Фетальний цитомегаловірусний синдром (ЦМВ)

(Congenital Cytomegalovirus Syndrome)

О. Тарасюк
Лікар акушер–гінеколог
Березнівської центральної районної лікарні Рівненської області

Основні діагностичні критерії:

• Гепатомегалія;
• Спленомегалія;
• Петехії;
• Тромбоцитопенія;
• Довготривала жовтяниця новонароджених;
• Пневмонія;
• Затримка росту;
• Мікроцефалія;
• Кальцифікація головного мозку.

Дані обстежень:

• Пренатальна УЗД:
  • Синдром затримки розвитку плода;
  • Аномальна кількість навколоплідних вод;
  • Порушення структури плаценти (варикозне розширення її судин, наявність гіперехогенних включень, набряк плаценти, контрастування базальної пластини);
  • Ознаки передчасного чи запізніле дозрівання плаценти;
  • Неправильної форми розширення міжворсинчастого простору, що не відповідають центрам котилідонів;
  • Рання поява дольчастості плаценти;
  • Збільшення розмірів живота і розширення чашечко–мискової системи нирок плода.
• Кардіотокограма: при внутрішньоутробній пневмонії перед пологами реєструється “ніякий” тип кардіотокограми, що свідчить про внутрішньоутробну гіпоксію та низькі компенсаторні можливості плода.
• Біофізичний профіль плода:
  • Зниження тонусу плода;
  • Ареактивний нестресовий тест.
• Лабораторні дані:
  • Виділення вірусу. Вірус може бути виділеним з амніотичної рідини, глоткового мазка чи проби сечі інфікованого малюка.
  • Серологія. Виявлення ЦМВ – специфічних IgM антитіл в одиничній пробі крові вказує на недавно перенесену або наявну інфекцію. Сероконверсія в період між двома пробами крові також свідчить про наявну інфекцію.
  • Проби. Антенатальні обстеження. При відсутності симптомів інфекцію у матері в період вагітності виявити практично неможливо. Виявлення первинної інфекції при вагітності можливе за допомогою лабораторного аналізу проб крові, отриманих в антенатальний період. Після первинної інфекції IgM–антитіла персистують до 16 тижнів, але цей термін може варіювати у різних людей, а також в залежності від виду лабораторного тесту. В зв’язку з цим виявлені IgM–антитіла можуть бути пов’язані з інфікуванням, яке відбувалось ще до початку вагітності. В даний час відсутній метод виявлення вагітних жінок з рецидивуючою інфекцією, котра може призводити також до внутрішньоматкової передачі інфекції.
• Обстеження плода. На даний час не існує надійної процедури для діагностики інфекції плода після того, як діагностована первинна інфекція у матері в період вагітності. Вірус може бути виділений з амніотичної рідини, а ЦМВ–специфічні IgM–антитіла можуть бути виявлені в крові плода, отриманої шляхом фетоскопії, кордоцентезу. Однак подібні процедури інвазивні, їх неможливо провести в ранньому терміні вагітності і вони пов’язані з підвищеним ризиком самовільного аборту.
• Неонатальні і постнатальні обстеження. Вроджена інфекція може бути підтверджена або шляхом виділення вірусу з глоткового мазка чи проби сечі, взятих протягом перших 3-х тижнів життя новонародженого, або шляхом виявлення ЦМВ–специфічних IgM–антитіл в крові малюка чи в крові пуповини. Зараження звичайно відбувається при народженні чи в ранньому малюковому віці. Через це неможливо поставити точний діагноз вродженої ЦМВ–інфекції ні у малюка на більш пізньому етапі, ні в дитини, навіть якщо наявні у них симптоми дозволяють запідозрити вроджену ЦМВ–інфекцію. IgM–антитіла можуть вказувати на недавно розвинуту неонатальну чи постнатальну інфекцію. Виділення вірусу в навколишнє середовище постійно відбувається у дітей як з набутою, так і з вродженою інфекцією. Однак, якщо збереглись антенатальні проби крові матері, а у малюка страшого 3-х тижнів підозрюється вроджена ЦМВ–інфекція, тоді можливо обстежувати проби материнської крові на сероконверсію чи підтвердити наявність ЦМВ–специфічних IgM–антитіл в період вагітності.
• Біологічне обстеження посліду:
  • Вогнищева затримка дозрівання ворсин;
  • Редукція судинного русла;
  • Щільність міжворсинчастих проміжків;
  • Поліморфно–ядерна інфільтрація оболонок;
  • Ворсинки з витонченим хоріальним епітелієм;
  • Склад форменних елементів крові в судинах плаценти;
  • Склерозовані, “замуровані” у фібриноїд ворсинки.
  • Проводиться також визначення геному збудника в гістологічних зрізах плаценти методами полімеразної ланцюгової реакції і ДНК–гібридизації.

