може виникати у будь-якій ділянці скелету. Особливо помітні деформації на кістках черепа та обличчя. Фіброзна дисплазія черепа може спричинити втрату зору чи слуху.

Переломи. Поширюючись, фіброзна дисплазія захоплює прилеглу нормальну кістку, внаслідок чого та стає тонкою і крихкою, у ній легко трапляються переломи, особливо, це стосується довгих кісткок нижніх кінцівок, що несуть також найбільше статичне навантаження.

Як діагностується фіброзна дисплазія?

Кістки, уражені фіброзною дисплазією, зазвичай, мають характерний вигляд на рентгенівському знімку. Коли існує сумнів у правильності діагнозу, лікар може віддати зразок кістки для аналізу патогістологу. У деяких пацієнтів спостерігається підвищений рівень ферменту лужної фосфатази.

Що таке синдром Мак-К’юна–Олбрайта?

Якщо мутації Gs-альфа протеїну відбуваються на достатньо ранній стадії розвитку, то уражаються не лише кістки, а й інші тканини. Найчастіше це залози, які виробляють гормони (ендокринні) та пігментні клітини шкіри. Лікарі Донован Мак-К’юн та Фулер Олбрайт понад 50 років тому незалежно один від одного опублікували класичний опис синдрому, у якому фіброзна остеодисплазія розглядається разом з пігментними плямами шкіри (“плями кольору кави з молоком”) та гормональними розладами, особливо “передчасним статевим дозріванням”. Також було продемонстровано, що ця сама мутація Gs–альфа протеїну може вплинути на інші органи, включно із серцем. Термін “синдром Мак-К’юна–Олбрайта” використовується для позначення випадку фіброзної дисплазії із однією чи більше перерахованих рис. Між тим, протягом років, які пройшли з часу відкриття синдрому, було вивчено багато пацієнтів і з’ясувалося, що хвороба має досить широкий спектр проявів. Іноді діагноз ставиться в ранньому дитинстві хворим, із очевидними кістковими хворобами і помітно підвищеним рівнем гормонів залоз внутрішньої секреції; частина цих тяжко хворих померли. З іншого боку, багато дітей цілком здорові та мають нормальні перспективи в житті. Прояви кісткових чи ендокринних уражень у них слабкі, або зовсім відсутні, статеве дозрівання наступає близько до норми, а незвичайна пігментація і зовсім відсутня. У зв’язку з відзначеною різницею прояву хвороби у пацієнтів, різні компоненти цього складного синдрому розглядаються окремо у наступних розділах.

Симптоми гормональних розладів

Раннє (передчасне) статеве дозрівання. Якщо ознаки статевого дозрівання (розвиток грудей, яєчок, поява лобкового та під пахвами волосся, запах тіла, менструації та пришвидшений ріст) з’являються у дівчат до 8 років, а у хлопчиків до 9,5 років, то це називається передчасним статевим дозріванням. У найбільш загальній формі при передчасному статевому дозріванні рано активуються відділи мозку, які контролюють дозрівання гонад (яєчників у дівчат та яєчок у хлопчиків). Відділ мозку – гіпоталамус – виділяє речовину під назвою гонадоліберин або GnRH. Це в свою чергу впливає на інший відділ мозку – гіпофіз, що викликає підвищену секрецію гормонів, які називаються гонадотропінами (LH та FSH), які розносяться потоком крові та впливають на яєчники чи яєчки, стимулюючи виділення естрогену та тестостерону. Ендокринологи визначають, чи відбулася у дитини з передчасним статевим дозріванням рання активація гіпоталамуса та гіпофіза (гонадотропін-залежне передчасне дозрівання), шляхом вимірювання рівнів LH та FSH у крові після ін’єкції синтетичного препарату гонадоліберину GnRH.

Після вивчення багатьох дівчаток з синдромом Мак-К’юна–Олбрайта, виявилося, що у більшості рання активація гіпоталамуса та гіпофіза відсутня, тому що рівні LH та FSH у них зазвичай низькі, чи такі як у препубертатних дітей. Передчасне статеве дозрівання у цих дівчаток з синдромом Мак-К’юна–Олбрайта викликане естрогенами, які виділяються в кров кистами яєчників. Кісти можна побачити та виміряти при ультрасонографічному дослідженні. Вони можуть ставати доволі великими, іноді досягаючи розміру 50 кубічних сантиметрів (розмір м’яча для гольфу). Поява менструації та збільшення грудей супроводжуються ростом кист. По-суті, менструації до 2-річного віку були першими симптомами синдрому Мак-К’юна–Олбрайта в 85% випадків. Хоча кисти яєчників та нерегулярні менструації можуть бути наявні протягом підліткового та дорослого віку, багато жінок з синдромом можуть виношувати здорових дітей.

Передчасне статеве дозрівання при синдромі Мак-К’юна–Олбрайта важко лікувати. Після хірургічного видалення кист, або і всього ураженого яєчника, кисти знову з’являлися в іншому яєчнику. Гормональний препарат типу прогестерона Депо-ПРОВЕРА може призначатися для пригнічення місячних, проте він не сповільнює швидкість росту та розвиток кісток, і може мати негативний вплив на виділення адреналіну. Біосинтетичні форми GnRH (Деслорелін, Гістерелін та Люпрон) які пригнічують LH та FSH і використовуються при лікуванні звичайної гонадотропін–залежної форми передчасного статевого дозрівання, неефективні при наявності синдрому Мак-К’юна–Олбрайта. Клінічні випробовування проходить спосіб лікування з застосуванням препаратів, що блокують синтез естрогенів, (тестолактон і фадрозол), і в багатьох випадках підтверджена його ефективність.

Гіпертиреоз. Щитовидна залоза регулює обмін речовин і є важливою для нормального фізичного і розумового розвитку. Коли ця залоза функціонує занадто активно, людина страждає на гіпертиреоз. Ознаками гіпертиреозу є підвищена збудливість, надмірне потіння та втрата ваги. При синдромі Мак-К’юна–Олбрайта проблема спричинена гіперактивними вузлуватими потовщеннями в щитовидній залозі. Близько 50% пацієнтів із синдромом Мак-К’юна–Олбрайта мають порушення щитовидної залози, включно із загальним збільшенням, яке називають зоб, та вузлуваті потовщення і кисти. У деяких пацієнтів ледь помітні структурні зміни виявляються лише ультрасонографічно. Гіпофізарні рівні гонадоліберину у цих пацієнтів низькі, а рівень гормонів щитовидної залози може бути нормальним чи підвищеним. Занадто високий рівень гормонів щитовидної залози потребує застосування препаратів, які блокують виділення цих гормонів.

Підвищена активність надниркових залоз. Надниркові залози – дві ендокринні залози, розташовані якраз над нирками, що допомагають регулювати використання організмом вуглеводів, жирів та білків, а також контролювати реакцію організму на стрес. Ознаками підвищеної активності надниркових залоз є зростання ваги, почервоніння обличчя, м’язова слабкість та високий рівень цукру крові.

Надлишкове виділення гормону гіпофізу. Гіпофіз, розташований в основі черепа під відділом мозку, який називається гіпоталамус, є найважливішою ендокринною залозою в організмі. Він не тільки контролює інші залози внутрішньої секреції, такі як щитовидна і надниркові залози, але також важливий для інших функцій організму. Ознаками надлишкової секреції гормону гіпофізу можуть бути:

У декількох пацієнтів із синдромом Мак-К’юна–Олбрайта спостерігалося надлишкове виділення гіпофізарного гормону росту. Більшості діагноз було встановлено у віці від 18-21 року, коли у них грубшали риси обличчя, збільшувалися розміри кінцівок, з’являвся артрит, характерний для стану під назвою акромегалія. Терапія включала хірургічне видалення тієї частини гіпофізу, яка виділяла цей гормон, і використання нового синтетичного аналога гормону соматостатину, який пригнічує виділення гормону.

Високий рівень кальцію крові (гіперкальціємія) у зв’язку з надмірною активністю паращитовидних залоз. Паращитовидні залози, розташовані біля щитовидної залози, контролюють метаболізм кальцію в організмі. Ознаками високого вмісту кальцію в крові, викликаного надмірною секрецією гормону паращитовидних залоз, можуть бути нудота, блювання, запор та сповільнення розумових функцій.

Рахіт. У цьому стані кістки занадто м’які у зв’язку з нестачею кальцію та фосфатів. М’які кістки згинаються під вагою тіла. У окремих випадках у дітей з фіброзною дисплазією при рахіті спостерігається затримка росту і деформується скелет. Коли так трапляється, це пов’язано з надмірним виділенням фосфатів з сечею. Нестача вітаміну Д також може викликати подібний стан.