Етіологія:  інфекційна.

Диференційний діагноз:

Фетальний ЦМВ–синдром викликається цитомегаловірусом (ЦМВ), ДНК–вмісним, найбільшим з сімейства герпес-вірусів, в яке входить також вірус простого герпесу, вірус Епштейна–Барр, вірус вітряної віспи – оперізуючого лишая. Людський ЦМВ специфічний для людей і поширений в усьому світі. Більшість випадків інфекції перебігає в субклінічній формі, але якщо у вагітної жінки розвивається первинна інфекція або відбувається реактивізація попередньої інфекції, то вона може передати вірус своєму плоду.

Важливою властивістю всякого герпес-вірусу є те, що, потрапивши в організм, він може реактивовуватись, періодично виділяючись впродовж всього життя господаря. Як первинна, так і рецидивуюча ЦМВ–інфекція можуть супроводжуватись виділенням вірусу, що знаходиться в таких рідинах організму, як слина, сеча, фекалії, кров, сім’яна рідина, цервікальні виділення, грудне молоко. Після первинної ЦМВ–інфекції вірус може виділятись впродовж тривалого часу, і у випадках вродженої, перинатальної чи ранньої постнатальної інфекції він може персистувати впродовж місяців і років. Всі відомі в теперішній час штами ЦМВ – генетично гомологічні, але тільки ті з них, котрі були виділені від хворих, епідеміологічно пов’язаних між собою, характеризуються генетичною ідентичністю.

Передача інфекції:

Хоча ЦМВ – широко розповсюджений збудник і більшість людей заражаються ним на будь-якому етапі свого життя, даний вірус не відрізняється високою контагіозністю. Для його передачі необхідний близький чи інтимний контакт між людьми з інфікованими секретами. Випадковий контакт, вірогідно, не пов’язаний з ризиком зараження. Догляд і звичайні сімейні контакти, котрі можуть супроводжуватись переносом слини чи інших біологічних рідин від людини до людини (як це буває, наприклад, при догляді за маленькою дитиною) також можуть призводити до передачі інфекції. Достовірно встановлена можливість передачі інфекції статевим шляхом. Крім того зараження може відбуватись при переливанні серопозитивної крові чи при трансплантації органів від серопозитивного донора.

ЦМВ–інфекція – найбільш розповсюджена серед виявлених на даний час вроджених інфекцій і добре відома як причина вроджених дефектів. Часто спостерігається також перинатальне інфікування, яке може відбуватись під час пологів, при контакті з кров’ю чи цервікальними виділеннями матері, які містять вірус, або в перші місяці після пологів, якщо серопозитивна мати годує грудьми свою дитину.

Частота:

Повікова частота розвитку ЦМВ–інфекції варіює в різних популяціях в залежності від географічних, етнічних і соціально–економічних факторів.

В країнах, що розвиваються, зараження ЦМВ–інфекцією відбувається в ранньому дитячому віці і більшість молодих дорослих людей серопозитивні. В розвинутих країнах світу, незважаючи на те, що інфекція в дитячому віці зустрічається досить часто, багатьом людям вдається запобігти їй до цілком дорослого віку, і більш важливу роль відіграє передача статевим шляхом. В індивідів з імуносупресією (хворих на СНІД, тих, що проходять курс протиракової терапії, з пересадженим кістковим мозком, трансплантованими органами і т.д.), у малюків раннього віку, чия імунна система недорозвинута, не тільки первинна інфекція, а й реактивація латентної інфекції чи реінфекція новим штамом ЦМВ можуть призводити до найтяжчих форм перебігу. Середній показник на 1000 новонароджених складає близько 3 (від 0,3 до 3% від загальної кількості живонароджених).