Пігментація шкіри. Пацієнти зі синдромом Мак-К’юна–Олбрайта можуть мати одну або декілька уражених ділянок на шкірі, що представлені плямами з нерівними контурами та дещо темнішою пігментацією (“кольору кави з молоком”), ніж шкіра пацієнта. Їх часто називають “родимками”.

Чому у деяких пацієнтів з фіброзною дисплазією розвиваються гормональні проблеми, а у інших – ні?

Вище було продемонстровано, що зміни хімізму Gs-альфа протеїну однотипні в кістках, уражених фіброзною дисплазією, та в ендокринних залозах пацієнтів, що зумовлює надлишкову секрецію гормонів. Наприклад, якщо мутації трапляються у щитовидній залозі, то результатом буде гіпертиреоз.

Які методи лікування фіброзної дисплазії існують?

Хірургічне втручання. Хірургічне втручання рекомендується для полегшення хронічного кісткового болю, покращення рухливості (погіршеної у зв’язку з деформацією скелету), запобігання переломів, зменшення тиску на спинний мозок, спинномозкові нерви чи мозок, а також для лікування ускладнення – саркоми кістки. Хірургічні процедури, які використовуються, це:

Медикаментозне лікування. Памідронат (Аредія®) – це препарат, який контролює процес руйнування кістки спеціальними клітинами – остеокластами. Він затверджений Управлінням по контролю за продуктами та ліками США для застосування у пацієнтів, що страждають від певних пухлин з ураженням кісток (рак грудей, мієлома), для лікування високого рівню кальцію крові, пов’язаного з раком, і для пацієнтів із хворобою Педжета. У цьому відношенні фіброзна дисплазія поводиться, як пухлина. При всіх цих хворобах, включно із фіброзною дисплазією, остеокласти руйнують нормальну кістку. Памідронат (Аредія®) “вимикає” остеокласти, блокуючи захоплення неураженої кістки. Результати, отримані з декількох медичних центрів, свідчать, що регулярний прийом памідронату (Аредія®) може запобігти або відчутно сповільнити захоплення прилеглої неураженої кістки фіброзною дисплазією зі значним полегшенням болю у багатьох пацієнтів. Покращення, помітні на рентгенівському знімку у кількох випадках, свідчать, що при лікуванні памідронатом (Аредія®) можливе певне відновлення кістки.

Які лікарі спеціалізуються на діагностиці та лікуванні фіброзної дисплазії?

Зазвичай пацієнтів з фіброзною дисплазією оглядають і лікують хірурги–ортопеди, оскільки більшість симптоматичних хворих страждають від болей та деформації скелету. Допомога пластичних хірургів необхідна для виправлення деформацій обличчя, нейрохірургів – для лікування мозкових чи спинномозкових ускладнень. Кісткові пухлини лікують хірурги–ортопеди, яких спеціально навчали для оперативного лікування пухлин кістки. Пацієнтів з гормональними проблемами найкраще лікують ендокринологи. Лікарі, які спеціалізуються на лікуванні кісткових та мінеральних розладів, будуть найбільш досвідченими у медикаментозних аспектах лікування фіброзної дисплазії, таких як використання памідронату.

Які прогнози для хворих на фіброзну дисплазію?

Прогноз для хворих на фіброзну дисплазію залежить від важкості захворювання. У молодих пацієнтів з великою кількістю уражених кісток ускладнень може виникнути більше, ніж у інших пацієнтів. У пацієнтів з одним-двома ураженими ділянками шкіри симптоми можуть бути помірними, або й зовсім відсутніми. Гормональні розлади, зазвичай, успішно лікуються, як тільки встановлено діагноз. Фіброзна дисплазія рідко призводить до смерті пацієнта. Злоякісні пухлини розвиваються рідко.

Наразі встановити діагноз до народження дитини неможливо, як і передбачити точно, наскільки важка форма захворювання буде в ураженої дитини. Немає описаних випадків синдрому в батьків хворих дітей, так само, як діти жінок зі синдромом Мак-К’юна–Олбрайта – здорові. Частота захворювання у представників різних рас не відрізняється.

Чи рекомендовані фізичні вправи хворим на фіброзну дисплазію?

Фізичні вправи є дуже важливими для підтримки здоров’я скелету; вони допомагають запобігти зростанню ваги та зберегти рухливість суглобів. Хоча фізичні вправи і рекомендовані пацієнтам з фіброзною дисплазією, програма занять повинна бути ретельно розроблена під наглядом лікаря, щоб звести до мінімуму ризик переломів.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 26/03/2003