Патогенез:

Існує 5 основних шляхів проникнення інфекції в організм вагітної: висхідний, низхідний, гематогенний, трансдецидуальний і змішаний. Після потрапляння вірусу в організм плода формується відповідна імунна відповідь з утворенням антитіл. Подальший прояв інфекції у плода залежить від терміну гестації: генералізована відповідь в ранні терміни, більш локалізована – в більш пізні терміни вагітності. Вірусна ж ДНК знаходиться внутрішньоядерно і при сприятливих умовах (імунодепресивні стани і ін.) відбувається активація інфекції.

Вік прояву:

Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій залежать від наступних факторів: виду і вірулентності збудника, шляхів проникнення інфекції в організм вагітної, імунологічної реактивності жінки та терміну гестації при інфікуванні.

При внутрішньоутробному інфікуванні на ранніх термінах вагітності формуються інфекційні ембріопатії, котрі проявляються вродженими вадами розвитку, первинною плацентарною недостатністю, що нерідко закінчується самовільним викиднем, завмерлою вагітністю.

Інфікування в більш пізні терміни супроводжується затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, формуванням вторинної плацентарної недостатності (часто на фоні плацентиту), локальними і генералізованими ураженнями плода.

Генералізовані форми внутрішньоутробної інфекції частіше розвиваються в ранньому фетальному періоді (І триместр вагітності), так як плід ще не здатний локалізувати запальний процес. В пізній фетальний період (ІІІ триместр) запальні зміни проліферативного характеру викликають звуження чи обтурацію каналів і отворів, що призводить до аномального розвитку вже сформованого органа (гідроцефалія, гідронефроз).

При інфікуванні плода незадовго до народження прояв внутрішньоутробної інфекції залежить від стадії хвороби. Якщо на час пологів захворювання знаходиться в початковій фазі, то інфекція маніфестує в перші три доби раннього неонатального періоду. Якщо пологи припадають на кінцеву стадію хвороби, частіше спостерігається синдром дезадаптації в ранньому неонатальному періоді, в подальшому можлива хронізація процесу, персистуюча латентна інфекція.

Показано, що менше 10% малюків з вродженою інфекцією мають симптоми в неонатальному періоді, але цілком вірогідно, що в подальшому у них виникнуть серйозні ускладнення, до яких відносяться:

• Нейросенсорна глухота;
• Церебральний параліч;
• Епілепсія;
• Затримка психічного розвитку;
• Хоріоретиніт;
• Атрофія зорового нерва;
• Затримка психомоторного розвитку;
• Затримка в розвитку мовлення;
• Нездатність до навчання.

Історія хвороби. Прогноз:

Серед захворювань вагітної, які призводять до інфікування плода і новонародженого, найбільшої уваги заслуговують урогенітальні інфекції (кольпіт, цервіцит, цистіт, безсимптомна бактеріурія, хронічний і гестаційний пієлонефрит), а також хронічні неспецифічні захворювання легень (хронічний бронхіт, бронхіальна астма). До факторів ризику можуть бути віднесені наявність джерел хронічної інфекції в організмі жінки і їх загострення під час вагітності, ускладнений акушерсько–гінекологічний анамнез (хронічний ендометрит, сальпінгоофорит, ерозія шийки матки).

Зважаючи на те, що існує 5 основних шляхів проникнення інфекції в організм вагітної: висхідний, низхідний, гематогенний, трансдецидуальний, змішаний, слід відзначити, що найбільший ризик має висхідний шлях інфікування.

При веденні вагітної звертає на себе увагу низка клінічних ознак: загроза переривання вагітності, затримка розвитку плода, багатовіддя, кольпіт. При інфікуванні в ранньому терміні вагітності можливі ембріопатії, які проявляються вродженими вадами розвитку. Пренатальний діагноз можна встановити, врахувавши клінічні дані пренатальної УЗ–діагностики в поєднанні з лабораторними даними. Пологи проходять per vias naturalis, частіше – передчасні. Кесарів розтин проводити в інтересах плода рекомендують, зваживши позитивні та негативні наслідки, супутню патологію родільні і плода.

При народженні звертає на себе увагу затримка фізичного розвитку, інколи вади (гідро-, мікроцефалія, гідронефроз), гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, петехії, пневмоніт, тривала жовтяниця новонароджених.

У подальшому захворювання може проявитись затримкою психічного розвитку, нервовими порушеннями (церебральний параліч, нейросенсорна глухота, атрофія зорового нерва і т.д.). Не виключається можливість більшої кількості онкохворих з латентною ЦМВ–інфекцією, порівняно з неінфікованими членами популяції. Як правило, фертильність не порушена, хоча частіше може бути невиношування вагітностей.

Лікування:

В даний час не існує рекомендованих методів лікування жінок з діагностованою первинною ЦМВ–інфекцією чи рецидивуючою інфекцією в період вагітності.

Якщо впродовж перших двох триместрів вагітності виявлена первинна інфекція, може виникнути питання про переривання вагітності. ЦМВ–інфекція відрізняється від краснухи тим, що не має жодної стадії вагітності, поза якою ЦМВ не несе особливого ризику; пошкодження, викликані інфекцією, можуть виникнути протягом всіх трьох триместрів. Вірогідність народження малюка з ураженнями, викликаними ЦМВ, у жінок з первинною інфекцією при вагітності складає приблизно 1:25, ще приблизно в половині таких випадків ці ураження швидше за все обмежуються одно– чи двобічним зниження слуху. Якщо інфекція підтверджена при обстежені проби плода, отриманої при амніоцентезі, вірогідність уражень збільшується до приблизно 1:10. Однак, якщо вірус не виділений з амніотичної рідини чи якщо IgM–антитіла не виявлені в пробах крові плода, то це не обов’язково означає, що плід не інфікований.

Поки що не існує безпечного і ефективного методу лікування вродженої чи перинатальної ЦМВ–інфекції з симптомами уражень. Показано, що ацикловір та ганцикловір має первинний ефект при лікуванні ретинохоріоїдиту у хворих з імунодепресією, але ганцикловір високотоксичний. Пропонується фоскарнет, який є інгібітором полімеру ЦМВ та інших герпес-вірусів, нефротоксичний. Рекомендується також загальнозміцнююча терапія та нетрадиційні методи лікування. Проводиться робота по створенню ефективної вакцини.

Профілактика:

Малюки з вродженою чи постнатальною інфекцією можуть виділяти вірус в середовище з сечею, слиною та іншими рідинами організму. Випадкові контакти, найвірогідніше, не призводять до передачі інфекції, через це ізоляція таких малюків недоцільна.

До основних засобів профілактики слід віднести особисту гігієну обслуговуючого персоналу, запобігання гемотрансфузій серопозитивної крові в палатах інтенсивної терапії, з обережністю використовувати донорське молоко. Антенатальний скрінінг на ЦМВ–інфекцію недоцільний, що пов’язано з відсутністю вакцин для серопозитивних жінок. Рекомендацій щодо терміну зачаття після перенесеної первинної ЦМВ–інфекції на даний час не існує. Користування презервативом не гарантує захисту від ЦМВ–інфекції, так як вона може передаватись через слину та інші рідини організму.

Санітарна освіта:

Цю роботу слід зосередити на роз’ясненні механізмів передачі ЦМВ–інфекції і ризиків, пов’язаних з нею, при вагітності.

В стаціонарах необхідно дотримуватись суворого гігієнічного режиму, який включатиме обов’язкове миття рук співробітниками після кожної зміни пелюшок і створення для цього необхідних умов.

Слід регулярно очищувати поверхні та іграшки, які можуть бути контаміновані слиною і сечею.

Література:

• Вродженные, перинатальные и неонатальные инфекции /Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерледн.- Пер. с англ.- М.: Медицина, 2000.- . 59-74.
• Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико–генетическое консультирование.- М.: Практика, 1996.- C. 275.
• Сидорова И.С., Черненко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия //ПАГ.- 1999.- № 2.- C. 135-139.
• Сидорова И.С., Черненко И.Н., Сидоров А.А. Особенности лечения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода //ПАГ.- 2001.- № 1.- C. 27-32.

Переглянуто редакційною колегією I.B.I.S.: 11/11/2002

Дивіться також:

• Цитомегаловірусна інфекція (інформація для батьків)